Hasil Survei Masing Masing Pokja Akreditasi

Survei Reguler(28 Dec 2017 s/d 30 Dec 2017) - RS Umum Biak - ( Berlaku Sampai Tanggal : 27 Dec 2020 )
Standar No urut Elemen Penilaian
Program menangani koordinasi dari semua

PMKP. 1.1.( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
dalam melaksanakan program peningkatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
mutu dan keselamatan pasien.) 4 TPI.10, EP 1)
PMKP. 2.1.( Pedoman praktek klinik dan clinical
pathway dan atau protokol klinis digunakan Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis
untuk pedoman dalam memberikan asuhan dan clinical pathways atau protokol klinis di
klinik.) 3 setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
( Pedoman praktek klinik dan clinical pathway pathways dan atau protokol klinis telah
dan atau protokol klinis digunakan untuk mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) 4 (outcomes)
PMKP. 3.2.( Pimpinan rumah sakit menetapkan Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
indikator kunci untuk menilai setiap dari digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
struktur, proses dan outcome manajemen.) 5 peningkatan
PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dari waktu ke
membandingkan dengan praktek yang ada.) 1 waktu didalam rumah sakit
( Analisis dari proses dilakukan dengan

membandingkan secara internal,
membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan rumah
membandingkan dengan praktek yang ada.) 2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan

membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan standar,
membandingkan dengan praktek yang ada.) 3 bila memungkinkan

membandingkan dengan standar dan Perbandingan dilakukan dengan praktek
membandingkan dengan praktek yang ada.) 4 yang baik
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
PMKP. 9.( Perbaikan mutu dan keselamatan prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
pasien tercapai dan dipertahankan.) 2 ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan
( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien perbaikan yang dicapai dan
tercapai dan dipertahankan.) 3 mempertahankannya.
PMKP.10.( Prioritas perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan
yang ditetapkan pimpinan.) 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan diarea perbaikan yang Dilaksanakan perubahan yang
ditetapkan pimpinan.) 4 menghasilkan peningkatan
( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan Tersedia data yang menunjukkan bahwa
pasien dilakukan diarea perbaikan yang peningkatan tercapai secara efektif dan
ditetapkan pimpinan.) 5 langgeng
2020 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi
lakukan koordinasi semua komponen agar dapat

mendesign program perbaikan mutu yaitu
program pmkp belum menangani koordinasi komite pmkp komite ppi tim ppi ipcn manajer
dengan program lainnya misalnya surveilance medis dan keperawatan tata hubungan kerja
dari komite ppi tim ppi dan ipcn yang juga dan laporkan data indikator mutu unit
melibatkan pimpinan medis keperawatan dan depertemen kepada komite pmkp bukti sensus
penunjang medis harian notulen rapat
dari hasil telaah rekam medis belum ada bukti laksanakan ppk cp di area prioritas sesuai
ppk cp di area prioritas yang telah ditentukan ketentuan
audit ppk cp belum mengurangi variasi dari laksanakan ppk cp agar dapat mengurangi
proses dan hasil outcomes variasi dari proses dan hasil
belum ada hasil analisis indikator area
manajemen iam dan rencana tindak lanjut rtl
misalnya melalui pendekatan siklus plan do buat analisa data iam dan rtl pdsa untuk setiap
study act pdsa nya indikator
belum dilakukan perbandingan dr waktu

kewaktu didalam rs melihat tren lakukan perbandingan dari waktu ke waktu
kecenderungan dalam rs lihat tren kecenderungan
belum dilakukan perbandingan dg rs lain yg

sejenis lakukan perbandingan dg rs lain yg sejenis
belum dilakukan perbandingan dengan standar lakukan perbandingan dengan standar
lakukan perbandingan dengan praktek yang baik

praktek yang baik yaitu membandingkan
belum dilakukan perbandingan dengan praktek dengan standar atau ppk misalkan terapi ami
yang baik dengan aspirin
gunakan proses yang konsisten dalam
belum ada konsistensi dalam penetapan area menentukan area prioritas dimana terlihat
prioritas yang terdapat di pmkp 1 2 pmkp 2 1 integrasi yang konsisten antara penentuan area
pmkp 3 1 pmkp 3 2 dan pmkp 3 3 prioritas cp iak iam dan skp
belum ada analisis data yg ditetapkan untuk dokumentasikan analisis data yg ditetapkan
area prioritas dan belum ada rekomendasi serta untuk area prioritas dan perbaikan yang dicapai
tindak lanjutnya serta mempertahankannya menggunakan pdsa
buat dokumentasi hasil pelaksanaan pdsa bisa

belum ada hasil pelaksanaan pdsa dalam bentuk laporan pmkp
belum ada laporan pmkp yang berisi
pelaksanaan dari perubahan perubahan yang siapkan bukti laporan pmkp yang berisi
ditetapkan perubahan2 yang ditetapkan
belum ada data bahwa indikator mutu sudah
tercapai dalam kurun waktu 3 bulan terakhir kumpulkan data selama 3 bulan lakukan analisa
lihat laporan pmkp dan tunjukkan indikator mutu telah tercapai
Capaian PMKP
0.00%

MPO.1.1.( Seorang ahli farmasi berizin, teknisi
atau profesional lain yang terlatih mensupervisi Petugas tersebut memberikan supervisi
pelayanan farmasi atau kefarmasian terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
(pharmaceutical).) 2 sampai dengan MPO.5.
Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
MPO.3.( Obat disimpan dengan baik dan aman.) 4 benar;
MPO.4.( Peresepan, pemesanan, dan Staf yang terkait terlatih secara benar untuk
pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
prosedur ) 4 dan pencatatan
Order pertama obat dibandingkan dengan

( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur ) 6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

area yang bersih dan aman dengan peralatan
MPO.5.( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
dalam lingkungan yang aman dan bersih ) 1 dan 2)
Persiapan dan penyaluran obat harus

( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam memenuhi undang-undang, peraturan dan
lingkungan yang aman dan bersih ) 2 standar praktek profesional
( Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
lingkungan yang aman dan bersih ) 3 dalam hal teknik aseptik
Bila digunakan software komputer, untuk
MPO.5.1.( Resep atau pesanan obat ditelaah meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
ketepatannya ) 6 alergi, harus di-update secara berkala
MPO.5.2.( Digunakan suatu sistem untuk
menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
kepada pasien yang tepat di saat yang tepat ) 3 siap-diberikan
( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan

obat dengan dosis yang tepat, dan kepada Sistem mendukung penyaluran obat tepat
pasien yang tepat di saat yang tepat ) 5 waktu
2020 )
petugas tersebut belum memberikan supervisi cantumkan pada tugas supervisi pada uraian
terhadap proses yang diuraikan di mpo 2 sampai tugas kepala inst farmasi siapkan jadwal
mpo 5 supervisi dan bukti pelaksanaannya
buat kebijakannya dan siapkan bukti 2 adanya

supervisi seluruh tempat penyimpanan obat
secara berkala oleh petugas yg berwenang di
farmasi sesuai jadwal yg sudah ditentukan
dalam kegiatan program
catatan dilarang 1
box lebih dari 1 macam obat tempat bersih dan
temperatur sesuai obat high allert d idalam
belum ada kebijakan rs untuk monitoring satu lemari tempat penyimpanan tersendiri ada
penyimpanan obat secara benar belum ada daftar obat lasa norum high allert tempat
bukti supervisi seluruh tempat penyimpanan penyimpanan gas medis harus ada pengaman
obat secara berkala oleh petugas yg berwenang bersih ada tulisan o2 ada labelnya perhatikan
di instalasi farmasi warna tabung
laksanakan pelatihan kepada staf terkait untuk
belum ada bukti pelatihan tentang penulisan praktek penulisan resep pemesanan dan
pemesanan dan pencatatan resep yang benar pencatatan secara benar
belum ada bukti perbandingan antara obat yang
di order pertama dengan daftar obat sebelum
masuk rawat inapp pengisian formulir laksanakan pengisian formulir rekonsiliasi pada
rekonsiliasi sesuai dengan spo semua pasien ri sesuai dengan spo nya
buat pedoman regulasi untuk persiapan dan

penyaluran obat dilakukan dalam area yg bersih
dan aman dengan peralatan dan suplai yg
memadai apabila melakukan pencampuran
obat harus dilakukan di tempat yang benar dan
oleh petugas yang sudah bersertifikat 1
apoteker dan 2 aa untuk 1 mencampur obat 2
belum ada pedoman atau regulasi lainnya untuk mencampur obat khemoterapi 3 membagi
persiapan dan penyaluran obat dalam dosis lebih kecil re packing
lakukan persiapan dan penyaluran obat sesuai
persiapan dan penyaluran obat belum dengan uu dan peraturan dan std praktek profesi
berdasarkan peraturan perundangan dan catatan buat spo persiapan dan penyaluran
standar praktek profesi obat
laksanakan pelatihan tehnik aseptik untuk
belum ada pelatihan tehnik aseptic untuk petugas yang menyiapkan produk steril catatan
petugas yg menyiapkan product steril minimal 1 apoteker dan 2 ttk
belum ada fasilitas software komputer untuk siapkan fasilitas software komputer untuk
mengecek interaksi obat yg di update secara mengecek interaksi obat yg di update secara
berkala berkala
lakukan penyaluran obat dalam bentuk yang
paling siap siberikan
catatan penyaluran obat

dilakukan dalam bentuk yang paling siap
diberikan unit dose dispensing untuk semua
penyaluran obat belum dilaksanakan dalam ruangan demikian juga obat suntik disiapkan
bentuk yang paling siap diberikan yaitu unit oleh farmasi dengan persyaratan sesuai
dose dispensing ketentuan
belum ada penyaluran obat tepat waktu buat format pemberian obat sesuai dosis dan
belum waktu di rawat inap
ada pencatatan dan pelaporan respon time dari laksanakan
pelayanan apotik untuk rawat jalan dan belum pencatatan dan pelaporan data respon time dari
ada format pemberian obat sesuai dosis dan pelayanan apotik untuk rawat jalan dan rawat
waktu di rawat inap inap
Capaian MPO
0.00%

