PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Nama : Ny. Sri Handayani

Usia : 29 tahun
Alamat : Gayam 02/ 02 Mojoroto, Kediri
Poliklinik : Senin, 25 Agustus 2014
No. RM : 308719
Summary of database Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Planning
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Wanita, 29 th

Anamnesis
Keluhan Utama : Pilek
RPS: Pasien mengatakan
pilek sejak 2 minggu yang
lalu, ingus bening encer, tidak
berbau. Pasien juga merasa
gatal pada hidung, hidung
buntu, serta sering bersin-
bersin terutama saat pagi dan
malam hari, saat terkena debu.
Kadang pasien juga merasa
gatal di mata.
Demam (-), batuk (-), pusing
(-), kemeng di daerah pipi &
dahi (-), sakit tenggorokan (-),
gangguan pendengaran (-).
RPD: sering pilek seperti ini
sejak kecil, riw.asma (-)
RPK: Bapak mempunyai
riwayat alergi, riw asma (-)

Pemeriksaan
KU: baik
Wanita, 29 th
Rhinore
Sekret serous
Gatal hidung
Hidung buntu
Sneezing
paroksismal
Gatal pada
mata
NDS:
Hipertrofi
konka nasi
inferior,
mukosa konka
pucat
RPD: riwayat
alergi
RPK: bapak
alergi
Rhinore
Sekret
serous
Gatal
hidung
Hidung
buntu
Sneezing
paroksismal
Hipertrofi
konka nasi
inferior
1. Rhinitis
alergi
2. Rhinitis
vasomotor

- Laboratorium
(Eosinofil
pada darah
dan sekret
hidung) jika
diperlukan.
- Tes kulit
(Prick tes).


- Antihistamin:
loratadin 1x10
mg selama 5 hari
- Dekongestan:
efedrin 3x25 mg/
hari/ oral selama
5 hari


Keluhan
pasien
Status
lokalis


- Memberitahu
kepada pasien
tentang
penyakit yang
dialami.
- Menghindari
faktor yang
dapat
mencetuskan
terjadinya
penyakit pada
pasien.
- Meningkatkan
kondisi badan
dengan
berolahraga
(misalnya
jogging saat
pagi hari),
minum
vitamin C.
- Pemeriksaan
penunjang
dilakukan
apabila pasien
Dwi Nelli Zulfia A
09020011
GCS: 456
N: 78 x/mnt
RR: 18 x/mnt
t
ax
: 36,9C

Status Lokalis
ADS:
Aurikulum: normotia,
jaringan sekitar aurikulum
tidak ada kelainan
MAE: serumen (-), sekret (-),
granulasi (-), polip (-),
furunkel (-)
Membran timpani: ADS intak,
RC (+/+)
Hidung :
Pemeriksaan dari luar:
- Dorsum nasi: tidak ada
kelainan
- Ala nasi : tidak ada kelainan
RA:
- Vestibulum nasi: sekret
serous
- Meatus nasi: sekret (-)
- Konka nasi inferior:
NDpembesaran konka
(+), mukosa pucat
NSpembesaran konka (+),
mukosa pucat
- Konka nasi media:
NStidak tampak
NDtidak tampak
- Septum nasi: tidak ada
kelainan
- Benda asing (-)
menyetujui.
Pemeriksaan
tersebut
digunakan
untuk
mengetahui
pasien alergi
terhadap
bahan apa.
- Kontrol
kembali
apabila obat
habis, untuk
periksa
apakah gejala
sudah
membaik atau
tidak.
Tenggorok:
- Bibir : tidak ada kelainan
- Mulut : tidak ada kelainan
- Gusi : tidak ada kelainan
- Lidah : tidak ada kelainan
- Palatum mole Simetris,
massa (-), bercak-bercak
keputihan (-)
- Uvula : Ukuran dan bentuk
normal, letak lurus di tengah
- Arkus Anterior: simetris
- Arkus Posterior: simetris
- Tonsil : T1, hiperemis -/-,
kripta normal, detritus -/-,
ulkus -/-
- Faring: dbn
KGB: tidak ada pembesaran
kelenjar