Modul V

Gangguan Pendengaran Dan Keseimbangan

Skenario 5:
Telinga berair…
Amri, seorang anak berusia 11 tahun, dibawa oleh ibunya ke poli THT dengan keluhan telinga
kiri berair, berbau dan kurang pendengaran. Keluhan ini dialami sejak berusia 4 tahun dan sering
berulang terutama bila sedang mengalami batuk, pilek dan demam, dimana Amri sering
mengkonsumsi minuman es dan sering berenang di sungai. Ibu Amri merasa cemas karena anaknya
akhir-akhir ini sering merasa pusing dan kadang-kadang disertai kejang.
Hasil pemeriksaan dokter didapatkan cairan kental berwarna kehijauan dan berbau pada telinga
kiri. Pemeriksaan gendang telinga dijumpai perforasi sentral subtotal. Pada leher kiri juga terdapat
pembengkakan dan terasa nyeri bila ditekan. Dokter spesialis THT-KL, menganjurkan pemeriksaan
foto rontgen region mastoid dekstra.
Ibu Amri merasa khawatir dan bertanya kepada dokter apakah yang dialami oleh Amri sama
dengan kasus adiknya yang pernah mengalami penyakit telinga akibat kemasukan serangga di
telinga kiri yang menimbulkan nyeri serta sedikit mengeluarkan cairan seperti nanah.
Bagaimana Anda menjelaskan kasus Amri?
Jump 2&3
1. Mengapa Amri mengalami keluhan telinga kiri berair, berbau dan kurang pendengaran?
Jawab :
Dx sementara pada kasus Amri : Otitis Media Supuratif Kronis.
 Keluhan telinga kiri berair : OMSK : sering didahului dengan infeksi saluran pernapasan atas → jika

terjadi dalam waktu yang lama dan berulang → patogen infeksius akan menyebar menuju ke tuba
eustachius → infeksi → sel-sel penghasil mukus terus mengeluarkan sekret → menutup membran timpani,
sehingga menghalangi drainase → sekret keluar melalui gendang telinga.
 Berbau : terjadi akibat proses infeksi

 Kurang pendengaran : menutup membran timpani → menghambat hantaran gelombang suara untuk

diteruskan menuju ke telinga dalam → pendengaran semakin ↓.

2. Apakah terdapat hubungan antara keluhan tsb dengan usia dan jenis kelamin?
Jawab :
 Jenis kelamin : tidak mempengaruhi, namun pada studi lama : lk > pr → dihubungkan dengan tingkat

higienesitas pada perempuan lebih baik

 Usia : anak2 (11-20 thn) → karena memiliki tuba eustachius yg lebih pendek, mendatar dan saluran yg

lebih sempit.
3. Mengapa keluhan ini berusia terus berulang sejak usia 4 tahun dan terutama bila sedang mengalami
batuk, pilek dan demam, dimana Amri sering mengkonsumsi minuman es dan sering berenang di
sungai?
Jawab :
 batuk, pilek : OMSK : sering didahului dengan infeksi saluran pernapasan atas → jika terjadi dalam

waktu yang lama dan berulang → patogen infeksius akan menyebar menuju ke tuba eustachius →
infeksi
 Berenang di sungai : meningkatkan resiko untuk terjadi infeksi sekunder

 Minum es : vasokonstriksi pembuluh darah → memudahkan untuk terjadi infeksi pada membran

timpani

4. Mengapa Amri akhir-akhir ini sering merasa pusing dan kadang-kadang disertai kejang?
Jawab :
 Pusing : proses infeksi yang berulang dan terus menerus → menghasilan mediator inflamasi dan

infeksi akan menyebar ke bagian dalam → aparatus vestibularis → ggn. Keseimbangan

 Kejang : infeksi → ↑ GABA → hipereksitabilitas konduksi saraf → kejang
5. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan dokter?
Jawab :
 Cairan kental bewarna hijau dan berbau : akumulasi mukus dan pus hasil infeksi

 Pembengkakan leher dan nyeri : respon imun thdp proses infeksi

6. Mengapa dokter tsb menganjurkan pemeriksaan foto rontgen region mastoid dekstra? Apa pemriksaan penunjang
lain yang dapat dilakukan?
Jawab :
Untuk mengetahui lebih lanjut kelainan yg terjadi pada Amri, seperti : menilai apakah terdapat kolesteatoma,
mastoiditis, dan komplikasi lain.
Pemeriksaan lain yang dpt dilakukan: Bakteriologi, Otoskopi, Audiometri

7. Apa dx dan dd pada kasus Amri?

Jawab :
Dx : Otitis media supuratif kronik
DD : Mastoiditis, Osteomielitis
8. Apa tatalaksana yang dapat dilakukan pada kasus
Amri?
Jawab :
1. Non-Medikamentosa
 Membersihkan dan mengeringkan saluran telinga
dengan kapas lidi atau cotton bud.
 Obat cuci telinga dapat berupa NaCl 0,9%,
 Asam Asetat 2%, atau Hidrogen Peroksida 3%.
2. Medikamentosa
 Antibiotik topikal golongan Ofloxacin, 2 x 4 tetes
per hari di telinga yang sakit
- Antibiotik oral:
Dewasa:
- Lini pertama : Amoxicillin 3 x 500 mg per hari
selama 7 hari, atau Amoxicillin-Asam clavulanat 3 x
500 mg per hari selama 7 hari, atau Ciprofloxacin 2 x
500 mg selama 7 hari.
- Lini kedua : Levofloxacin 1 x 500 mg per hari
selama 7 hari,atau Cefadroxil 2 x 500-100 mg per
hari selama 7 hari.
Anak:
Amoxicillin – Asam clavulanat 25-50 mg/kgBB/hari,
dibagi menjadi 3 dosis per hari, atau Cefadroxil 25-50
mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 2 dosis per hari.
9. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada kasus Amri?
Jawab :
Prognosis :
1. Ad Vitam : Bonam
2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam
Komplikasi :
 Intra temporal : Paresis n.facialis, labirintitis