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan
dengan kebutuhan pasien.) 1 pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Mereka yang memperoleh izin berdasarkan
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari peraturan perundangan dan dari rumah sakit
staf medis yang diizinkan untuk memberikan untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
asuhan pasien tanpa supervisi.) 1 diidentifikasi.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif Kredensial yang diperlukan (antara lain :
untuk mengumpulkan, memverifikasi, pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
staf medis yang diizinkan untuk memberikan kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
asuhan pasien tanpa supervisi.) 2 medis.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti Semua kredensial (antara lain pendidikan,
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
staf medis yang diizinkan untuk memberikan tersebut mulai memberikan pelayanan kepada
asuhan pasien tanpa supervisi.) 3 pasien.

keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari Semua kredensial dalam file (antara lain
staf medis yang diizinkan untuk memberikan pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
asuhan pasien tanpa supervisi.) 4 terupdate sesuai persyaratan.

keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, Pada penugasan awal, dibuat pengumuman
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien tanpa supervisi.) 5 asuhan pasien.
KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang

diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan mereview file kredensial setiap staf medis secara
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- berkala yang seragam sekurang-kurangnya
kurangnya setiap tiga tahun ) 1 setiap tiga tahun sekali.
Rumah sakit menggunakan proses
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar yang didokumentasikan dalam
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
memberi wewenang kepada semua anggota kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
staf medis untuk menerima pasien dan medis dalam memberikan pelayanan pada
memberikan pelayanan klinis lainnya penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
( Rumah sakit mempunyai tujuan yang

terstandar, prosedur berbasis bukti untuk Keputusan memberikan penugasan ulang
memberi wewenang kepada semua anggota untuk memberikan pelayanan kepada pasien
staf medis untuk menerima pasien dan berpedoman pada item a) sampai f) pada
memberikan pelayanan klinis lainnya Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 2 tahunan dari para praktisi.

terstandar, prosedur berbasis bukti untuk Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
memberi wewenang kepada semua anggota anggota staf medis dirinci secara jelas dan
staf medis untuk menerima pasien dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke
memberikan pelayanan klinis lainnya seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 3 medis.

terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien dan Setiap staf medis hanya memberikan
memberikan pelayanan klinis lainnya pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.) 4 oleh rumah sakit.
Ada evaluasi praktik profesional terus-

menerus terhadap kualitas dan keamanan
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk anggota staf medis yang direview dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat
medis.) 1 juga PMKP.1.1, EP 1)
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menerus dan review tahunan dari setiap
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
medis.) 2 rumah sakit.
( Rumah Sakit menggunakan proses

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Evaluasi mempertimbangkan dan
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan menggunakan data komparatif secara proaktif,
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf seperti membandingkan dengan ilmu literatur
medis.) 3 kedokteran berbasis literatur.
( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan

berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
medis.) 4 TKP.3.4, EP 3)
( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk Informasi dari proses evaluasi praktik
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan profesional tersebut didokumentasikan dalam
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf file krendensial anggota staf medis dan file
medis.) 5 lainnya yang relevan.
KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Rumah sakit memiliki standar prosedur
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, untuk mengumpulkan kredensial dari setiap
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 1 anggota staf keperawatan.
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 3 dan Tujuan KPS 9
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 4 setiap anggota staf keperawatan.
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif Rumah sakit mempunyai proses untuk
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, dikontrak sahih dan lengkap sebelum
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 5 pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif memastikan kesahihan kredensial perawat yang
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, dokter dan memberikan pelayanan kepada
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).) 6 pasien rumah sakit .
KPS.13.( Rumah sakit mempunyai standar
prosedur untuk mengidentifikasi tanggung
jawab pekerjaan dan untuk membuat
penugasan kerja klinis berdasarkan atas Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
kredensial staf perawat dan peraturan anggota staf keperawatan digunakan untuk
perundangan.) 1 membuat penugasan kerja klinis.
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengidentifikasi tanggung jawab
pekerjaan dan untuk membuat penugasan kerja
klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat Proses memperhatikan peraturan
dan peraturan perundangan.) 2 perundangan yang relevan.

prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Kinerja masing-masing anggota staf
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila keperawatan direview bila ada indikasi akibat
dibutuhkan.) 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.

untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, Informasi yang tepat dari proses review
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
dibutuhkan.) 3 perawat tersebut atau file lainnya
prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan Rumah sakit mempunyai standar prosedur
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
dan pengalaman)) 1 professional kesehatan

mengevaluasi kredensial staf kesehatan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
dan pengalaman)) 2 didokumentasian, bila relevan

mengevaluasi kredensial staf kesehatan Informasi tersebut diverifikasi dari sumber
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
dan pengalaman)) 3 Maksud dan Tujuan KPS 9
Rumah sakit mempunyai proses untuk

memastikan bahwa staf lainya yang bukan
( Rumah sakit mempunyai standar prosedur pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter
untuk mengumpulkan, memverifikasi dan praktik pribadi dan memberikan pelayanan
mengevaluasi kredensial staf kesehatan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
dan pengalaman)) 6 kredensial rumah sakit .

prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab
kerja dan menyusun penugasan kerja klinis Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
berdasarkan pada kredensial anggota staf dari staf professional kesehatan lainnya
professional kesehatan lainnya dan setiap digunakan untuk menyusun penugasan kerja
ketentuan peraturan perundangan.) 1 klinis.

untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan
menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan
pada kredensial anggota staf professional
kesehatan lainnya dan setiap ketentuan Proses mengindahkan peraturan
peraturan perundangan.) 2 perundangan yang relevan.
KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk anggota staf professional Kinerja anggota staf professional kesehatan
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
peningkatan mutu rumah sakit.) 2 pada kegiatan peningkatan mutu.

untuk anggota staf professional kesehatan lain Informasi yang benar dari proses review
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu didokumentasikan dalam file staf profesinal
rumah sakit.) 3 kesehatan tersebut.
2020 )
belum ada proses kredensial yg ditetapkan

untuk mencocokkan pengetahuan dan buat panduan spo kredensial untuk staf klinis
ketrampilan staf klinis dg kebutuhan pasien dan siapkan bukti impelementasinya
belum ada penetapan dan pengumuman staf

medis yang dapat melakukan asuhan pasien buat penetapan dan pengumuman staf medis
secara mandiri spk dgn rkk belum tersedia di file yang dapat melakukan asuhan pasien secara
individu kepegawaian di fle kredensial dan di mandiri spk dgn rkk tersedia di file kepegawaian
unit pelayanan fle kredensial dan di unit pelayanan
buat kebijakan dan pedoman spo proses

belum ada kebijakan proses serta data kredensial semua staf medis dan buat
kredensialing semua staf medis dokumentasinya
belum semua dokumen kredensial staf medis

ijazah dan str diverifikasi dengan sumber aslinya lakukan verifikasi untuk dokumen ijazah dan str
sebagian besar data kredensial staf medis lakukan proses updating data kredensial staf
belum dimutakhirkan atau belum lengkap atau medis pastikan semua str sip spk dan rkk harus
ada yang sudah berakhir masih berlaku
buat pengumuman penugasan staf baru dengan

tidak ditemukan bukti sosialisasi penugasan staf kualifikasi terkini pengumuman spk dan rkk ke
baru yang bertugas di rs pengumuman spk dan semua unit terkait dianjurkan dalam bentuk soft
rkk ke semua unit terkait copy komputer
buat kebijakan untuk proses re kredensial staf

medis minimal setiap 3 tahun sekali oleh
belum ada kebijakan regulasi untuk proses re subkomite kredensial komite medik dan siapkan
kredensial staf medis setiap 3 tahun sekali oleh bukti pelaksanaannya bila belum 3 tahun nilai
subkomite kredensial tdd
tidak ada kebijakan dan proses kredensial dan
rekredensial untuk memberikan spk dan rkk buat kebijakan dan proses spo kredensial dan
kepada staf medis rekredensial untuk memberikan spk dan rkk
laksanakan proses dan dokumentasikan kegiatan

belum dilaksanakan proses penetapan re kredensial jika sesuai setelah kredensial
penugasan ulang yang berpedoman pada item a sesuai ketentuan bagi para praktisi yang
sampai f pada maksud dan tujuan kps 10 dan didasarkan pada pada item a sampai f pada
pada review kinerja tahunan dari para praktisi maksud dan tujuan dan pada review kinerja
tsb tahunan yang bersangkutan
siapkan bukti bahwa spk dengan rkk

belum ada spk dan rkk dari setiap anggota staf diinformasikan oleh pimpinan rs ke seluruh unit
medis yg dikomunikasikan keseluruh rs maupun pelayanan dan ke anggota staf medis dianjurkan
ke anggota staf medis dalam bentuk soft copy komputer
belum ada daftar staf medis yang memberikan buat daftar staf medis yang memberikan
pelayanan medis sesuai dengan rincian pelayanan medis sesuai dengan rincian
kewenangan klinis yang telah ditetapkan kewenangan klinis yang telah ditetapkan
laksanakan evaluasi berkelanjutan oppe untuk

masing2 staf klinis medis minimal 1 tahun
sekali ttg sesuai standar pelayanan kedokteran
belum ada evaluasi praktik profesional ppk oppe
berkelanjutan oppe untuk masing2 staf medis siapkan program kerja komite
minimal 1 tahun sekali ttg sesuai standar medis siapkan evaluasi pelaksanaan clinical
pelayanan kedokteran ppk oppe pathway
belum ada kebijakan dan spo pelaksanaan buat kebijakan dan spo pelaksanaan evaluasi
evaluasi praktek profesional terus menerus dan praktek profesional terus menerus dan review
review tahunan dari staf medis tahunan dari staf medis
evaluasi agar dibuat dan disesuaikan

