ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA POST OP FRAKTUR TIBIA

RUMAH SAKIT RSUD. ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :
Muhammad Yasir Amien
(2114401110047)

Dosen Pengampu :
Preseptor Akademik : Linda , Ns.,M.Kep
Preseptor Klinik : Rusmawati , S.Kep.Ns

SEMESTER 5 KELAS 21RA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Muhammad Yasir Amien

NPM : 2114401110047
Ruangan/ Rumah Sakit : RSUD Ulin Banjarmasin
Judul Laporan Pendahuluan : Fraktur Tibia
Judul Asuhan Keperawatan : Post op fraktur tibia

Telah menyelesaikan semua laporan praktik klinik keperawatan dasar di ruangan

tersebut.

Banjarmasin, Desember 2023

Mahasiswa

( Muhammad Yasir Amien )

Menyetujui
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

( Rusmawati , S.Kep.Ns ) ( Linda Ns.,M.Kep )

NIP. 197602262000122001 NIK. 01. 10111984.063.006.011
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Alamat : Tamban Raya
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 9 Desember 2023
Diagnosa medis : Fraktur Tibia
No. RM : 47 – ** – **

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn Z
Jenis kelamin : Perempuan
No. Telp : 0855 **** ****
Agama : Islam
Alamat : Tamban
Hubungan dengan Pasien : Mertua

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Patah tulang kaki sebelah kanan dan tungkai , Tukang rusuk punggung
kanan bengkak akibat kerobohan bangunan , dan nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Open frakture + distal + tibia + fibula +
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

5. Riwayat Tumbuh Kembang

-

C . PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak lemah , kesadaran Composmentis
Tanda tanda vital
TD : 118/74 mmHg
N : 80x/mnt
R : 21x/mnt
T : 36,8oC
Spo2 : 97%
2. Kulit
Kelembaban kulit pasien terjaga, kulit lembab, turgor kulit ≤2 detik,
tidak ada lesi, tidak ada sikatrik,warna kulit sawo.
3. Kepala dan leher
Kepala Simetris, tidak ada kelenjar thyroid
4. Penglihatan dan mata
Mata tampak bersih, tidak anemis, skala pupil 2/2, sclera normal,
konjungtiva kemerahan
5. Penciuman dan hidung
Indera penciuman melemah dan kesulitan bernafas.
6. Pendengaran dan telinga
Pendengarannya kadang-kadang merespon kadang-kadang tidak,
telinga pasien tampak bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga
7. Mulut dan gigi
Mulut pasien tampak kering dan , pasien tidak memiliki gigi
8. Dada, pernafasan dan sirkulasi
Dada pasien simetris, pola nafas dan irama regular, suara nafas
vesikuler
 9. Abdomen
Inspeksi : pergerakan nafas
Auskultasi : bising usus 13x/mnt
Palpasi : respon normal
Perkusi : bunyi timpani
10. Genetalia dan reproduksi
Tidak ada gangguan pada genetalia pasien tidak terpasang urin.

11. Ekstremitas atas dan bawah

Ekstremitas bawah sebelah kanan pasien mengalami kelemahan
D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Aktivitas dan istirahat
Di rumah : pasien mengatakan tidur teratur
Di RS : pasien terlihat tidur tidak teratur
2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mandi 2-3x kali sehari dengan mandiri dan selalu
menggunting kuku 1x seminggu.
Di RS : Saat di rumah sakit, tidak pernah mandi klien hanya di seka dengan
dibantu keluarga .
3. Nutrisi
Di rumah : pasien mengatakan makan dengan teratur 3x sehari
Di RS : pasien makan tidak teratur .
4. Eliminasi
Di rumah : pasien mengatakan BAB tiap 3 hari sekali
Di RS : pasien tidak pernah BAB
5. Seksualitas
Pasien memiliki istri dan menjalin hubungan yang baik
6. Psikososial
Keluarga Pasien mengatakan hubungan baik dengan keluarga
7. Spiritual
Pasien beragama islam,sebelum sakit pasien beribadah salat dan mengaji
secara teratur
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil laboratorium 9 Desember 2023 :
 F. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

senin, 10 Desember 2023

Cara Waktu
Jenis Obat Dosis Indikasi
Pemberian Pemberian
Ceftriaxon Intra vena 1x 2x1 amp Tukak
13.00 lambung