 Intrakranial : abses serebral, trombosis, serebritis

10. Mengapa adik Amri mengalami keluhan tersebut?

Jawab :
Dx sementara : Benda asing di telinga akibat serangga
Nyeri dan bernanah : terjadi akibat pergerakan atau sengatan dari serangga dan/atau berasal dari proses
inflamasi yang terjadi
11. Apa dx dan dd pada kasus adik Amri?
Jawab :
DX : Benda asing di telinga akibat serangga
DD : abrasi kanal, serumen impaksi, otitis eksterna, perforasi membran timpani

12. Apa tatalaksana yang dapat dilakukan pada kasus adik Amri?
Jawab :
1. Non-medikamentosa: Ekstraksi benda asing
Dilakukan penetesan alkohol, obat anestesi lokal (Lidokain spray atau tetes), atau minyak mineral selama ± 10 menit
untuk membuat serangga tidak bergerak dan melubrikasi dinding MAE. Setelah serangga mati, serangga dipegang
dan dikeluarkan dengan forceps aligator atau irigasi menggunakan air sesuai suhu tubuh.
2. Medikamentosa
 Tetes telinga antibiotik hanya diberikan bila telah dipastikan tidak ada ruptur membran timpani.
 Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
13. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada kasus adik Amri?
Jawab :
Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
Komplikasi :
Ruptur membran timpani, perdarahan liang telinga, otitis eksterna, tuli konduktif
Jump 4
Gangguan Pendengaran Dan Keseimbangan

Amri Adik Amri

Gangguan Pendengaran Gangguan Keseimbangan Benda asing pada Telinga

Kongenital Didapat

Epidemiologi, etiologi
dan faktor risiko
Patogenesis

Pemeriksaan Fisik dan

Penunjang
Dx dan DD

Tatalaksana
Rujukan
Prognosis dan
Komplikasi
Jump 5
1. Gangguan Pendengaran akibat kelainan kongenital
2. Gangguan Pendengaran yang didapat
a. Trauma
b. Inflamasi dan Infeksi
3. Gangguan Keseimbangan
4. Benda Asing di Telinga
Trauma Akustik
Trauma Akustik
 Trauma akustik sering dipakai untuk menyatakan ketulian
akibat pajanan bising, maupun tuli mendadak akibat
ledakan hebat, dentuman, tembakan pistol, serta trauma
langsung ke kepala dan telinga akibat satu atau beberapa
pajanan dalam bentuk energi akustik yang kuat dan tiba-
tiba (Komang, 2008).
Penyebab
 Paparan suara yang berlebihan apalagi berupa suara
ledakan dapat menyebabkan kerusakan organ korti. Salah
satu efek bising pada pendengaran adalah trauma akustik
akut yaitu kerusakan organ pendengaran yang bersifat
segera setelah terjadi paparan energi suara yang
berlebihan, seperti bising mesin, suara jet, konser rock,
gergaji mesin dan letusan senjata.
Tanda gejala
 Gejala ketulian akibat trauma akustik adalah tinnitus (suara
mendenging), ringing (suara berisik di telinga), gejala
sensasi penuh (fullness), nyeri telinga, kesulitan melokalisir
suara, dan kesulitan mendengar di lingkungan bising (Larry,
2007).
Penatalaksanaan
 Tidak ada pengobatan yang spesifik dapat diberikan pada penderita
dengan trauma akustik. Oleh karena tuli karena trauma akustik adalah
tuli saraf koklea yang bersifat menetap (irreversible). Apabila
penderita sudah sampai pada tahap gangguan pendengaran yang
dapat menimbulkan kesulitan berkomunikasi maka dapat
dipertimbangkan menggunakan ABD (alat bantu dengar) atau hearing
aid.
OTITIS MEDIA AKUT
PENGERTIAN
adalah peradangan akut sebagian atau seluruh periosteum
telinga tengah. Peradangan pada mukosa cavum tymphani
dengan pembentukan mukopus di dalam cavum tymphani

Etiologi :
 Kelompok Coccus (Streptococcus, Staphylococcus,
Pneumococcus, Diplococcus) Pada kanak-kanak > oleh
Hemofilus Influenza
 An Aerobik : Bacteriodes Fragillis, Bronhammella
Cattarhalis.
PATOFISIOLOGI
 Penyebab utama otitis media akut adalah masuknya bakteri patogenik ke dalam
telinga tengah yang normalnya steril. Paling sering terjadi bila terjadi disfungsi tuba
eustachii seperti obstruksi yang diakibatkan oleh infeksi saluran pernapasan atas,
inflamasi jaringan disekitarnya (misal: sinusitis, hipertropi adenoid), atau reaksi
alergi (misal: rintis alergika).
 Stadium awal komplikasi ini dimulai dengan hiperemi dan edema pada mukosa tuba
eusthacius bagian faring, yang kemudian lumennya dipersempit oleh hiperplasi
limfoid pada submukosa.
 Gangguan ventilasi telinga tengah ini disertai oleh terkumpulnya cairan eksudat dan
transudat dalam telinga tengah, akibatnya telinga tengah menjadi sangat rentan
terhadap infeksi bakteri yang datang langsung dari nasofaring.
 Selanjutnya faktor ketahanan tubuh pejamu dan virulensi bakteri akan menentukan
progresivitas penyakit.
FAKTOR RESIKO

1. Bayi dan anak

2. Infeksi saluran napas atas berulang
3. Menyusu dari botol dalam posisi berbaring telentang
4. Kelainan kongenital, misalnya: sumbing langit-langit, sindrom
Down,
5. Paparan asap rokok
6. Alergi
7. Tingkat sosio-ekonomi yang rendah
KELUHAN BERDASARKAN STADIUM

1. Stadium oklusi tuba  Telinga terasa penuh atau nyeri, pendengaran

dapat berkurang.
2. Stadium hiperemis  Nyeri telinga makin intens, demam, rewel dan
gelisah (padabayi / anak), muntah, nafsu makan hilang, anak
biasanya sering memegang telinga yang nyeri.
3. Stadium supurasi  Sama seperti stadium hiperemis
4. Stadium perforasi  Keluar sekret dari liang telinga
5. Stadium resolusi  Setelah sekret keluar, intensitas keluhan
berkurang (suhu turun, nyeri mereda, bayi / anak lebih tenang. Bila
perforasipermanen, pendengaran dapat tetap berkurang.
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
 Otitis media serosa akut
 Otitis eksterna
PENATALAKSANAAN
A. Topikal
Pada stadium oklusi tuba, terapi bertujuan membuka kembali tuba eustachius. Obat yang
diberikan adalah:
 Berikan tetes mata Tetrakain-HCl 2% sebanyak 1-2 tetes pada mata yang terkena benda asing.

