Nama : Seno Arif Amrullah

NIM : 201110330311063
POMR (Problem Oriented Medical Record)
CLUE AND PROBLEM PLANNING
DATA BASE INITIAL DX
CUE LIST Dx THERAPY MONITORING EDUCATION
Laki-laki 26 otitis 1.1 otitis Amoxicilin Keluhan Menjelaskan
IDENTITAS th eksterna eksterna 3x500mg subyektif tentang
RM :- Otore 4 mgg difusa difusa H2O2 3 dd Efek penyakit ini
Nama : Sdr. A auric auric pada pasien
(+/+) gtt 4 ED ADS samping
Umur : 26 tahun
Tinitus (+/ dextra dextra Metilpred 3 x obat Obat harus
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan +) sinistra sinistra 4 mg diminum
Alamat : denanyar Chepalgia 1.2 Otitis Otilon 3 x 4 teratur
Agama : Islam media Menghindar
Pendengara tetes
Suku : Jawa akut std. i kebiasaan
n normal Asam
Status pernikahan : belum menikah III auric korek
Tanggal periksa : 15 September 2015 MAE mefenamat 3
dextra korek
hiperemi x 500 mg
sinistra telinga
Keluhan utama: Keluar cairan dari telinga kanan dan kiri (-/-)
1 bulan ini. Sekret terlalu
RPS: kering (+/+) sering
Telinga : Pasien
Korek-
Pasien datang ke Poli dengan keluhan : dilarang
Keluar cairan pada telinga kiri dan kanan sudah korek
telinga(+/+) untuk
4 minggu. terus menerus keluar setiap 2 hari
Kemasukan menggaruk,
sekali. Pasien juga mengeluh jika telinganya sering
basah. Dengan sekret kental berwarna kuning dan air (+/+) menggores
agak sedikit bau, terakhir keluar kemarin malam. Otalgia (-/-) liang telinga
Telinga berdenging kadang-kadang ia rasakan pada dan liang
Vertigo (-)
telinga kanan dan kiri bila ia keluar dari kost, gejala telinga
ini ia rasakan setelah keluar cairan pada telinganya. Febris (-)
dibiarkan
Nyeri telinga sekarang tidak ia rasakan. Rhinore (+) kering.
Biasanya pasien membersihkannya telinganya 2mgg Membersihk
menggunakan cotton bud. RPD : an telinga
Sering kemasukan air setelah mandi. rinorhe dan
Sakit kepala beberapa hari yang lalu bagian luar
otore saja.
Pusing berputar -
Pendengaran normal. Jangan
Demam - sampai
Keluar darah pada telinga - Ronorhe yang kemasukan
Hidung : berkepanjang air
Pilek : sudah 2 minggu ini, sebelumnya pasien juga an
sering mengalami gejala ini.
 Sekret kental berwarna kuning Rinorhe 2.1 Foto Pseoudoefedrin Bersin- bersin Olahraga teratur
Bindeng (+/+) Batuk Rinosinusiti waters 3x60 mg Efek samping Makan makanan
Tersumbat (-) Laki-laki 26 s maxillaris Ambroxol 3x 30 obat yang bergizi
Bersin (-) th 2.2 Rinitis mg Jangan minum
Nyeri hidung dan muka(-) Rhinore (+) Akut es
Mimisan (-) 2mgg Berhenti
Pembauan normal. Sekret merokok dulu
Tenggorok : kuning jangan makan
Batuk sudah 2 minggu ini berdahak agak kental. yang pedas
encer
Terasa ada lendir dari hidung ketenggorokan hindari AC dan
Batuk
kadang dirasakan. kipas angin.
Suara serak (-) Post nasal
batuk lama (-) drip
nyeri telan (-) Alergi (-)
susah menelan (-) RPD :
Tersumbat dileher (-) rinorhe
Sesak (-)
RPD :
Keluhan otore sudah pernah dialami pada telinga kiri
ketika masih kecil.
Riwayat nyeri telinga 1 bulan yang lalu.
Sering sakit batuk pilek akut
Pilek (+), Trauma (-). Benda asing (-) alergi debu(-),
alergi dingin(-), Maag(-), DM (-), HT (-)

RPK :
Keluarga mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien (-).
Riw. Alergi pada keluarga (-)
DM (-)
RPSos :
Pasien bekerja sebagai karyawan diresto
Tidak mendapat libur ketika sakit
Merokok (+)
Suka minum es
Telinga sering kemasukan air
Mempunyai kebiasaan mengorek-ngorek telinga
dengan cotton bud.
Pemeriksaan Fisik
 KU : baik
Kesadaran : Compos mentis
Status Lokalis
A. Telinga
Aurikula: A.D A.S
Fistula (-) (-)
Inflamasi (-) (-)
Tragus pain : (-) (-)
Nyeri tarik aurikula (-/-)

MAE :
Bau (-) (-)
Sekret (+) (+) warna putih pus(mp) yg mengering
Granulasi (-) (-)
furunkel (-) (-)
serumen (-) (-)
Hiperemi (-) (-)

MT
- Utuh (+) (+)
- Perforasi (-) (-)
- Retraksi (-) (-)
- Bombans (-) (-)
- Hiperemi (-) (+)
- Cone of light(-) tertutup (-)

B. Hidung
Inspeksi :
Sekret encer (+),(+)
Tidak tampak deviasi septum
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dorsum dan ala nasi
Tidak ada krepitasi
Rhinoskopi anterior :
Mukosa hidung oedem -/-
Konka edem +/+
Hiperemi (+) (+)
septum: deviasi (-) (-)
Sekret (+)
Massa (-) (-)
C. Tenggorokan
Mukosa faring : hiperemis (+),edem (-)
Tonsil : tidak tampak membesar, T1-T1, tidak hiperemis
Detritus : (-)
Tes garpu tala :
Rine : (+/+)
Weber : (+/+) normal
Swabach : (+/+)
Batas atas normal
Batas bawah normal
Tes bisik normal