2x
Mengurangi
Ketrolax Intra vena 3x1 gr
09.00
perdarahan
17.0
 Infus NACL Intra Vena 500 ml 0.9% Mengganti
4x / 24 jam
cairan plasma
isotonic

Ceftriaxone Intra Vena 3 x 30 mg Antibiotik

1x
melawan
bakteri
staphylococcus
aureus,
streptococcus
pyogenes dan
Enterobacter

II. DATA
1. Data subbjektif
- Keluarga pasien mengatakan bangunan roboh hingga mengenai kaki
pasien dan punggung belakang kanan
- Pasien mengaku sakit kaki sejak terpasang pen tadi. Pada jam 20 malam
pasien tiba-tiba mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan dan ,
bibir pasien moncong sebelah kanan
- Pasien mengatakan Nyeri dada kadang kadang
2. Data objektif
- Tampak lemah
- Pasien nampak meringis
- Mukosa bibir pasien kering dan pecah-pecah
- Pasien terpasang pen

III. ANALISIS DATA

NO Data Problem Etiologi
1. DS : Nyeri akut Agen cedera fisik
1. Nyeri di daerah kaki (00132,Hal.573,NANDA
kanan tungkai dan 2021/2023)
punggung kanan , faktor
 pencetus karena habis
terjatuh, karakteristik
nyeri seperti di tusuk-
tusuk dengan skala 5,
intensitas 1 menit, timbul
keluhan tiba-tiba
2. Nyeri semakin berat jika
pasien beraktivitas
sedang banyak gerak dan
berkurang saat pasien
tiduran dengan posisi
semi fowler

DO :
1. Pasien nampak
meringis dan
memegang bagian
yang sakit
2. Adanya lebam
dibagian punggung
pasien

2. DS : Ketidakseimbangan Keengganan pada

1. Pasien mengatakan nutrisi kurang dari makanan
tidak selera makan kebutuhan tubuh
2. Pasien mengatakan (00002,Hal 201,NANDA
makanan habis ½ 2021/2023)
porsi

DO :
1. Mukosa bibir pasien
kering dan pecah-
pecah
2. Tampak lemah
3. CRT : 3 detik
3. Penurunan
DS : Hambatan mobilitas fisik
kendali otot
b.d penurunan kendali
1. Pasien mengatakan
otot
kesulitan
(00085,Hal.278,NANDA
menggerakkan
2021/2023)
ektrimitas
kaki kanan

DO :
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien nampak
meringis

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agens cedera fisik (00132,Hal.573,NANDA 2021/2023)

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d keengganan pada
makanan (00002,Hal 201,NANDA 2021/2023)
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kendali otot
(00085,Hal.278,NANDA 2021/2023)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA ( NIC )
HASIL