 Gunakan kaca pembesar (lup) dalam pengangkatan benda asing.

 Angkat benda asing dengan menggunakan lidi kapas atau jarum suntik ukuran 23G.

 Arah pengambilan benda asing dilakukan dari tengah ke tepi.

 Oleskan lidi kapas yang dibubuhkan Povidon Iodin pada tempat bekas benda asing.

Pada stadium perforasi, diberikan obat cuci telinga:

 H2O2 3%, 3 kali sehari, 4 tetes di telinga yang sakit, didiamkan selama 2 – 5 menit.

 Asam asetat 2%, 3 kali sehari, 4 tetes di telinga yang sakit.

 Ofloxacin, 2 kali sehari, 5 – 10 tetes di telinga yang sakit, selama maksimal 2 minggu

B. Oral Sistemik  antibiotik, antihistamin (bila terdapat tanda-tanda alergi), dekongestan,

analgetik / antipiretik
PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
Prognosis
 Ad vitam : Bonam

 Ad functionam : Bonam

 Ad sanationam : Bonam

Komplikasi
1. Komplikasi intra-temporal: Labirinitis, Paresis nervus fasialis,
Petrositis, Hidrosefalus otik
2. Komplikasi ekstra-temporal / intrakranial: Abses subperiosteal,
Abses epidura, Abses perisinus, Abses subdura, Abses otak,
Meningitis, Trombosis sinus lateral, Sereberitis
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK
PENGERTIAN

Otitis media supuratif kronik (OMSK) adalah peradangan

kronik telinga tengah dengan perforasi membran timpani
dan riwayat keluarnya sekret dari telinga lebih dari 2 bulan,
baik terus menerus maupun hilang timbul.

Terdapat dua tipe OMSK, yaitu:

 tipe aman (tanpa kolesteatoma)
 tipe bahaya (dengan kolesteatoma)
EPIDEMIOLOGI

Survei Nasional Kesehatan Indra Penglihatan dan Pendengaran (1993-

1996) di 8 provinsi Indonesia menunjukkan angka morbiditas THT
sebesar 38,6%. Otitis media supuratif kronik merupakan penyebab
utama gangguan pendengaran yang didapat pada anak-anak
terutama pada negara berkembang. Pada tahun 1990, sekitar 28.000
kematian di seluruh dunia disebabkan oleh komplikasi otitis media.
FAKTOR RISIKO
 Higienitas kurang
 Gizi buruk
 Infeksi saluran nafas atas berulang
 Daya tahan tubuh yang rendah
 Penyelam
MANIFESTASI KLINIS

1. Keluar cairan dari liang telinga secara terus menerus atau

hilang timbul lebih dari 2 bulan
2. Riwayat pernah keluar cairan dari liang telinga sebelumnya.
3. Cairan dapat berwarna kuning / kuning-kehijauan /
bercampur darah / jernih / berbau
4. Gangguan pendengaran
PEMERIKSAAN FISIK
Otoskopi:
1. OMSK tipe aman (tubotimpani)
 Perforasi pada sentral atau pars tensa berbentuk ginjal atau bundar
 Sekret biasanya mukoid dan tidak terlalu berbau
 Mukosa kavum timpani tampak edema, hipertrofi, granulasi, atau
timpanosklerosis
2. OMSK tipe bahaya
 Perforasi atik, marginal, atau sental besar (total)
 Sekret sangat berbau, berwarna kuning abu-abu, purulen, dan dapat
terlihat kepingan berwarna putih mengkilat
 Kolesteatoma
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tes garputala Rinne, Weber, Schwabach menunjukkan jenis

ketulian yang dialami pasien
2. Audiometri nada murni
3. Foto mastoid (bila tersedia)
PENATALAKSANAAN
1. Non-Medikamentosa  Membersihkan dan mengeringkan saluran telinga dengan kapas
lidi atau cotton bud. Obat cuci telinga dapat berupa NaCl 0,9%, Asam Asetat 2%, atau
Hidrogen Peroksida 3%.
2. Medikamentosa
a. Antibiotik topikal golongan Ofloxacin, 2 x 4 tetes per hari di telinga yang sakit

b. Antibiotik oral:

• Dewasa:
 Lini pertama : Amoxicillin 3 x 500 mg per hariselama 7 hari, atauAmoxicillin-Asam
clavulanat 3 x500 mg per hari selama 7 hari, atauCiprofloxacin 2 x 500 mg selama
7 hari.
 Lini kedua : Levofloxacin 1 x 500 mg per hari selama 7 hari, atau Cefadroxil 2 x 500
– 100 mg per hari selama 7 hari.
• Anak:
 Amoxicillin – Asam clavulanat 25 – 50 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 3 dosis per
hari, atau
 Cefadroxil 25 – 50 mg/kgBB/hari, dibagi menjadi 2 dosis per hari.
PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI
Prognosis
1. Ad Vitam : Bonam
2. Ad functionam : Bonam
3. Ad sanationam : Bonam

Komplikasi
4. Komplikasi intratemporal: Labirinitis, Paresis nervus fasialis,
Hidrosefalus otik, Petrositis
5. Komplikasi intrakranial Abses (subperiosteal, epidural, perisinus,
subdura, otak), Trombosis sinus lateralis, Sereberitis
Dizziness bukanlah suatu istilah yang khusus, tetapi selalu
dikacaukan pemakaiannya dengan istilah istilah lain seperti vertigo,
giddiness dan disequilibrium.