belum ada laporan evaluasi atau ada laporan berdasarkan data komparatif seperti
evaluasi tetapi tidak berdasarkan data dan membandingkan dg ilmu literatur kedokteran
kesesuaian dg ppk ppk
belum ada evaluasi yg mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis terhadap agar dilakukan audit medis untuk menganalisa
komplikasi komplikasi yg dikenal dan berlaku
belum ada dokumentasi dari evaluasi praktek dokumentasikan evaluasi praktek profesional
profesional staf medis didalam file staf medis staf medis didalam file staf medis
buat kebijakan dan spo untuk kredensial dan
rekredensial bagi tenaga keperawatan sesuai
belum ada kebijakan dan spo untuk kredensial permenkes no 49 tahun 2013 tentang komite
dan rekredensial bagi tenaga keperawatan keperawatan
belum dilakukan verifikasi dokumen tsb diatas lakukan verifikasi dokumen tsb diatas kepada
kepada sumber aslinya sumber aslinya
belum ada berkas kredensial yg

didokumentasikan dari anggota staf siapkan bukti berkas kredensial yg dipelihara
keperawatan dari anggota staf keperawatan
belum ada spo kredensial bagi tenaga buat spo kredensial bagi tenaga keperawatan yg
keperawatan yg dikontrak dikontrak
buat kebijakan dan spo untuk kredensial tenaga

sukarela yg mendampingi dokter dan
diimplementasikan bila rs tidak mempekerjakan
tenaga sukarela maka harus dibuat kebijakan rs
tidak ada kebijakan dan spo untuk kredensial bahwa tidak mempekerjakan tenaga sukarela
tenaga sukarela yg mendampingi dokter sehingga nilai bisa tdd
belum ada penugasan kerja klinis untuk anggota buat penugasan kerja klinis untuk anggota
keperawatan keperawatan sesuai prosedur
belum ada penugasan kerja klinis untuk anggota

keperawatan atau kalaupun ada tetapi belum buat penugasan kerja klinis untuk anggota
mengacu pada peraturan perundangan yg keperawatan berdasarkan pmk 49 2013 tentang
berlaku komite keperawatan
belum ada evaluasi kinerja perawat yg dikaitkan lakukan evaluasi kinerja perawat yg dikaitkan dg
dg mutu mutu
belum ada dokumentasi dari informasi kinerja yg dokumentasikan dari informasi kinerja yg terkait
terkait dg temuan mutu dg temuan mutu
belum ada spo kredensial tenaga profesi
kesehatan lainnya buat spo kredensial tenaga kesehatan lain
belum lengkap tidak ada dokumentasi izin dokumentasikan izin pendidikan pelatihan dan
pendidikan pelatihan dan pengalaman pengalaman
dokumentasi proses dan hasil verifikasi belum dokumen hasil verifikasi dari sumber asli ijazah
tersedia atau tidak didokumentasikan dan dokumen lainnya yang relevan agar
dokumentasi tentang verifikasi atas tanda dilengkapi jika belum tersedia hasilnya
registrasi maupun izin praktik untuk tenaga dokumentasikan dengan baik proses pengurusan
kesehatan lainnya pada file individu dan follow upnya dalam file individu
kepegawaian yang ditelaah belum memadai kepegawaian ybs
belum ada kebijakan atau spo staf lain yg bukan buat kebijakan spo kredensial bagi tenaga
pegawai rs tetapi mendampingi dokter untuk kesehatan lain yg bukan pegawai rs tetapi
dikredensial mendampingi dokter dan implementasikan
belum ada penugasan kerja klinis untuk tenaga susun penugasan kerja klinis sesuai standar
kesehatan lain profesi dan kompetensi staf profesional lain
proses yang ada dalam menentukan penugasan lakukan proses pembuatan penugasan kerja
klinis belum mengikuti peraturan perundangan klinis dengan mengindahkan peraturan
yang relevan perundangan yang relevan
lakukan review evaluasi atas kinerja anggota

kinerja anggota staf professional kesehatan staf professional kesehatan lainnya secara
lainnya belum direview dengan baik dan belum konsisten bila ada indikasi akibat temuan pada
terintegrasi bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu buat sponya
kegiatan peningkatan mutu terlebih dahulu dan implementasikan
tidak tersedia dokumentasi tentang hasil proses

review kinerja khususnya hal hal yang terkait dokumentasikan hasil proses review kinerja
dengan hasil pencapaian program atau indikator termasuk hal hal yang terkait dengan hasil
pmkp didalam file individu staf profesional pencapaian program atau indikator pmkp di
kesehatan yang ditelaah dalam file individu staf profesional kesehatan tsb
Capaian KPS
0.00%

TKP.1.4.( Mereka yang bertanggung jawab atas Mereka yang bertanggung jawab atas tata
tata kelola, menetapkan para manajer senior kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
atau direktur rumah sakit.) 2 senior rumah sakit
( Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, menetapkan para manajer senior atau Evaluasi terhadap manajer senior
direktur rumah sakit.) 3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
TKP.3.1.( Para pemimpin rumah sakit bersama Pimpinan rumah sakit bertemu dengan
dengan pemuka masyarakat dan pimpinan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memperbaiki rencana stratejik dan operasional
memenuhi kebutuhan masyarakat.) 1 guna menampung kebutuhan masyarakat
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
kebutuhan masyarakat.) 2 PPK.3, EP 2 dan 3)
( Para pemimpin rumah sakit bersama dengan Pimpinan rumah sakit meminta masukan
pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi dari individu atau kelompok pemangku
lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
kebutuhan masyarakat.) 3 dari rencana stratejik dan operasional
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau
TKP.3.3.( Pimpinan bertanggung jawab terhadap diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen.) 6 pelayanan pasien.
Pimpinan medis, keperawatan dan
TKP.3.4.( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
dalam konsep peningkatan mutu.) 1 peningkatan mutu
TKP.5.4.( Pimpinan memberikan orientasi dan Pimpinan menetapkan program orientasi
pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bagi staf departemen yang didokumentasikan.
bertanggung jawab di departemen atau di (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
pelayanan dimana mereka ditugaskan.) 1
( Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan
bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung Semua staf departemen telah selesai
jawab di departemen atau di pelayanan dimana menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
mereka ditugaskan.) 2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
TKP.5.5.( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
departemen atau pelayanan dan kinerja Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
stafnya.) 1 departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
departemen atau pelayanan dan kinerja tanggung jawab mereka di departemen atau
stafnya.) 2 pelayanan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja
departemen atau pelayanan dan kinerja Pimpinan melaksanakan program
stafnya.) 3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
departemen atau pelayanan dan kinerja untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
stafnya.) 4 pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan
( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja mutu di departemen dan di pelayanan
departemen atau pelayanan dan kinerja dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
stafnya.) 5 pengawasan mutu di rumah sakit.
2020 )
belum ada ketentuan evaluasi kinerja manajer tetapkan dalam hbl ketentuan evaluasi kinerja
senior rs direktur rs siapkan bukti evaluasinya
belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja siapkan bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
manajer senior paling sedikit setahun sekali direktur sedikitnya setahun sekali
buat bukti keterlibatan tokoh masyarakat dalam
memberikan masukan untuk renstra dan
belum ada bukti tokoh masyarakat memberikan operasional rs bisa kuesioner atau mekanisme
masukan untuk renstra dan operasional rs pertemuan
buat bukti adanya kerja sama antar pimpinan
belum ada bukti bahwa pimpinan rs bersama organisasi pelayanan kesehatan lainnya dlm
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana pelayanan yg bermutu untuk
menyusun rencana bagi masyarakat masyarakat
belum ada bukti pimpinan rs meminta masukkan buat bukti pimpinan rs meminta masukan ke
individu atau kelompok pemangku kepentingan individu atau kelompok pemangku kepentingan
dalam masy untuk renc strategik dan untuk renc strategic dan operasional saran dari
operasional survei kepuasan px atau kotak saran
belum ada pernyataan bahwa ada jaminan
kontinuitas dan tidak ada tenggang waktu utk buat pernyataan yang menjamin kontinuitas
pengakhiran kontrak pelayanan pasien dalam kontrak
laksanakan pelatihan pmkp pada seluruh
seluruh pimpinan rs belum mendapat pimpinan rs materi dari pedoman peningkatan
pendidikan atau belum terbiasa dengan konsep mutu dan keselamatan pasien standar
mutu dan metode peningkatan mutu akreditasi
buat ketetapan program orientasi di

belum ada ketetapan tentang program orientasi departemennya
bagi staf di departemen nya buat program orientasi unit
belum semua staf menjalani program orientasi laksanakan program orientasi sesuai dengan
sesuai ketentuan ketentuan siapkan bukti orientasi staf
laksanakan pengukuran mutu pelayanan

belum ada bukti pimpinan melaksanakan termasuk kriteria a sampai d di maksud dan
pengukuran mutu pelayanan termasuk kriteria a tujuan
sampai d di maksud dan tujuan laksanakan pengukuran mutu unit
belum ada bukti pimpinan melaksanakan

pengukuran mutu kinerja staf laksanakan pengukuran mutu kinerja staf
belum ada bukti pimpinan melaksanakan dokumentasikan pelaksanaan program

program pengendalian mutu bila dibutuhkan pengendalian mutu bila dibutuhkan
belum ada feed back data dan informasi ke unit buat dokumentasi feed back data dan informasi
kerja untuk dibuatkan rtl guna peningkatan ke unit kerja untuk dibuat rtl guna peningkatan
asuhan dan pelayanan asuhan dan pelayanan
belum ada laporan berkala tentang kegiatan

peningkatan mutu dari unit kerja sebagai buat laporan secara berkala tentang hasil
mekanisme pengawasan kegiatan mutu dari unit kerja ke komite pmkp
Capaian TKP
0.00%