1. Nyeri akut b.d agens Tujuan

Pemberian
cedera fisik Setelah dilakukan
Analgesik (Hal,.247)
(00132,Hal.573,NANDA Tindakan
 2021/2023) keperawatan 1. Tentukan lokasi
selama 1x6 jam karakteristik,
masalah nyeri akut kualitas dan
berkurang keparahan nyeri. lokasi, karakteristik
Kriteria hasil : 2. Cek perintah
- Pasien pengobatan
melaporkan meliputi obat,
nyeri ringan dosis dan
(210201) frekuensi obat
- Pasien 3. Cek alergi obat
menghabiskan
½ porsi
makanan
(210215)
- Ekspresi wajah
pasien tidak
meringis
(210206)
Ketidakseimbangan Tujuan Manajemen
2.
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan gangguan makan
kebutuhan tubuh b.d Tindakan (Hal.179)
Keengganan pada keperawatan
1. Kolaborasi dengan
makanan (00002,Hal selama 2x24 jam
tim kesehatan lain
201,NANDA 2021/2023) masalah Ketidak
untuk mengembangan
seimbangan nutrisi
rencana perawatan
kurang dari
dengan melibatkan
kebutuhan tubuh
klien dan orang-orang
berkurang
terdekatnya dengan
tepat
Kriteria hasil :
- Asupan kalori 2. Rundingkan dengan
- Asupan protein tim dan klien untuk
- Asupan lemak mengatur target
- Asupan nutrisi
karbohidrat
Manajemen nutrisi
(Hal.197)
1. Tentukan status
gizi pasien dan
kemampuan
pasien untuk
memenuhi
kebutuhan gizi
2.Identifikasi
adanya alergi
atau intoleransi
makanan yang
dimiliki pasien

Manajemen cairan
(Hal.157)

1. Monitor status
hidrasi (misalnya,
membran mukosa
lembab, denyut
nadi adekuat, dan
tekanan darah
ortostatik)
2. Monitor
makanan/cairan
yang dikonsumsi
dan hitung
asupan kalori
harian
 Tujuan :
3. Hambatan mobilitas fisik Terapi latihan :
Setelah dilakukan
b.d penurunan kendali mobilitas sendi
Tindakan
otot (Hal.440)
keperawatan
(00085,Hal278,NANDA
selama 2x24 jam 1. 1. Jelaskan pada
2021/2023)
masalah Hambatan pasien dan keluarga
mobilitas fisik manfaat dan tujuan
berkurang melakukan latihan
sendi
Kriteria Hasil :
2. Lakukan latihan
1. Tidak terjadinya ROM pasif aktif
kontraktur sendi sesuai indikasi pasien
(020804)

2. Bertambahnya
kekuatan otot 3. Kolaborasi dengan

(020803) ahli fisioterapi untuk

latihan fisik
3. Pasien
menunjukkan
peningkatan
mobilitas (020814)

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari & Jam Implementasi Evaluasi Tindakan Nama

Tanggal dan
Dx.Kep
paraf

I rabu 21.00 1. Memeriksa tanda- 1. Hasil : Yasir

tanda vital
13 Desember Suhu : 36,5 oC
2023 2. Mengkaji
Td : 130/73 mmHg
karakteristik nyeri
 3. Mengajarkan Nadi : 59/mnt
teknik distraksi
Spo2 : 90%
(pengalihan rasa
nyeri) RR : 21x/mnt

2. Nyeri punggung
kiri akibat terjatuh
terasa di tusuk-tusuk
dengan skala nyeri 3
(ringan)(1-10) dan
timbul tiba-tiba
3. Pasien
melakukan dzikir
saat nyeri datang

II Rabu 21.30 1. Mengkaji tanda- 1. Hasil : Yasir

tanda vital pasien
13 Desember Suhu : 36,5 oC
2023 2.Memantau nafsu
Td : 101/62mmHg
makan pasien

Nadi : 84x/mnt
3. Melakukan
perawatan mulut Spo2 : 99%
sebelum makan
RR : 26x/mnt
4. Berkolaborasi
dengan ahli gizi 2. Nafsu makan

dalam pemenuhan pasien meningkat

nutrisi pasien
3. Perawatan mulut
menggunakan obat
kumur listerine

4. Pasien mendapat
diet entramix

III Kamis 16.30 1. Mengkaji tingkat 1. Pasien kesulitan Yasir

pergerakan pasien dalam kebutuhan
 aktivitas
14 Desember 2. Mengkaji tanda-
2023 tanda vital pasien 2. Hasil :