Secara umum dizziness adalah suatu sensasi yang tidak

menyenangkan dari keseimbangan atau gangguan orientasi dalam
ruangan.

Dizziness terdiri dari 4 tipe, yaitu vertigo, impending faint (presyncope),disequilibrium

dan lightheadness

38
 Beberapa kategori dari dizziness

Vertigo adalah perasaan berputar dan penglihatan

bergerak, subyektif kalau merasa dirinya bergerak dan
obyektif kalau sekelilingnya yang bergerak.

Disequilibrium adalah tidak kokoh, tidak seimbang dan

gangguan gait.

Presyncope adalah merasa akan kehilangan kesadaran

39
 Vertigo is one of the four types of dizziness
Dizziness

Vertigo (vestibular) Presyncope Disequilibrium Light Headedness

Description An illusion of A feeling of faintness or A sense of -Also called dizziness,

movement, usually loss of consciousness unsteadiness in the giddiness or wooziness.
rotation lower body No clear definition
Feelings in the head -Swimming or floating
are unaffected sensations
Relieved when -Feelings of dissociation
sitting down -Difficult to describe

Clinical A wide range of - Reduction of total Neurological This term now used inter
significance possible causes cerebral blood flow, disorder, changeably with pre
requiring further usually cardiovascular musculoskeletal syncope
assesment origin weakness or visual
- Presence of syncope impairment
exclude peripheral 40
VERTIGO
 Vertigo is a syndrome caused by miscellaneous diseases
involving EO dysfunction.
 Vertigo by definition is :
◦ Truly or illusory movements
◦ Can be linear as well as circular.
◦ Of the body or surrounding.
◦ Followed by vegetative and other signs and symptoms.
◦ Caused by equilibrial dysfunction.

41
Vertigo is a common complaint in the general population

In population-based studies:
• Vertigo occurs in 4–7% of people
• Vertigo accounts for 25–30% of dizziness presentations

In people aged over 75 years:

• 40% of women and 30% of men report some form of postural
disturbance

42
Insidence

 The third most common complaint in internal

out patients clinic after chest pain & fatique.
 Affects > 50% of the erderly.
 47 – 61% old people  70 ys
 Etio : functional, pathological, psychological
disorders.

43
Etiology of Vertigo

Tusa, RJ : Vertigo and Dizziness. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004,
p. 651-655.

44
Penyebab gangguan fungsi keseimbangan
 Infeksi (virus, bakteri),
 Trauma
 Tumor mengenai sistema vestibuler, visual dan
 Gangguan peredaran darah, proprioseptik
 Obat -obatan tertentu,
 Proses ketuaan,
 Benign Paroxysmal Positional Vertigo(BPPV),
 Acute Vestibular Neuronitis (AVN) dan Meniere’s disease 93% kausa vertigo
 7% sisanya dapat disebabkan oleh obat-obatan ( alcohol, aminoglycosides,
anticonvulsan, antidepressan, antihipertensi, barbiturat, cocaine, diuretik, nitrogliserin,
salisilat, sedatif/hipnotik), Cerebro Vascular Disease, migraine, labirintitis akut, multiple
sclerosis, neoplasma intracranial.

45
 Vertigo can be of central or peripheral origin

Central
Involving structures in the central
nervous system (e.g., cerebrum,
cerebellum, brainstem)

Peripheral
Involving structures not part of
the central nervous system,
most frequently the inner ear

46
 VERTIGO
PERIPHERAL vs CENTRAL

Likely aetiology
Symptom
Peripheral Central

Vertigo episodes. Mild/ moderate Chronic and unremitting

Symptom onset Sudden Gradual
Imbalance Mild/ mod Severe
Nausea, vomiting Severe Varying
Auditory symptoms Common Rare
Neurological symptoms Rare Common
Changes in mental status/ Infrequent Sometimes
consciousness
Compensation/ resolution Rapid Slow

47
 Vertigo of Peripheral origin: causes
Condition
Benign paroxysmal positional
vertigo (BPPV)
Meniere’sdisease
Decreasing frequency
Vestibular neuronitis
Acute labyrinthitis
Labyrinthine infarct
Labyrinthine concussion
Perilymphfistula
Details
Brief, position-provoked vertigo episodes caused by
abnormal presence of particles in semicircular canal
An excess of endolymph, causing distension of
endolymphatic system
Vestibular nerve inflammation, most likely due to virus
Labyrinth inflammation due to viral or bacterial
infection
Compromises blood flow to the labyrinthine
Damage to the labyrinthine after head trauma
Typically caused by labyrinth membrane damage
resulting in perilymphleakage into the middle ear
48
 Vertigo of Central origin: causes

Condition Details
Decreasing frequency

Migraine Vertigo may precede migraines or occur concurrently

Vascular disease Ischaemia or haemorrhage in vertebrobasilar system

can affect brainstem or cerebellum function

Multiple sclerosis Demylination disrupts nerve impulses which can result

in vertigo
Vestibular epilepsy Vertigo resulting from focal epileptic discharges in the
temporal or parietal association cortex
Cerebellopontine tumours Benign tumours in the internal auditory meatus

49
PATHOPHYSIOLOGY

50
 Maintaining Balance is dependent on input from
Visual, Vestibular and Somatosensory systems

Eye Skin pressure

receptors

Inner ear (vestibular

system) Muscle and joint sensory
receptors
Central Nervous
system

Controls eye Postural control via

movements muscles

BALANCE

51
Physiology of EO

Vestibular system
Visus
Propriocepsis

Sensory information

COORDINATED

CENTRA = Known pattern

Oculomotor centre

Stabilisation of visual field

Muscles of the body

Static & kinetic equilibrium

52
 Balance dysfunction

Eye Skin pressure

receptors

Inner ear (vestibular Muscle and joint sensory

system) receptors
Central Nervous
system

Controls eye Postural control via

movements muscles

BALANCE
dysfunction

Imbalance / dizziness
53
Pathogenesis of Vertigo
Vestibular system
Visus
Propriocepsis

Sensory information
Abnormal stimuli.
Excessive stimuli.
Discordant information
CENTRA

= Unknown pattern
Alarm warning
Oculomotor centre :
NYSTAGMUS Neuroveg centra

Muscles : DEVIATION

Become conscious
cortex VERTIGO
Affective component
54
Anatomy of Vestibular Organ

Hain, TC, Helminski, JO : Vestibular Reflexs. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences.
Vol. IV, 2004, p. 657-660.