MFK. 1.( Rumah sakit mematuhi peraturan Pimpinan menerapkan ketentuan yang
perundang-undangan yang berlaku dan berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas.) 2
MFK. 3.( Seorang atau lebih individu yang
kompeten mengawasi perencanaan dan Program pengawasan dan pengarahan
pelaksanaan program untuk mengelola risiko di dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
lingkungan pelayanan ) 1
( Seorang atau lebih individu yang kompeten
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan
program untuk mengelola risiko di lingkungan Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
pelayanan ) 2 atas pengalaman atau pelatihan
( Seorang atau lebih individu yang kompeten
mengawasi perencanaan dan pelaksanaan Petugas tersebut merencanakan dan
program untuk mengelola risiko di lingkungan melaksanakan program meliputi elemen a)
pelayanan ) 3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan Program meliputi keselamatan dan
melaksanakan program untuk memberikan keamanan selama masa pembangunan dan
keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ) 4 renovasi
Bila terdapat badan independen dalam
( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
program untuk memberikan keselamatan dan sakit memastikan bahwa badan tersebut
keamanan lingkungan fisik ) 6 mematuhi program keselamatan.
MFK. 5.( Rumah sakit mempunyai rencana Rencana untuk penanganan limbah yang
tentang inventaris, penanganan, penyimpanan benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
dan penggunaan bahan berbahaya serta limbah berbahaya secara aman dan sesuai
pengendalian dan pembuangan bahan dan ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
limbah berbahaya.) 4 juga AP.6.2, EP 4)
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang

inventaris, penanganan, penyimpanan dan Rencana untuk mendokumentasikan
penggunaan bahan berbahaya serta persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
pengendalian dan pembuangan bahan dan ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
limbah berbahaya.) 6 diterapkan.
( Rumah sakit mempunyai rencana tentang Bila terdapat unit independen dalam
inventaris, penanganan, penyimpanan dan fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
penggunaan bahan berbahaya serta rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
pengendalian dan pembuangan bahan dan mematuhi rencana penanganan bahan
limbah berbahaya.) 8 berbahaya.
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
MFK. 6.1.( Rumah sakit melakukan uji rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
coba/simulasi penanganan/menanggapi mematuhi rencana kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana.) 3 bencana.
MFK. 7.( Rumah sakit merencanakan dan Bila terdapat badan independen di fasilitas
melaksanakan program untuk memastikan pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman sakit memastikan bahwa badan tersebut
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya.) 3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
MFK. 7.2.( Perencanaan meliputi pencegahan,

deteksi dini, penghentian/pemadaman
(suppression), meredakan dan jalur evakuasi
aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
bukan kebakaran.) 2 (lihat juga MFK.11.1, EP1)
( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi

dini, penghentian/pemadaman (suppression),
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) Semua staf berpartisipasi sekurang-
dari fasilitas sebagai respon terhadap kurangnya setahun sekali dalam rencana
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
kebakaran.) 3 MFK 11.1, EP 1).
( Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi

dini, penghentian/pemadaman (suppression),
meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap
kedaruratan akibat kebakaran atau bukan Staf dapat memeragakan cara membawa
kebakaran.) 4 pasien ke tempat aman.
MFK. 7.3.( Rumah sakit menyusun dan
mengimplementasikan kebijakan pelarangan Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
merokok.) 3 dimplementasikan
MFK. 8.( Rumah sakit merencanakan dan

mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan Tenaga yang kompeten memberikan
hasilnya.) 6 pelayanan ini.
2020 )

lengkapi seluruh perijinan sesuai ketentuan
antara lain ipal genset penangkal petir
perijinan belum lengkap lt 20 incinerator tps b3 bapeten dll
belum ada penugasan kepada satu orang atau tugaskan kepada seseorang atau lebih untuk
lebih untuk menjalankan program pengawasan melaksanakan program pengawasan dan
dan pengarahan pengarahan
petugas tersebut belum mempunyai kompetensi petugas tersebut agar dilatih manajemen
berdasarkan pengalaman maupun pelatihan fasilitas bersertifikat
belum ada program pengawasan program mfk

yang meliputi elemen a sampai g di maksud buat perencanaan program pengawasan
dan tujuan mfk 3 sampai mfk 3 1 program mfk dan laksanakan lihat mfk 2 ep 1
belum ada icra pembangunan dan renovasi buat icra pembangunan dan renovasi
dalam mou belum tercantum keharusan badan tambahkan dalam mou keharusan badan
independen terlibat dan mematuhi program independen terlibat dan mematuhi program
keselamatan keselamatan
buat panduan dan spo penanganan dan

belum mempunyai panduan dan spo pembuangan limbah berbahaya yang aman dan
penanganan dan pembuangan limbah sesuai ketentuan laksanakan dan buat bukti
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan implementasinya
belum ada dokumentasi persyaratan yang terkait buat dokumentasi persyaratan terkait izin lisensi
setiap bahan b3 yaitu izin lisensi atau ketentuan atau ketentuan persyaratan lainnya msds untuk
persyaratan lainnya setiap bahan b3 yang ada
dalam mou belum tercantum keharusan badan

independen terlibat dan mematuhi program dalam mou agar dicantumkan keharusan badan
penanganan b3 independen terlibat dan mematuhiprogram b3
lakukan edukasi pada badan independen agar
terlibat dan mematuhi disaster plan dan
badan independen belum terlibat dan lakukan evaluasi program dan tindak lanjut
mematuhi disaster plan dalam mou belum tambahkan dalam dalam mou keharusan badan
tercantum keharusan bahwa badan independen independen terlibat dan mematuhi disaster
terlibat dan mematuhi disaster plan plan
lakukan edukasi pada badan independen agar
badan independen belum terlibat dan terlibat dan mematuhi rencana pengamanan
mematuhi rencana pengamanan kebakaran kebakaran dan lakukan evaluasi program dan
dalam mou belum tercantum keharusan badan tindak lanjut tambahkan dalam dalam mou
independen terlibat dan mematuhi rencana keharusan badan independen terlibat dan
pengamanan kebakaran mematuhi rencana pengamanan kebakaran
belum ada pelatihan pengamanan kebakaran laksanakan pelatihan pengamanan kebakaran

dan asap dan asap
belum ada staf yang dilatih sekurang kurangnya laksanakan pelatihan bagi staf sekurang
setahun sekali dalam pengamanan kebakaran kurangnya setahun sekali dalam pengamanan
dan asap kebakaran dan asap
staf belum mampu memperagakan cara latih staf agar mampu memperagakan cara
membawa pasien ketempat yang aman membawa pasien ketempat yang aman
masih ditemukan puntung rokok di lingkungan rs implementasikan kebijakan spo tersebut
belum ada tenaga teknik eklektromedik atem siapkan tenaga atem

Capaian MFK
0.00%

SKP.I.( Rumah sakit mengembangkan Pasien diidentifikasi sebelum mengambil
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
ketelitian identifikasi pasien. ) 3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
( Rumah sakit mengembangkan pendekatan

untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
identifikasi pasien. ) 4 pengobatan dan tindakan / prosedur
SKP.III.( Rumah sakit mengembangkan suatu Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai pemberian label, dan penyimpanan obat-obat
(high-alert)) 1 yang perlu diwaspadai
( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan
keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)) 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
SKP.V.( Rumah sakit mengembangkan suatu
pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang Rumah sakit menerapkan program hand
terkait pelayanan kesehatan.) 2 hygiene yang efektif.
Rumah sakit menerapkan proses asesmen

awal risiko pasien jatuh dan melakukan
SKP.VI.( Rumah sakit mengembangkan suatu asesmen ulang terhadap pasien bila
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
cedera karena jatuh.) 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk
( Rumah sakit mengembangkan suatu mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
cedera karena jatuh.) 2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik
( Rumah sakit mengembangkan suatu tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
cedera karena jatuh.) 3 secara tidak disengaja
2020 )
sudah ada kebijakan tapi belum dilakukan secara lakukan secara konsisten identifikasi sebelum
konsisten pada saat mengambil darah mengambil darah dan spesimen lain
sebagian pasien menyatakan tidak dilakukan
identifikasi sebelum pemberian pengobatan
prosedur hanya disampaikan akan dilakukan tingkatkan iidentifikasi sebelum pemberian
tindakan pengobatan dan tindakan prosedur
tinjau ulang kebijakan dan atau prosedur
dikembangkan agar memuat proses identifikasi
lokasi pemberian label dan penyimpanan obat
sudah ada kebijakan tapi belum lengkap obat yang perlu diwaspadai
penyimpanan obat high alert di farmasi belum sosialisasikan kembali kebijakan dan supervisi
semua ditata dan diidentifikasi secara implementasi dari penyimpanan dan penataan
menyeluruh dengan tanda yang jelas obat obat kategori high alert
7 dari 10 staf rumah sakit mampu melakukan sosialisasikan secara rutin cara hh yg benar dan
hand hygiene dengan benar lakukan monitoring pelaksanaannya
sudah diterapkan proses asesmen awal risiko lakukan asesmen awal risiko pasien jatuh dan
pasien jatuh tapi belum dilakukan asesmen asesmen ulang terhadap pasien bila
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
perubahan kondisi atau pengobatan pengobatan
dokumentasikan secara konsisten di rm pasien
langkah langkah yang dilakukan untuk langkah langkah yg diterapkan untuk
mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang mengurangi resiko jatuh berdasarkan dari hasil
beresiko belum dilaksanakan secara kontinue asesmen resiko jatuh sebelumnya
sudah ada data pasien jatuh tapi belum monitor langkah2 untuk mengurangi resiko jatuh
dianalisis baik tentang keberhasilan baik tentang keberhasilan pengurangan cedera
pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun akibat jatuh dan maupun dampak yang
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja berkaitan secara tidak disengaja
Capaian SKP
0.00%

