POMR (Problem Oriented Medical Record) SMF THT-KL RSU Haji Surabaya, FK UMM Izacha Hatma Panganugraha (201510401011016)

CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Identitas: Laki-laki 29 th 1. Otitis 1.1. OMSK  Foto Schuller Medikamentosa: Keluhan Pasien:  Menjelaskan kpd
Nama: Tn. S, 29 th  Otore Media Tipe Benigna  CT Scan Otore berkurang, pasien & keluarga
Alamat: Manukan Lor, Sby mukopurulen Supuratif  Audiogram Larutan Perhidrol 3%, otalgia mereda, pasien tentang
Pekerjaan: Wiraswasta auric. Kronik 1.2. OMSK  Kultur & Uji cuci telinga kiri, setiap tinitus mereda, penyakit OMSK yg
Pend. terakhir:SMK Sinistra sjk 3 (OMSK) Tipe Maligna Resistensi pagi dan sore, selama 3-5 pendengaran diderita pasien
Status Perkawinan: Kawin bln yll kuman dari hari membaik, rinore  Menjelaskan ttg
 Otalgia sekret berkurang, etiologi & faktor
Anamnesis: auric. Tetes Telinga Ofloxacin hidung longgar resiko penyakit
KU: Telinga kiri keluar Sinistra (+) 3mg/mL pasien
cairan  Tinitus auric. 2 x sehari, 6 tetes setiap  Menjelaskan pemx.
RPS: Telinga kiri keluar Sinistra (+) kali pemberian pd telinga Fisik & pemx.
cairan sejak 3 bulan yg  Hearing Loss kiri Penunjang yg akan
lalu, cairan kental auric. S (+) dilakukan
berwarna kekuningan dan  Perforasi Antibiotik Oral  Menjelaskan tentang
berbau busuk. Cairan membran Clindamycin 3 x 300 mg terapi yang akan
keluar hilang-timbul, timpani tipe Selama 5-7 hari diberikan
terutama saat tidur miring sentral auric.  Menganjurkan untuk
ke kiri. Nyeri telinga kiri Sinistra Analgetik: minum obat teratur
sejak 3 bulan yll. Telinga  Obstruksi Parasetamol 3 x 500 mg
kiri berdenging & grebek2 nasal Dextra- (prn)
sjk 3 bln yll. Pasien jg Sinistra (+)
mengeluh pendengaran  Rhinore Dekongestan Oral:
telinga kiri menurun sejak mukopurulen Pseudoephedrin 2 x 60 mg
3 bln yll. Pusing (-). (+) nasal
Hidung buntu kanan-kiri, sinistra Dekongestan Topikal:
kiri lebih berat sjk 3 bln yll  Hiperemia & Oxymethazoline 0,05 %
& memberat sjk 2 hari ini. Edem konka 2 x sehari, 2-3 tetes setiap
Keluar ingus hidung kiri media Dex- kali pemberian pd teinga
kental warna kekuningan, Sin kiri
darah (-), mimisan (-),  Hiperemia &
bersin (-), gangguan Edem konka
pembauan (-), nyeri hidung inferior Dex-
(-). Sin
Keluhan tenggorok (-),
nyeri menelan (-), sulit
menelan (-), batuk (-)
RPD: waktu SMP pernah
sakit seperti ini, & berobat Non-Medikamentosa:
ke dokter kemudian 1. Menjaga daya tahan
dilakukan operasi kecil tubuh: Olahraga
untuk menusuk gendang teratur & Makan