55
Hair Cells

Halmagyi, M : Vestibulocochlear nerve (cranial nerve VIII). In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the
Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p. 671-673.

56
 The vestibular systemis the dominant sensory input
guiding balance

Utricle Otolith organs

Semicircular Saccule
canals

Vestibular nerve

Ampullae Cochlea

Sensory hair cells within the inner ear provide information on the position and movement
of the head
57
58
59
Neurophysiology of Hair Cells

Baloh, RW : Vestibular System. In Aminoff, MJ, Daroff, RB (eds) : Encyclopedia of the Neurological Sciences. Vol. IV, 2004, p.
661-671.

60
Mechanism of Transduction

Bear, MF, Connors, BW, Paradiso, MA : Neuroscience Exploring The Brain Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, p. 272-288.

61
Impuls Transmission

62
Sign and Symptoms of EO Disfunction

Guedry, FE : Motion Sickness and its relation to some forms of spatial orientation : Mechanisms and theory. AGARD
Lecture series. 175. 1991, p.2.1-2.30.

63
DIAGNOSIS

64
 Diagnosis of Vertigo
1.History
• Sensation, onset, duration, course, head/body position
• Past history, medication.

2.Physical examination
• General and neurologic examinations
• Bed-side Neuro-otologic testing:
• Postural tests: Romberg, Fukuda/Unterberger, past-pointing test.
• Eye movement tests: Dix-Hallpike, head thrust, head shaking

3.Investigations (as indicated)

• ENG, EEG, EMG, CTScan, MRI, MRA
• Laboratory

65
 A. PENDEKATAN KLINIS

Pendekatan klinis pada vertigo :

a) Keluhan pada vertigo / dizzines banyak ragamnya dan ini
berhubungan dengan bagian dari sistem keseimbangan terkena
seperti :

• Perasaan dirinya / sekeliling berputar,hal  gangguan kanalis

semi circularis horizontal
• Perasaan gerakan lateral  gangguan fungsi utriculus
• Mual, muntah dan kepucatan,  gangguan fungsi otonom /
nervus vagus

66
 PENDEKATAN KLINIS

Pendekatan klinis pada vertigo :

• Perasaan melayang representasi adaptasi otolith

• Skew Deviasi / melihat double, reaksi otolith yang abnormal
• Penglihatan kabur, Oscillopsia  gangguan pergerakan bola mata
( vestikulo oculer reflex )
• Ketidakstabilan sikap tubuh, gangguan pada propioseptik ( vestibulo
spinal reflex )
• Perasaan ringan di kepala,  gangguan pada sistem keseimbangan
yang luas berhubungan dengan gangguan aliran darah sesaat

67
b) Onset :
• mendadak, banyak terjadi pada vertigo perifer
• bertahap pada vertigo sentral

c) Intensitas
• Ringan / sedang, banyak dijumpai pada vertigo sentral
• Berat, ada gangguan fungsi otonom, banyak dijumpai pada vertigo
perifer

d) Durasi serangan vertigo

• Singkat ( detik, menit, jam ) banyak disebabkan vertigo perifer
• Lama ( hari sampai minggu / bulan ) banyak disebabkan vertigo sentral

68
e) Karakteristik sensasi gerakan
• Arahnya sensasi, jika menetap / posisi tertentu banyak ditemukan pada
vertigo perifer
• Arah sensasi sama – sama dan tak menentu banyak ditemukan pada
vertigo sentral

f) Keluhan lain yang terjadi seperti, kesulitan menelan, perasaan baal di muka,
melihat double, perasaan di telinga tidak enak ( mendengung ), kelemahan
anggota gerak badan.

g) Vertigo perifer disertai keluhan telinga sedang pada vertigo sentral banyak
dikeluhkan gangguan menelan

69
B. Pemeriksaan Fisik

1. Nystagmus : adalah gerakan bola mata yang sifatnya involunter, bolak

balik, ritmis, dengan frekuensi tertentu .

• Nystagmus merupakan bentuk reaksi dari reflex vestibulo oculer

terhadap aksi tertentu .

• Nystagmus bisa bersifat fisiologis atau patologis dan manifes

secara spontan atau dengan rangsangan

70
 Perbedaan nystagmus sentral dan perifer
No Nystagmus Vertigo Sentral Vertigo Perifer
Arah Berubah – ubah Horizontal / horizontal
1.
Rotatoar
2. Sifat Unilateral / bilateral Bilateral
Test Posisional
- Latensi Singkat Lebih lama
3. - Durasi Lama Singkat
- Intensitas Sedang Larut / sedang
- Sifat Susah ditimbulkan Mudah ditimbulkan
Test dengan rangsang Dominasi arah Sering ditemukan
4. ( kursi putar,irigasi Jarang ditemukan
telinga)
5. Fiksasi mata Tidak terpengaruh Terhambat
71
2. Pemeriksaan reflex vestibulo spinal Pemeriksaan ini berperanan
pada fungsi serebellum termasuk di sini adalah :
a)Fungsi extremitas superior ( Standing / Quicks test, Post
Pointing test, writing vertical test )
b)Fungsi extremitas inferior ( walking test, stepping test )
c) Fungsi kombinasi gerakan termasuk di sini :
• Finger to finger test
• Finger to nose test
• Diadokinesia