HPK. 1.(Rumah sakit bertanggung jawab untuk Staf memahami kebijakan dan prosedur yang
memberikan proses yang mendukung hak berkaitan dengan hak pasien dan dapat
pasien dan keluarganya selama dalam menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
pelayanan.) 4 melindungi hak pasien.
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan
HPK. 1.1.( Pelayanan dilaksanakan dengan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien
penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga
pribadi dan kepercayaan pasien.) 1 PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1)
HPK. 1.1.1(Rumah sakit mempunyai proses

untuk berespon terhadap permintaan pasien Rumah sakit mempunyai proses untuk
dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan merespon permintaan yang bersifat rutin atau
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kompleks yang berkenaan dengan agama atau
kepercayaan pasien.) 1 dukungan spiritual.
(Rumah sakit mempunyai proses untuk

berespon terhadap permintaan pasien dan
keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau Rumah sakit merespon permintaan untuk
sejenisnya berkenaan dengan agama dan keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
kepercayaan pasien.) 2
HPK. 1.2.(Pelayanan menghormati kebutuhan Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi pasien ) 1 privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada
(Pelayanan menghormati kebutuhan privasi setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
pasien ) 2 prosedur/pengobatan dan transportasi
HPK. 1.3.(Rumah sakit mengambil langkah untuk Pasien memperoleh informasi tentang tanggung
melindungi barang milik pasien dari pencurian jawab rumah sakit dalam melindungi barang
atau kehilangan.) 2 milik pribadi.
HPK. 1.4.(Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa
HPK. 1.5.(Anak-anak, individu yang cacat,
manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan Staf memahami tanggung jawab mereka dalam
perlindungan yang layak.) 3 proses perlindungan.
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan
informasi dan tentang pembukaan dan
HPK. 1.6.(lnformasi tentang pasien adalah kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
rahasia ) 1 undang-undang dan peraturan
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka
HPK. 2.(Rumah sakit mendukung hak pasien dan dalam mendukung partisipasi pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan.) 3 keluarganya dalam proses asuhan.
HPK. 2.1.(Rumah sakit memberitahu pasien dan
keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat
dimengerti tentang proses bagaimana mereka
akan diberitahu tentang kondisi medis dan
diagnosis pasti, bagaimana mereka akan
dijelaskan tentang rencana pelayanan dan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
pengobatan dan bagaimana mereka dapat dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
mereka memintanya.) 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
(Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga,

dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti
tentang proses bagaimana mereka akan
diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).

diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan Pasien dan keluarganya memahami kapan
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis Pasien dan keluarganya memahami hak mereka
pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan untuk berpartisipasi dalam keputusan
tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan pelayanannya, bila mereka menghendakinya
bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5;
keputusan pelayanan, bila mereka memintanya.) 4 APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
HPK. 2.1.1(Rumah sakit memberitahu pasien

dan keluarganya tentang bagaimana mereka Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil dari
diharapkan dan siapa yang akan pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
memberitahukan.) 1 1)
(Rumah sakit memberitahu pasien dan

keluarganya tentang bagaimana mereka akan Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dijelaskan tentang hasil pelayanan dan mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
pengobatan, termasuk hasil yang tidak memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diharapkan dan siapa yang akan diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
memberitahukan.) 2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
HPK. 2.2.(Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 1 APK.3.5, EP 2).
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 2 mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
keluarganya tentang hak dan tanggung jawab Rumah sakit memberitahukan pasien dan
mereka yang berhubungan dengan penolakan keluarganya tentang tersedianya alternatif
atau tidak melanjutkan pengobatan.) 4 pelayanan dan pengobatan.
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,
HPK. 2.4.(Rumah sakit mendukung hak pasien budaya dan sosial pada hak pasien untuk
terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
yang tepat.) 2 pengelolaan nyeri secara akurat.
HPK. 6.(Pernyataan persetujuan (lnformed

Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
bahasa yang dipahami pasien.) 2 kebijakan dan prosedur tersebut.
HPK. 6.1.( Pasien dan keluarganya menerima

penjelasan yang memadai tentang penyakit,
saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, Pasien mengenal identitas para dokter dan
sehingga mereka dapat membuat keputusan praktisi yang lain yang bertanggung jawab
tentang pelayanan.) 2 melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
HPK. 6.4.( Informed consent diperoleh sebelum
operasi, anestesi, penggunaan darah atau
produk darah dan tindakan serta pengobatan Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah
lain yang berisiko tinggi.) 3 atau produk darah
2020 )
sebagian staf yg diwawancarai belum lakukan sosialisasi secara terus menerus

menyebutkan hak pasien dan tanggung kebijakan dan prosedur yng berkaitan dengan
jawabnya dalam melindungi hak pasien hak pasien
3 dari 5 rm yg ditelusur pada asesmen awal lakukan secara konsisten untuk mengidentifikasi
keperawatan belum dilakukan proses identifikasi dan menghormati nilai nilai dan kepercayaan
nilai nilai dan kepercayaan pasien maupun pasien dan keluarganya dan dokumentasikan
keluarganya dalam rm pasien
rumah sakit belum mempunyai proses untuk rumah sakit hendaknya merespon permintaan
merespon permintaan yang bersifat rutin atau yang bersifat rutin atau kompleks yang
kompleks yang berkenaan dengan agama atau berkenaan dengan agama atau dukungan
dukungan spiritual spiritual semua agama yg diakui pemerintah
rumah sakit hendaknya merespon permintaan

dukungan agama dan spiritual pasien msh yang bersifat rutin atau kompleks yang
berasal dari keluarga pasien rumah sakit berkenaan dengan agama atau dukungan
menyediakan tempat dan waktu spiritual semua agama yg diakui pemerintah
staf belum semuanya mengidentifikasi harapan

dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan pasien terutama pasien yg hendaknya semua staf mengidentifikasi harapan
dipoliklinik diwawancara dalam ruangan yg dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
sama tanpa pembatas pengobatan
di poliklinik pada saat diwawancara dilakukan pada saat wawancara dg pasien lakukan di
dalam ruangan yg sama pada saat yang ruangan yg tersendiri atau secara bergantian
bersamaan dg bbrp pasien tidak secara bersama2
menurut pasien dan keluarganya barang milik berikan informasi kepada pasien tentang
pasien diinformasikan agar dijaga dan disimpan tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi
ditempat masing masing barang milik pasien
sudah disediakan buku untuk mengidentifikasi
individu yg tdk memiliki identitas tapi periksa dan catat individu yang tidak memiliki
pelaksanaannya belum berjalan identitas dan laksanakan secara konsisten
belum semua staf memahami tanggung jawab sosialisasikan ke seluruh staf terkait
mereka bagaimana melindungi pasien dalam mengidentifikasi kelompok yang beresiko di
kelompok beresiko 2 3 rumah sakit
pasien tidak tahu tentang kerahasiaan informasi rumah sakit hendaknya menginformasikan
dan tentang pembukaan dan kerahasiaan kerahasiaan informasi dan pembukaan rahasia
informasi mengenai pasien pasien kepada pasien keluarga
belum ada pelatihan dalam pelaksanaan latih seluruh ppa terkait pelaksanaan kebijakan
kebijakan dan prosedur serta peran mereka dan prosedur serta peran mereka dalam
dalam mendukung partisipasi pasien dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya
keluarganya dalam proses asuhan dalam proses asuhan
tngkatkan informasi dan edukasi kepada pasien
2 dari 3 pasien belum memahami bagaimana dan keluarganya bagaimana dan kapan mereka
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang akan dijelaskan tentang kondisi medis dan
kondisi medis dan diagnosis diagnosis pasti
tingkatkan informasi dan edukasi kepada pasien

2 dari 3 pasien tidak mengetahui bagaimana dan dan keluarganya bagaimana dan kapan mereka
kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pelayanan dan pengobatannya pengobatannya
2 dari 3 pasien tdk mengetahui kapan hendaknya libatkan pasien dan keluarga
persetujuan akan diminta dan proses bagaimana terhadap persetujuan yang diminta dan
cara memberikannya prosesnya
2 dari 3 pasien tdk mengetahui jika mempunyai jelaskan kepada pasien dan keluarganya akan
hak untuk berpartisipasi dalam keputusan hak mereka dalam partisipasi pelayanan
pelayanannya kesehatannya
2 dari 3 pasien belum memahami bagaimana lakukan kie agar pasien dan keluarganya paham
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
memberitahu mereka tentang hasil dari yang akan memberitahu tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan pelayanan dan pengobatan
beikan kie tentang hasil yang tidak diantisipasi

2 dari 3 pasien dan keluarganya tidak dari pelayanan dan pengobatan yang mereka
mendapatkan informasi tentang hasil yang tidak terima serta siapa yang akan
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan menginformasikannya
2 dari 3 pasien dan keluarganya belum tahu kie semua pasien dan keluarga tentang hak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan pengobatan
kie semua pasien dan keluarganya terkait hak
2 dari 3 pasien dan keluarganya belum tahu mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka pengobatan serta konsekuensinya
rumah sakit belum memberitahukan pasien dan rumah sakit hendaknya memberikan informasi
keluarganya tentang tersedianya alternatif alternatif pelayanan dan pengobatan yang
pelayanan dan pengobatan tersedia
belum semua staf rs paham tentang

pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara lakukan sosialisasi tentang manajemen nyeri
akurat kepada ppa
tunjuk staf yg diberi kewenangan untuk

belum ada staf yang ditunjuk untuk melakukan informed concent dan latih tentang
melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut informed concent
2 dari 3 pasien mengenal identitas para dokter

dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab lakukan sosialisasi tentang ppa yang merawat
melayani mereka mereka
sosialisasikan kembali tindakan apa saja yang
dilakukan informed concent dan tingkatkan
1 1 penggunaan darah belum dilakukan pengisian informed concent sebelum
informed concent penggunaan darah atau produk darah
Capaian HPK
0.00%
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
PPK.3.( Pendidikan dan pelatihan membantu berkelanjutan dan pendidikan untuk
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
dari pasien.) 2 dan TKP.3.1, EP 1).
( Pendidikan dan pelatihan membantu Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
dari pasien.) 3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
PPK.4.( Pendidikan pasien dan keluarga

termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pelayanan pasien : penggunaan obat yang pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, serta tentang potensi efek samping obat,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pencegahan terhadap potensi interaksi obat
teknik rehabilitasi.) 1 dengan obat OTC dan atau makanan.
( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk

topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan
pasien : penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang aman,
potensi interaksi antara obat dengan makanan, Terkait dengan pelayanan yang diberikan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik- pasien dan keluarga dididik tentang teknik
teknik rehabilitasi.) 5 rehabilitasi.
PPK.6.( Tenaga kesehatan profesional yang Mereka yang memberikan pendidikan harus
memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
memberikan pendidikan.) 4 juga PAB.5.1, EP 2)
2020 )
belum ada kerjasama dengan sumber sumber buat kerjasama dengan sumber sumber yang
yang ada di komunitas yang mendukung ada di komunitas yang mendukung promosi
promosi kesehatan berkelanjutan dan kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk
pendidikan untuk pencegahan penyakit pencegahan penyakit
belum ada sistem rujukan ke sumber sumber buat sistem rujukan ke sumber sumber yang
yang tersedia di komunitas tersedia di komunitas
pasien dan keluarga telah dididik tentang

penggunaan obat obatan tapi belum dididik pasien dan keluarga didik juga tentang potensi
tentang potensi efek samping obat pencegahan efek samping obat pencegahan terhadap
terhadap potensi interaksi obat dengan obat potensi interaksi obat dengan obat otc dan atau
otc dan atau makanan makanan
pasien dan keluarga belum dididik tentang didik pasien dan keluarga tentang teknik
teknik rehabilitasi rehabilitasi
adakan pelatihan komunikasi efektif untuk
mereka yang memberikan pendidikan belum mereka yang memberikan pendidikan kepada
pernah pelatihan komunikasi efektif pasien dan keluarga
Capaian PPK
0.00%
SMDGs.I.( Rumah sakit melaksanakan program

PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya pelatihan untuk
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK
) 5 sesuai standar
( Rumah sakit melaksanakan program PONEK

(Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
Komprehensif) untuk menurunkan angka Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
) 6 berlaku.
SMDGs.II.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
pedoman rujukan ODHA.) 6 berlaku
SMDGs.III.( Rumah sakit melaksanakan Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada
penanggulangan TB sesuai dengan pedoman rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
strategi DOTS. ) 6 berlaku
2020 )
adakan pelatihan untuk tim ponek guna

meningkatkan kemampuan teknis tim ponek
3 dari 7 staf tim ponek sudah pelatihan ponek sesuai standar
buat sistem rujukan ponek dan lakukan

belum ada sistem rujukan ponek monitoringnya
buat sistem rujukan hiv aids pada rumah sakit
belum ada sistem rujukan hiv aids pada rumah sesuai dengan kebijakan yang berlaku dan
sakit lakukan monitoringnya
buat sistem rujukan tb dots pada rumah sakit
belum ada sistem rujukan tb dots pada rumah sesuai dengan kebijakan yang berlaku dan
sakit lakukan monitoringnya
Capaian MDGs
0.00%

PPI. 4.( Pimpinan rumah sakit menyediakan Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang
sumber daya yang cukup untuk mendukung cukup untuk program pencegahan dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.) 1 pengendalian infeksi
( Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber Ada sistem manajemen informasi untuk
daya yang cukup untuk mendukung program mendukung program pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian infeksi.) 3 pengendalian infeksi
PPI. 5.( Rumah sakit menyusun dan menerapkan
program yang komprehensif untuk mengurangi
risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan Tujuan penurunan risiko dan sasaran
pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan.) 6 terukur dibuat dan direview secara teratur.
PPI. 6.( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit adalah pencegahan,
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait Data yang dikumpulkan a) sampai f)
pelayanan kesehatan.) 2 dievaluasi/dianalisis.
( Rumah sakit menggunakan pendekatan

berdasar risiko dalam menentukan fokus dari
program pencegahan dan pengendalian infeksi Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
di rumah sakit adalah pencegahan, diambil tindakan memfokus atau memfokus
pengendalian dan pengurangan infeksi terkait ulang program pencegahan dan pengendalian
pelayanan kesehatan.) 3 infeksi.
PPI. 7.( Rumah sakit mengidentifikasi prosedur
dan proses terkait dengan risiko infeksi dan Rumah sakit telah mengimplementasi
mengimplementasi strategi untuk menurunkan strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
risiko infeksi.) 2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
PPI. 7.1.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi
dengan menjamin pembersihan peralatan dan Manajemen laundry dan linen yang tepat
sterilisasi yang memadai serta manajemen sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
laundry dan linen yang benar.) 3 pasien.
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi menjamin bahwa semua metode pembersihan,
yang memadai serta manajemen laundry dan disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
linen yang benar.) 4 sakit.
PPI. 7.1.1( Ada kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan
yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi
untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali
pakai (single-use) bila peraturan dan
perundangan mengijinkan.) 4 Kebijakan telah di monitor.
Pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
PPI. 7.2.( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
dengan pembuangan sampah yang tepat. ) 1 Tujuan)
( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan Area kamar mayat dan post mortem untuk
pembuangan sampah yang tepat. ) 3 meminimalisasi risiko penularan.
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada
PPI. 7.3.( Rumah sakit mempunyai kebijakan dan wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.) 1 (puncture proof) dan tidak direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan

jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembuangan khusus untuk sampah
( Rumah sakit mempunyai kebijakan dan berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.) 2 peraturan perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum

( Rumah sakit mempunyai kebijakan dan konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.) 3 pengendalian infeksi rumah sakit.
PPI. 7.4.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi
di fasilitas yang terkait dengan kegiatan Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
pelayanan makanan dan pengendalian mekanik ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
dan permesinan.) 1 risiko infeksi
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
PPI. 7.5.( Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
pembangunan dan renovasi.) 2 dikelola.
PPI. 8.( Rumah sakit menyediakan penghalang

untuk pencegahan (barrier precaution) dan Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di
prosedur isolasi yang melindungi pasien, monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
pengunjung dan staf terhadap penyakit menular membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
dan melindungi dari infeksi pasien yang ruangan bertekanan negatif tidak segera
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
infeksi nosokomial.) 5 yang diakui bisa digunakan.
( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk

pencegahan (barrier precaution) dan prosedur
isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan
staf terhadap penyakit menular dan melindungi
dari infeksi pasien yang immunosuppressed, Staf dididik tentang pengelolaan pasien
sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.) 6 infeksius
PPI. 9.( Sarung tangan, masker, proteksi mata
dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan Sarung tangan dan atau masker atau
desinfektan tersedia dan digunakan secara pelindung mata digunakan secara tepat dan
benar bila diperlukan.) 2 benar
( Sarung tangan, masker, proteksi mata dan
peralatan proteksi lainnya, sabun dan Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
desinfektan tersedia dan digunakan secara digunakan secara benar di seluruh area tersebut
benar bila diperlukan.) 4
PPI.10.3.( Rumah sakit menggunakan informasi

risiko, angka dan kecenderungan untuk
menyusun atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan Proses di tata ulang berdasarkan risiko,
kesehatan ke level yang serendah mungkin.) 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
( Rumah sakit menggunakan informasi risiko,
angka dan kecenderungan untuk menyusun atau
memodifikasi proses untuk menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang Proses di tata ulang untuk menurunkan
serendah mungkin.) 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
PPI.10.4.( Rumah sakit membandingkan angka Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan
kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit dibandingkan dengan angka-angka di rumah
lain melalui perbandingan data dasar/ sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
databases.) 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
( Rumah sakit membandingkan angka kejadian
infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain Rumah sakit membandingkan angka yang
melalui perbandingan data dasar/ databases.) 2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil program pencegahan dan
PPI.10.6.( Rumah sakit melaporkan informasi pengendalian infeksi dilaporkan kepada
tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Kesehatan atau Dinas Kesehatan ) 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
( Rumah sakit melaporkan informasi tentang Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan benar terhadap laporan dari Kementerian
atau Dinas Kesehatan ) 2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.11.( Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang praktik pencegahan dan pengendalian
infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga Rumah sakit memberikan pendidikan
serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 2 kepada seluruh staf dan profesional lain
( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

praktik pencegahan dan pengendalian infeksi Semua staf diberi pendidikan tentang
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi program pencegahan dan pengendalian (lihat
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

praktik pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta Edukasi staf secara periodik diberikan
pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi sebagai respon terhadap kecenderungan yang
keterlibatan mereka dalam pelayanan.) 5 signifikan dalam data infeksi.
2020 )
ipcn sudah ada 1 orang untuk 246 bed menambah jumlah ipcn 2 orang
belum ada sistem informasi untuk mendukung
program ppi masih upayakan program manajemen informasi terkait
secara manual ppi dimasukkan ke sim rs
penurunan resiko dan sasarannya belum pernah lakukan review secara teratur tujuan dan
direview sasaran penurunan resiko infeksi
data tersedia tapi belum dievaluasi dan evaluasi dianalisis data a sampai f yang telah
dianalisis dikumpulkan
data tersedia tapi belum dievaluasi dan

dianalisis jadi belum dilakukan memfokus ulang evaluasi analisis data yang ada kemudian fokus
program ppi ulang program ppi
tingkatkan kepatuhan terhadap prosedur

masih dijumpai bethadine dan alkohol dengan penurunan infeksi pada proses penyiapan bahan
sistem isi ulang obat
perbaiki manajemen laundy dan linen agar
manajemen laundry dan linen belum tepat sesuai dengan dengan pedoman manajemen
untuk meminimalkan resiko infeksi bagi staf laundry rs untuk meminimalkan resiko infeksi
masih seperti manajemen rumah tangga bagi staf
koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa lakukan secara rutin dan konsisten koordinasi
semua metode pembersihan disinfeksi dan pengawasan yang menjamin bahwa semua
sterilisasi sama di seluruh rumah sakit belum metode pembersihan disinfeksi dan sterilisasi
dilakukan sama di seluruh rumah sakit
lakukan secara rutin dan kontinu monitoring dan

belum dilakukan monitoring dan evaluasi terkait evaluasi terkait pelaksanaan peralatan single use
pelaksanaan peralatan single use yang direuse yang direuse
pembuangan sampah infeksius belum dikelola

dengan baik untuk meminimalisasi risiko kelola pembuangan sampah infeksius dengan
penularan baik untuk meminimalisasi risiko penularan
bak air untuk memandikan jenasah penuh dan
kotor bersihkan baik penampungan air secara rutin
kumpulkan benda tajam pada wadah yang
benda tajam disimpan dalam wadah ember khusus yang tidak dapat tembus dan tidak
tertutup dan direuse direuse
rumah sakit membuang benda tajam dan jarum pisahkan sampah benda tajam dan jarum dari
pada tempat yang sama dg sampah lainnya dan sampah lainnya lakukan sesuai standar yg
belum sesuai standar dipersyaratkan
di laboratorium pembuangan jarum
ditempatkan di dirigen di ruang rawat inap lakukan pembuangan benda tajam dan jarum
bedah pria sampah benda tajam dan jarum di konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
buang ke dalam wadah ember tertutup pengendalian infeksi rumah sakit
ruangan dapur masih bercampur antara ruang sekat dapur sesuai dengan standar yg
memasak dan distribusi banyak lalat dipersyaratkan pasang insekkiller
risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan nilai dan kelola risiko dan dampak renovasi atau
pencegahan dan pengendalian infeksi belum kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan
dinilai dan dikelola pencegahan dan pengendalian infeksi
ruangan bertekanan negatif belum tersedia

untuk isolasi pasien dengan infeksi airborne upayakan ruangan isolasi untuk pasien dengan
ruangan dengan standar minimal juga belum infeksi airborne dengan standar minimal dengan
tersedia sistem filtrasi hepa yang diakui
sebagian staf telah dididik tentang pengelolaan didik semua staf tentang pengelolaan pasien
pasien infeksius infeksius
cs memakai sarung tangan kesehatan untuk pakai sarung tangan khusus untuk memilah
memilah milah sampah di tps milah sampah di tps
sosialisasikan kembali cara cuci tangan yang