3. Terapi infrared Suhu : 36, oC

pasien
Td : 114/63 mmHg
4. Mengajarkan
Nadi : 90x/mnt
teknik ROM pasif
aktif Spo2 : 98%

RR : 20x/mnt

3. Pasien merasa
lebih enak setelah
diterapi

4. Pasien masih
kurang mempu
melakukan tehnik
ROM

VI. EVALUASI KEPERAWATAN

No. Hari dan Jam Evaluasi Akhir Nama

Tanggal dan
Dx.
Paraf

Kep

II Jum’at 12.00 S : Pasien mengatakan nyeri punggung Yasir

sebelah kiri atas berkurang dengan
09 September
skala nyeri 2 (ringan) (0-10)
2022
O : Pasien tampak rileks

A : Masalah nyeri akut teratasi

 P : Intervensi dihentikan

II Jum’at 13.00 S : Pasien mengatakan menghabiskan Yasir

½ porsi makanan
09 September
2022 O : Mukosa bibir normal

A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

III Jum’at 14.00 S : Pasien mengatakan kesulitan Yasir

menggerakkan anggota ektrimitas
09 September
sebelah kanan
2022
O : Pasien tampak rileks

A : Masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

VII. Catatan Perkembangan

Nama
Hari dan Jam No. Implementasi dan Evaluasi Hasil
dan
Tanggal Dx. hasilnya
paraf
Kep

Rabu 1. Observasi pasien S : Pasien mengatakan Yasir

22.10 II
13 Desember 2023 selama dan setelah menghabiskan ½ porsi
pemberian makan makanan
 O : Mukosa bibir
2. Mendorong pasien normal
untuk mendiskusikan
A : Masalah
makanan yang
ketidakseimbangan
disukai
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
teratasi sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

1. Terapi infrared S : Pasien dan Yasir

22.20 II
pasien keluarga mengatakan
2. Mengajarkan kesulitan
teknik ROM pasif menggerakkan
aktif anggota ektrimitas
3. Mengkaji tingkat sebelah kanan
pergerakan pasien
O : Pasien tampak
rileks

A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Kamis 1. Observasi pasien S : Pasien mengatakan Yasir

15.00 III
14 Desember 2023 selama dan setelah menghabiskan ½ porsi
pemberian makan makanan

O : Mukosa bibir
2. Mendorong pasien normal
untuk mendiskusikan
A : Masalah
makanan yang
ketidakseimbangan
disukai
nutrisi kurang dari
 kebutuhan tubuh
teratasi sebagian

P : Intervensi
dilanjutkan

1. Terapi infrared S : Pasien mengatakan Yasir

16.00 III
pasien kesulitan
2. Mengajarkan menggerakkan
teknik ROM pasif anggota ektrimitas
aktif sebelah kanan
3. Mengkaji tingkat
O : Pasien tampak
pergerakan pasien
rileks

A : Masalah hambatan
mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan

Jumat 1. Observasi pasien S : Pasien mengatakan Yasir

21.20 IV
15 Desember 2023 selama dan setelah menghabiskan 1 porsi
pemberian makan makanan

O : Mukosa bibir
2. Mendorong pasien normal
untuk mendiskusikan
A : Masalah
makanan yang
ketidakseimbangan
disukai
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
teratasi

P : Intervensi
dihentikan
 1. Terapi infrared S : Pasien mengatakan Yasir
07.20 IV
pasien mulai bisa
2. Mengajarkan menggerakkan
teknik ROM pasif anggota ektrimitas
aktif sebelah kanan
3. Mengkaji tingkat
O : Pasien tampak
pergerakan pasien
rileks

A : Masalah hambatan
mobilitas fisik mulai
teratasi

P : Intervensi
dihentikan
Dilanjutkan perawat
ruangan
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Linda, Ns.,M.Kep) (Rusmawati, S.Kep.Ns)

NIK. 01. 10111984.063.006.011 NIP. 19766022662000122001