72
3. Provokasi test :
Untuk penyebab tertentu seperti :

• Tekanan darah saat tidur / duduk

• Test valsava pada syncope
• Stimulasi sinus caroticus pada arterosklerosis difus
• Hiperventilasi pada arterosklerosis difus
• Berjalan berputar / berbalik mendadak pada gangguan somato
sensorik

73
4. Pemeriksaan neurologi rutin Termasuk di sini :
• Nn Kranialis , bila ada gangguan sangat mungkin ada lesi di
batang otak atau serebellopontin area
• Reflex kornea terganggu pada tanda awal tumor serebellopontin
• Vertigo dengan penurunan pendengaran lesi pada Nn VIII seperti
Acoustic Neurona
• Parese N.VII sesisi dan vertigo dan migren sering herpes zoster
otikum
• Motorik
• Sensorik

74
5. Pemeriksaan radiologi
• CT-Scan kepala : perdarahan atau infark serebellum .
• MRI Kepala : perdarahan / infark serebellum, acoustik
neurinoma, multiple sclerosis.
• Angiografi : insuffisiensi sistem vertebro basiler

75
6. Pemeriksaan BERA / Audiometri : Membantu menentukan letak
lesi

7. Pemeriksaan lainnya :
• Pemeriksaan glukosa darah untuk Hiperglikemia
• EKG
Ekstra sistole
Gangguan Irama
Bradikardi

76
Differential Diagnosis

77
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis
berhubungan
PERIFER
1 Benigna Serangan Vertigo yang singkat, Saat serangan, Posisi kepala tertentu
Paroxysmal pada posisi tertentu dan mudah mual, muntah merangsang vertigo
Posisional diulangi
Vertigo
2 Labyrinthitis
A. Serous Sedang / berat pada posisi Tuli ringan / Vertigo Horizontal,
tertentu . Didahului infeksi sedang, suhu tanda tidak berat
telinga, hidung, tenggorokan badan normal

B. Acut Vertigo dengan adanya infeksi Tuli berat cepat gejala berat dan
Superaktif superaktif di telinga terjadi mual serius pada media
3 Penyakit Vertigo Rotatoar mendadak Mual, muntah Nystagmus spontan
muntah acut disertai panas
Meniere’s berat, berakhir dalam beberapa tinitus, gangguan
jam dan terjadi berulang - ulang pendengaran
78
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
PERIFER
4 Vestibuler Vertigo berat mendadak, intensitas Mual, muntah Nystagmus spontan
Neuritis meningkat dalam beberapa jam dan keluhan telinga arah sisi lesi
berakhir dalam beberapa hari . lainnya tidak ada
Dipicu pada posisi tertentu, riwayat
infeksi sebelumnya

5 Acoustic Vertigo kronis dengan intensitas Tuli, tinitus ataksia ( - tuli sesisi
Neurona meningkat, gangguan tahap lanjut ) - reflex kornea
keseimbangan tahap lanjut terganggu
- Hipesthesi wajah,
tiba – tiba memburuk
hidrocephalus

79
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo
Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis
berhubungan
Central
1 Gangguan - Vertigo mendadak dtk / mnt - Ataksia pemeriksaan
vaskularis - Riwayat Artherosklerosis ( - tebal dimuka neurolgis
A. Insuffisilusi Tua, DM ) ( Baal diwajah )
Vertebrobasiler - disertai nyeri kepala - melihat double
B. Perdarahan vertigo rotatoar yg mendadak, nyeri kepala, KK ( + ) ,
serebellum berat mual, muntah, ataksia,
- intensitas bertambah kaku kuduk nystagmus ,
- ggn keseimbangan yg berat bidireksional
C. Perdarahan Nyeri kepala dan vertigo diikuti Mual muntah, Koma dlm, rflx
pons / batang kesadaran menurun koma batang otak (-)
otak tetraparesis
D. Oklusi Nystagmus
a).A.serebelli Vertigo rotatoar berat, mendadak Mual, muntah, bidireksional
anterior inferior dan tidak bisa duduk gangguan -gaze
keseimbangan nystagmus
paretik 80
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
Central
1 b). A.serebelli Vertigo rotatoar berat, Mual muntah, ggn -nystagmus bidireksional
anterior posterior mendadak mendengar, baal -ggn nervus V, VII, IX
di wajah
2 Trauma : - Vertigo posisional Nausea, mual Ada fraktur basis craini
A. Kepala - durasi akut, kronis muntah sedang

3 Vertebro basiler - Vertigo + migren Aura berupa Tidak ditemukan gejala

disertai migren - nyeri kepala timbul disarteri, ataksia neurologis focal setelah
setelah aura paresteksi serangan

81
 Differential Diagnosis Penderita Vertigo

Etiologi Gejala Gejala yang Tanda Klinis

berhubungan
Central
4 Multiple Sclerosis - Vertigo berat - mual / muntah - Nystagmus horizontal /
- gangguan berat vertigo rotatoar
keseimbangan - penglihatan kabur - Bilateral Opthalmoplegi
- gerakan mata ataksik
5 Epilepsi Lobus Sebagai gejala Gangguan memory / Gangguan aphasia
temporal prodromal / utama halusinasi kejang sementara

82
TREATMENT

83
PENATALAKSANAAN

1.Management vertigo berdasarkan diagnosis yang tepat . Untuk itu anamnese

termasuk riwayat penyakit, keluhan yang diungkapkan,riwayat penyakit yang
berhubungan dan pemeriksaan termasuk disini : jenis, bentuk, sifat dari
nystagmus,pemeriksaan reflex vestibulo spinal dan pemeriksaan neurologis lainnya
.

2.Vertigo perifer disertai dengan panas tinggi dianggap serius karena kemungkinan
adanya labrinthritis suppurativa .