7 dari 10 staf mampu melakukan prosedur cuci benar dan lakukan monitoring secara rutin dan
tangan dan desinfeksi secara benar konsisten
tata ulang berdasarkan risiko angka dan

data sudah ada tapi belum ditata ulang kecenderungan data dan informasi
proses belum di tata ulang untuk menurunkan tata ulang proses untuk menurunkan risiko
risiko infeksi ke level serendah mungkin infeksi ke level serendah mungkin
angka infeksi terkait pelayanan kesehatan belum bandingkan angka infeksi terkait pelayanan
dibandingkan dengan angka angka di rumah kesehatan dengan angka angka di rumah sakit
sakit lain melalui komparasi data dasar lain melalui komparasi data dasar
rumah sakit belum membandingkan angka yang bandingkan angka yang ada dengan praktik
ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah terbaik dan bukti ilmiah
hasil program pencegahan dan pengendalian laporkan hasil program pencegahan dan
infeksi belum dilaporkan kepada kementerian pengendalian infeksi kepada kementerian
kesehatan atau dinas kesehatan kesehatan atau dinas kesehatan
rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar
terhadap laporan dari kementerian kesehatan lakukan tindak lanjut terhadap laporan dari
atau dinas kesehatan kementerian kesehatan atau dinas kesehatan
edukasi tentang pencegahan dan pengendalian lakukan edukasi tentang pencegahan dan
infeksi baru diberikan kepada sebagian staf dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan
profesional lain profesional lain
lakukan diklat secara terus menerus kepada

belum semua staf diberikan pendidikan tentang semua staf terkait kebijakan prosedur dan
kebijakan prosedur dan praktek praktek prakter praktek program ppi dan evaluasi tingkat
program ppi pemahamannya
belum ditemukan rencana tindak lanjut edukasi lakukan edukasi secara periodik sebagai respon
secara periodik sebagai respon terhadap terhadap kecenderungan yang signifikan dalam
kecenderungan data infeksi yang signifikan data infeksi
Capaian PPI
0.00%
APK.1.2.( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan
tersebut. ) 4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
( Pada admisi rawat inap, pasien dan

keluarganya mendapat penjelasan tentang
pelayanan yang ditawarkan, hasil yang Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan untuk membuat keputusan yang benar (lihat
tersebut. ) 5 juga AP.4.1, EP 3).
APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk
dari unit pelayanan intensif atau pelayanan atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
khusus ditentukan dengan kriteria yang telah pelayanan khusus termasuk penelitian dan
ditetapkan. ) 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.
(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
ditentukan dengan kriteria yang telah Staf yang tepat diikut sertakan dalam
ditetapkan. ) 3 pengembangan kriteria.
ditentukan dengan kriteria yang telah
ditetapkan. ) 4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
ditentukan dengan kriteria yang telah kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
ditetapkan. ) 5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
ditentukan dengan kriteria yang telah pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
ditetapkan. ) 6 unit tersebut.
APK.2.1.( Dalam semua fase pelayanan, ada staf

yang berkompeten sebagai orang yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
pasien. ) 4 pasien didalam status.
( Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien
berkompeten sebagai orang yang bertanggung dari satu individu ke individu yang lain
jawab terhadap pelayanan pasien. ) 5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para individu penyedia pelayanan kesehatan di
praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pelayanan yang ada di rumah sakit serta
pada waktu yang tepat.) 2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi
kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah
memastikan bahwa rujukan dilakukan pada sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
waktu yang tepat.) 3 dan badan dari mana pasien berasal.
APK.3.2.(Rekam medis pasien berisi salinan Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
resume pelayanan medis pasien pulang. ) 1 sebelum pasien pulang.
(Rekam medis pasien berisi salinan resume Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
pelayanan medis pasien pulang. ) 2
(Rekam medis pasien berisi salinan resume Salinan resume pasien pulang diberikan juga
pelayanan medis pasien pulang. ) 4 kepada pasien
(Rekam medis pasien berisi salinan resume Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
pelayanan medis pasien pulang. ) 5 praktisi kesehatan perujuk
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
APK.3.2.1.( Resume pasien pulang lengkap.) 6 tindak lanjut/kontrol.
APK.3.4.(Pasien dan keluarga yang tepat, Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam
diberikan pengertian tentang instruksi tindak bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
lanjut.) 1 dan keluarganya.
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan kembali untuk
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 2 pelayanan tindak lanjut.
(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan Instruksi mencakup kapan mendapatkan
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan

(Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi
pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) 4 pasien.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
termasuk perencanaan untuk kebutuhan pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
transportasi pasien.) 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan keamanan transportasi yang disediakan atau
pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk dikelola rumah sakit, termasuk proses
perencanaan untuk kebutuhan transportasi menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
pasien.) 6 Maksud dan Tujuan).
2020 )
hasil observasi didapatkan pasien dan keluarga

tidak menerima informasi tentang perkiraan petugas admisi menjelaskan informasi perkiraan
biaya pada waktu admisi biaya kepada pasien dan keluarganya
substansi informasi belum lengkap sehingga lakukan pelatihan atau edukasi terhadap
keluarga pasien belum begitu paham untuk petugas admisi tentang pentingnya pemberian
membuat keputusan yg benar ttg layanan yg informasi proses pelayanan sampai dengan hasil
diterimanya pelayanan yg diharapkan pasien
bukti penyusunan kriteria masuk atau pindah
dari pelayanan intensif harus ada dokumen
belum ada bukti penyusunan kriteria masuk rapat undangan daftar hadir notulen dan foto
atau pindah dari pelayanan intensif kegiatan
kriteria masuk atau pindah dari pelayanan buat kriteria masuk atau pindah dari pelayanan
intensif belum ada intensif berdasar fisiologi dan tepat
keterlibatan staf yg kompeten tepat dalam libatkan staf yang kompeten tepat dalam
pengembangan kriteria masih belum ada membuat kriteria yang tepat
pelatihan belum dilakukan lakukan pelatihan untuk ep ini
pada telaah rekam medis didapatkan pasien

masuk icu dari ruangan tetapi bukti pencatatan buat bukti pencatatan ttg kriteria pasien
ttg kriteria pasien diterima di unit intesif belum diterima di unit intensif atau pelayanan
ada spesialistik
pada telaah rekam medis didapatkan pasien

keluar dari icu tetapi bukti pencatatan ttg
kriteria pasien dipindahkan atau keluar belum bukti pencatatan ttg kriteria pasien dipindahkan
ada atau keluar dari unit intensif
rencana pelayanan pasien belum terlaksana

dengan baik dalam rm pasien dari 5 rm yg
ditelusur di ruang perawatan masih ditemui 2 semua care plane hendaknya dikoordinasi oleh
rm tidak membuat soap medis dengan baik dpjp dan pemberi asuhan lainnya serta lengkapi
nama tanda tangan atau paraf dpjp tidak ada dalam rm pasien
implementasi tidak konsisten terlihat dari form tingkatkan konsistensi implementasinya

dpjp tidak diisi dilapangan
belum ada daftar inventaris organisasi individu
penyedia pelayanan kesehatan disekitar rumah inventarisasi organisasi individu penyedia
sakit yg berhubungan dg pelayanan yg ada di pelayanan kesehatan disekitar rumahsakit serta
rumahsakit serta populasi pasien populasi pasien
masih ditemui rujukan pasien keluar rs yg tidak buatkan rujukan pasien pulang ke tempat
ditujukan ke individu dan faskes pasien berasal individu asal pasien faskes asal pasien
pada telaah rekam medis ditemukan 2 resume resume pasien pulang harus dibuat oleh dpjp
medis dibuat oleh dpjp setelah pasien pulang sebelum pasien pulang
lengkapi instruksi tindak lanjut pelayanan pasien
dari 5 resume rm yang ditelaah ditemui 2 di resume rm termasuk kondisi darurat dan
resume yang tidak mengisi instruksi tindak lanjut mendesak
pada telaah rekam medis ditemukan 2 resume berikan salinan resume pasien saat pasien
medis tidak diberikan kepada pasien saat pulang pulang
belum dapat diyakini apakah resume pasien buat suatu sistem file dan didokumentasikan
pulang juga diberikan kepada praktisi kesehatan dengan baik sehingga dpt membuktikan bhw
yg mengirim atau yg terdekat dari kediaman resume pasien pulang juga diberikan kpd praktisi
pasien kesehatan yg mengirim
dari 5 sampel rm didapatkan 2 berkas rm yang dpjp agar melengkapi isi resume pasien pulang
tidak berisi instruksi tindak lanjut kontrol tentang instruksi tindak lanjut kontrol
dari wawancara dgn 5 pasien 2 pasien dan
keluarganya belum begitu mengerti ttg instruksi
dan tindak lanjut asuhan yang diberikan tingkatkan edukasi kepada pasien dan keluarga
dari 5 resume rm tertutup yang ditelaah masih
dijumpai 2 resume yang tidak mencatat instruksi dpjp harus memberikan instruksi kapan kembali
kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut untuk pelayanan tindak lanjut secara konsisten
deskripsikan secara spesifik instruksi berkenaan
masih ada instruksi yang tidak menjelaskan dengan kondisi pasien khsusunya pada keadaan
kapan mendapatkan pelayanan mendesak mendesak
dari wawancara dengan 5 pasien 2 pasien
belum bisa menjelaskan instruksi untuk dpjp harus memberikan instruksi untk pelayanan
pelayanan yang berkenaan dengan kondisi yang berkenaan dengan kondisi pasien bila
penyakitnya diperlukan
tidak dijumpai dokumen tentang penilaian buat dokumentasi tentang penilaian kebutuhan
kebutuhan transportasi pasien yang dirujuk atau transportasi pasien yang dirujuk atau ditransfer
ditransfer ke faskes lain maupun transportasi ke faskes lain maupun transportasi pulang dari
pulang rawat inap rawat inap
lakukan monitoring dan evaluasi monitoring

kualitas dan keamanan transportasi termasuk
monitoring evaluasi belum berjalan menanggapi keluhan
Capaian APK
0.00%
AP. 1.4.(Asesmen harus selesai dalam kerangka Asesmen diselesaikan dalam kerangka
waktu yang ditetapkan rumah sakit.) 2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
(Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
yang ditetapkan rumah sakit.) 3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Asesmen awal medis yang dilakukan