3.Vertigo rotatoar berat disertai reflex vestibulo spinal yang berat, sangat mungkin
ada perdarahan serebellum . Untuk itu perlu perawatan dengan pengawasan ketat ,
CT-Scan/MRI dan konsultasikan ke bedah saraf untuk tindakan bila memungkinkan

84
PENATALAKSANAAN

4.Penderita Vertigo usia lanjut dengan kecenderungan artherosklerosis ( DM, Hiperglikemia,

Hiperlipidemia ) diobservasi satu sampai dua hari bila ada vertigo .
a. Apabila ada progressivitas secepatnya dilakukan CT-Scan/MRI, kemungkinan
adanya oklusi sistem vertebrobasilaris
b. Apabila perdarahan disingkirkan angiografi/TCD untuk menentukan penyebab
insuffisiensi ( stenosis )

5.Penderita Vertigo usia muda, sangat mungkin vertigo perifer perlu perawatan apabila ada
dehidrasi akibat muntah / mual

6.Penderita vertigo dengan tuli mendadak, dipertimbangkan oklusi a.auditva interna dan
secepatnya dicari penyebabnya

7.Vertigo disertai tinitus dan erupton di telinga sangat mungkin Herper zoster otikus perlu
secepatnya diterapi spesifik

85
 TREATMENT OF VERTIGO
CURRENT TREATMENT OPTIONS

1. Treatment of etiologic factor

• Pharmacotherapy
• Particle repositioning procedure (in BPPV)
• Surgery
2. Symptomatic
• Pharmacotherapy
3. Rehabilitative
• Vestibular rehabilitation exercises
4. Prevention of aggravating factor
• Diet control
• Life-style changes
Therapeutic option Depends on the type and cause of vertigo

86
 TREATMENT OF THE CAUSE OF VERTIGO
CAUSE TREATMENT

PERIPHERAL CAUSE
BPPV Canalith repositioning manoeuvre (Brandt- Daroff)

Labyrinthine concussion Vestibular rehabilitation

Meniere’s disease Lowsalt diet, diuretic, sur gery, transtympanic gentamicin

Labyrinthitis Antibiotics, removal of infected tissue, vestibular rehabilitation

Perilymph fistula Bed rest, avoidance of straining

CENTRAL CAUSE
Vestibular Neuritis Brief course of highdose steroids, vestibular rehabilitation
Migraine Betablockers, calcium channel blockers, tricyclic amines

Vascular disease Control of vascular risk fact ors, e. g., antiplatelet agents

87
CPA tumours Surgery
 SYMPTOMATIC TREATMENT

1. ANTIVERTIGO
Vestibular Suppressant
1. Ca antagonist : Flunarizin
2. Vasodilator : Betahistine
3. Tranquilizer : diazepam, haloperidol, sulpiride
4. Antihistamin: Difenhidramine, meclizine.
5. CNS stimulant: ephedrin, amphetamine

2. Neurovegetative
Antiemetic
1. Anticholinergic: atropine, scopolamine
2. Phenotiazine: Prochlorperazine, metoclopramide.

3. Psychoaffective
Clonazepam for anxiety and panic attack

88
 Antivertigo Drugs

• Betahistine:
• For peripheral and central vertigo
• promotion and facilitation of central vestibular compensation

• Ginkgo biloba:
• For peripheral and central vertigo
• Accelerates postural and locomotorbalance and occulomotor function and recovery

• Flunarizine, clonazepam, cinarrizine:

• for peripheral and central vertigo
• significant inverse correlation between Antivertigo action and daily dose
• may inhibit central compensation due to sedative effect

89
 VESTIBULAR REHABILITATION EXERCISE

• Mechanism: neural learning and neural reorganization.

• Aim: to promote adaptation and compensation of the

nervous system

• Particularly useful when:

• Medical therapy is ineffective
• Patients have poor central integration or motor function

90
 VESTIBULAR REHABILITATION THERAPY

• Habituation of abnormal response

• Postural control exercise

• Visual-vestibular interaction

• Conditioning activities

91
Otitis eksterna
DEFINISI
 Otitis eksterna, adalah peradangan pada telinga luar.
EPIDEMIOLOGI
 Setiap tahun,otitis eksterna terjadi pada 4 dari setiap 1000
orang di Amerikat Serikat
 Secara umum di dunia frekuensi otitis eksterna tidak

diketahui, namun insidennya meningkat di Negara tropis

seperti Indonesia
KLASIFIKASI
 Akut (<6 minggu)
1. Otitis Eksterna Sirkumskripta
2. Otitis Eksterna Difus
 Kronis (>3 bulan)

1. Otomikosis
2. Herpes Zoster Otikus
3. Otitis Eksterna Maligna
4. Keratosis Obturans dan Kolesteatoma Eksterna
ETIOLOGI
 Berdasarkan bentuk lesi:
 Otitis eksterna sirkumskripta
 Otitis eksterna difusa

 Berdasarkan penyebab:
 Bakteri, virus, jamur
Otitis Eksterna Sirkumskripta
(Furunkulosis) [DEFINISI]

 Infeksi pada folikel rambut

 Berawal dari folikulitis dan meluas hingga membentuk

abses kecil (furunkel)

 Furunkel berbatas tegas pada 1/3 luar liang telinga

 Biasanya lanjutan dari trauma pada liang telinga akibat

dikorek
Otitis Eksterna Sirkumskripta
(Furunkulosis) [ETIOLOGI]

 Kuman tersering: Staphylococcus aureus

Otitis Eksterna Sirkumskripta
(Furunkulosis) [GEJALA KLINIS]

 Gejala:
◦ Nyeri telinga yang terlokalisir
◦ Pruritus
◦ Penurunan pendengaran (bila lesi menutup kanal)
 Tanda
◦ Furunkel di liang telinga
◦ Hiperemis, edema
◦ Nyeri tarik bagian telinga luar
◦ Nyeri tekan pada tragus
Otitis Eksterna Sirkumskripta
(Furunkulosis) [TERAPI]
1. Liang telinga dibersihkan dengan hati-hati
2. Pemasangan tampon kassa yang dioleskan krem
steroid dan antibiotika ke liang telinga
3. Antibiotik dan analgetik oral
 Bila tidak pecah 24-48 jam dilakukan insisi furunkel
dengan anestesi lokal
Otitis Eksterna Difusa
(Swimmer’s Ear) [DEFINISI]
 infeksi pada 2/3 dalam liang telinga akibat infeksi bakteri.
Umumnya bakteri penyebab yaitu Pseudomonas.
Otitis Eksterna Difusa
(Swimmer’s Ear)[ETIOLOGI]
 Kuman tersering: Pseudomonas aeruginosa

 Kuman Lain: Proteus mirabilis, Basillus piosianius,

streptococci, enterobacter
Otitis Eksterna Difusa
(Swimmer’s Ear)[FAKTOR [PREDOSPOSISI]

 Sering berenang  Serumen prop/tidak

 Iklim hangat dan lembab adanya serumen
 Liang telinga sempit dan  Penggunaan alat bantu
berambut
dengar
 Adanya eksostosis pada
 Diabetes/
kanal
 Trauma atau benda asing immunocompromised
pada kanal
Otitis Eksterna Difusa
(Swimmer’s Ear)[STADIUM PENYAKIT]

1 Stadium preinflamasi
2 Stadium inflamasi akut : derajat ringan
3 Stadium inflamasi akut : derajat sedang
4 Stadium inflamasi akut : derajat berat
5 Stadium inflamasi kronik
Stadium Penyakit
 Stadium preinflamasi:
Telinga terpapar faktor predisposisi (panas, kelembapan,
maserasi, tidak adanya serumen, pH alkali)  edema
stratum corneum dan oklusi apopilosebasea
 Gejala: pruritus dan rasa penuh pada telinga
 Tanda: edema ringan
Stadium Penyakit
 Stadium inflamasi akut: derajat ringan

Eritema dan edema

ringan kanal

Sekret jernih pada

kanal
Stadium Penyakit
 Stadium inflamasi akut: derajat sedang

Kanal lebih edema

dengan eksudat
yang lebih banyak
Stadium Penyakit
 Stadium inflamasi akut: derajat berat

Obliterasi lumen
Sekret purulen

Kulit konka eritema dan

bersisik

Infeksi meluas ke
jaringan lunak sekitar
dan limfonodi servikal
Stadium Penyakit
 Stadium inflamasi kronis
 bila inflamasi menetap lebih dari 3 bulan

Penebalan kulit liang telinga

Pengelupasan kulit liang telinga
Perubahan kulit daun telinga:
-Eczema
-Likenifikasi
-Ulserasi superfisial
Otitis Eksterna Difusa
(Swimmer’s Ear)[GEJALA DAN TANDA]

 Tanda:
 Nyeri tekan pinna dan kanal
 Eritema kanal
 Edema kanal
 Debris purulen
 Pembesaran limfonodi periaurikular dan servikal

anterior
Otitis Eksterna Difusa
(Swimmer’s Ear)[TATALAKSANA]
 Liang telinga dibersihkan dengan hati-hati  dengan
H2O2 3%
 Pasang tampon telinga yang telah diolesi dengan

antibiotik dan antiseptik secara berkala tiap 2 hari

 Antibiotika topikal (kombinasi dengan steroid) dipakai

secara hati-hati karena dapat alergi atau mungkin

dapat menyebabkan tumbuh jamur yang berlebihan
 Analgetik oral
 Antibiotik oral  untuk kasus berat
GEJALA KLINIS

• Nyeri dan nyeri di saluran telinga.

• Telinga bagian luar mungkin sensitif dan sakit, bahkan dengan
sentuhan atau gerakan paling ringan. (otalgia)
• Gatal.
• Nan berwarna kuning atau hijau berbau busuk di saluran telinga.
(otorrhea)
• Suhu tinggi (demam).
• Pengurangan pendengaran.
• Suara-suara di dalam telinga, seperti berdengung, bersenandung
atau berdenging (tinnitus).
TATALAKSANA
Benda asing dalam telinga
Klasifikasi
 Benda asing reaktif: misal baterai, potongan besi. Benda asing
reaktif dpt berbahaya krn bereaksi dgn epitel MAE dan
menyebakan edem serta obstruksi hingga menimbulkan infeksi
sekunder
 Benda asing non-reaktif: benda yg tdk bereaksi dengan epitel MAE
 Benda asing serangga, dpt menyebabkan iritasi dan nyeri akibat

pergerakannya

 Faktor resiko
◦ Anak anak
◦ Retardasi mental
Keluhan
 Riwayat jelas benda asingmasuk dalam telinga
 Telinga terasa tersumbat atau penuh
 Telinga berdengung
 Nyeri pada telinga
 Keluar cairan telinga yg dpt berbau
 Gangguan pendengaran
Pemeriksaan fisik
 Peemriksaaan MAE dgn senter/lampu kepala/otoskop
menunjukkan adanya benda asing, edem dan hiperemis liang
telinga luar, serta dpt disertai sekret
Tatalaksana
 Non medikamentosa: ekstraksi benda asing
◦ Pada kasus benda asing yang baru, ekstraksi dilakukan dlm anastesi
lokal
◦ Pada kasus benda asing reaktif, pemberian cairan di hindari krn dpt
mengakibatkan korosi
◦ Pada kasus serangga
 Dilakukan penetesan alkohol, oat anastesi lokal (lidokain) atau minya
mineral selama ± 10 mnt untuk membuat serangga tdk bergerak dan
melubrikasi dinding MAE
 Setelah serangga mati, serangga di pegang dan di keluarkan dgn foceps
alligator atau di irigasi
 Medikamentosa
◦ Tetes telinga antibiotik hanya diberikna bila telah dipastikan tdk ada
ruptur membran typhani
◦ analgetik
 Edukasi
◦ Untuk orang tua agar menjaga lingkungan bermain anak
◦ Hindari benda kecil di sekeliling anak
 Prognosis: baik