AP. 1.4.1.(Asesmen awal medis dan keperawatan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
pasien masuk rawat inap atau lebih cepat boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
rumah sakit.) 3 diulangi.
Mereka yang memberi pelayanan kepada

AP. 1.5.(Temuan pada asesmen pasien dapat menemukan dan mencari kembali
didokumentasikan dalam rekam medis pasien hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
dan siap tersedia bagi para penanggung jawab lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
asuhan pasien.) 2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
(Temuan pada asesmen didokumentasikan Asesmen medis dicatat dalam rekam medis
dalam rekam medis pasien dan siap tersedia pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
bagi para penanggung jawab asuhan pasien.) 3 rawat inap.
AP. 1.6.(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
dibutuhkan.) 2 sebagai bagian dari asesmen awal.
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk Pasien dengan risiko masalah nutrisional
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
dibutuhkan.) 3
(Pasien di skrining untuk status gizi dan Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
dibutuhkan.) 5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).
(Pasien di skrining untuk status gizi dan
kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk Pasien yang memerlukan asesmen
asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
dibutuhkan.) 6 asesmen tersebut.
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada
asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan dan kualitas nyeri seperti karakter,
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2
(Kepada pasien yang akan meninggal dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan menentukan respons mereka terhadap
pengobatan untuk menetapkan respons pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 1 3).
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
interval tertentu atas dasar kondisi dan perencanaan pengobatan lanjutan atau
pengobatan untuk menetapkan respons pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 2 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
pengobatan untuk menetapkan respons individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 3 EP 1)
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
penting di identifikasi.) 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
( Ada program keamanan (safety) di prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
Laboratorium, dijalankan dan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
didokumentasikan.) 5 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-
( Ada program keamanan (safety) di pendidikan untuk prosedur baru dan
Laboratorium, dijalankan dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
didokumentasikan.) 6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan
berpengalaman melaksanakan tes dan membuat Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
interpretasi hasil-hasil.) 4 memenuhi kebutuhan pasien.
AP.5. 3.( Hasil pemeriksaan laboratorium Ketepatan waktu melaporkan hasil
tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
rumah sakit.) 2
Metode kolaboratif digunakan untuk
AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes mengembangkan prosedur untuk pelaporan
diagnostik yang kritis ) 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur menetapkan oleh siapa dan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
yang kritis ) 3 diagnostik harus dilaporkan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik Prosedur menetapkan apa yang dicatat
yang kritis ) 4 didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan
( Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
yang kritis ) 5 monitoring
AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk monitoring dan tindak
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
( Semua peralatan untuk pemeriksaan
laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan didokumentasi secara adekuat (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 7 MFK.8.1, EP 1)
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
hasil.) 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
( Reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
hasil.) 2 tidak tersedia.
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Semua reagensia disimpan dan didistribusi
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
hasil.) 3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
( Reagensia esensial dan bahan lain yang Laboratorium telah memiliki pedoman
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi semua reagensia agar memberikan hasil yang
hasil.) 4 akurat dan presisi.
diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Semua reagensia dan larutan diberi label
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
hasil.) 5 7).
AP.5. 6.( Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
( Prosedur untuk pengambilan spesimen,
identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu pengambilan dan
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 2 identifikasi spesimen.
identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu pengiriman,
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
identifikasi, penanganan, pengiriman yang Prosedur memandu penerimaan dan
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 4 tracking spesimen.
identifikasi, penanganan, pengiriman yang
aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi.) 5 Prosedur dilaksanakan.
AP.5. 7.( Ditetapkan nilai normal dan rentang
nilai yang digunakan untuk interpretasi dan Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
pelaporan hasil laboratorium klinis.) 4 demografi rumah sakit.
( Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang
digunakan untuk interpretasi dan pelaporan Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
hasil laboratorium klinis.) 5 seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
AP.5. 8.( Seorang yang kompeten bertanggung dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
klinik atau pelayanan laboratorium patologi.) 1 TPK.5, EP 1).
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 2 Program termasuk validasi metode tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk surveilens harian atas
didokumentasikan.) 3 hasil tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk koreksi cepat untuk
didokumentasikan.) 4 kekurangan
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk dokumentasi hasil dan
didokumentasikan.) 5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
didokumentasikan.) 6 dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes
AP.5. 9.1.( Ada proses tes kecakapan/keahlian keahlian, atau alternatifnya untuk semua
(proficiency).) 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
( Ada proses tes kecakapan/keahlian
(proficiency).) 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
AP.5.11.( Rumah sakit mempunyai akses dengan
ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila Daftar nama ahli untuk diagnostik
diperlukan.) 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Program keamanan merupakan bagian dari
program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
dilaksanakan dan didokumentasi.) 2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi
orientasi tentang prosedur dan praktek
( Ada program pengamanan radiasi, keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
dilaksanakan dan didokumentasi.) 6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
( Ada program pengamanan radiasi, bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
dilaksanakan dan didokumentasi.) 7
AP.6. 3.( Staf yang kompeten dengan

pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan diagnostik imajing, Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
pemeriksaan.) 5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
AP.6. 4.( Hasil pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai Ketepatan waktu pelaporan hasil
ketentuan rumah sakit.) 2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inspeksi dan testing
dengan baik.) 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
( Semua peralatan yang digunakan untuk

diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
( Semua peralatan yang digunakan untuk

diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada dokumentasi yang adekuat untuk
dan disertai catatan memadai yang dipelihara semua testing, perawatan dan kalibrasi
dengan baik.) 7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
secara teratur.) 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara X-ray film, reagensia dan perbekalan
teratur.) 2 penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
teratur.) 3 MFK.5, EP 2).
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan dievaluasi secara
teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan diberi label secara
teratur.) 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
AP.6. 7.( Individu yang kompeten Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
radiologi dan diagnostik imajing.) 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk memantau dan
( Individu yang kompeten bertanggungjawab mereview semua pelayanan radiologi dan
untuk mengelola pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
diagnostik imajing.) 6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, Program kontrol mutu termasuk
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 5 pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
didokumentasikan.) 6 perbaikan.
AP.6.10.( Rumah sakit mempunyai akses dengan
para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik Rumah sakit memelihara daftar para ahli
apabila diperlukan.) 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.
2020 )

hasil telaah 5 dokumen rm yang ditelusur
tertutup ditemukan 2 dokumen rm yang asesmen pasien harus selesai dalam waktu yang
pelaksanaan asesmen tidak sesuai dengan ditetapkan rs tanggal dan jam penulisan
kerangka waktu yang ditetapkan rs asesmen harus dicantumkan
hasil telaah 5 dokumen rm yang ditelusur sosialisasi dan edukasi ke seluruh personil yang
tertutup ditemukan 2 dokumen rm yang terlibat khsusunya dpjp agar menilai ulang dan
pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat memverifikasi asesmen medis dari luar rs atau
inap dari luar rs masih kurang memadai yg sudah lebih dari 30 hari
dpjp dokter umum maupun perawat belum

pernah membuat summary list pada berkas rm buat summary list pada pasien berulang kronis
pasien berulang kronis di rawat jalan di rawat jalan sesuai dg ketentuan
buat regulasi tentang standar urutan susunan

isi lembar lembar di dalam rekam medis urutan
belum ada standar urutan susunan isi rekam ini dapat dicantumkan pada rekam medis kulit
medis depan atau belakang bagian dalam
hasil telaah lima dokumen rekam medis
ditemukan dua dokumen asesmen medis dicatat asesmen medis pasien harus selesai dalam
dalam rekam medis pasien lebih dari 24 jam waktu yang ditetapkan rs tanggal dan jam
lebih 2x24 jam setelah pasien rawat inap penulisan asesmen harus dicantumkan
ditemukan dua dokumen tidak dilakukan
skrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian lakukan skrining untuk risiko nutrisional sebagai
dari asesmen awal bagian dari asesmen awal
ditemukan dua dokumen tidak dilakukan
asesmen gizi pada pasien dengan risiko masalah lakukan asesmen gizi pada pasien dengan risiko
nutrisional menurut kriteria masalah nutrisional menurut kriteria
ditemukan dua dokumen tidak dilakukan lakukan penilaian kebutuhan sesmen fungsional
penilaian kebutuhan asesmen fungsional lebih fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari
lanjut sebagai bagian dari asesmen awal asesmen awal
ditemukan dua dokumen yang memerlukan
asesmen fungsional sesuai kriteria tidak lakukan konsultasi bagi pasien yang memerlukan
dikonsulkan asesmen fungsional sesuai kriteria
hasil telaah 5 rekam medis ditemukan 2 rekam
medis pasien tidak ada bukti dilakukan skrining harus ada bukti bahwa pasien dengan keluhan
nyeri nyeri dilakukan skrining nyeri dengan lengkap
hasil telaah 3 rekam medis pasien dilakukan
skrining nyeri ditemukan 1 rekam medis dengan harus ada bukti bahwa pasien dengan keluhan
keluhan nyeri tidak dilakukan asesmen ulang nyeri dilakukan asesmen ulang nyeri sesuai
nyeri manajemen nyeri
implementasi tidak konsisten tingkatkan konsistensi implementasinya

jaga konsisten penggunaan dan pengisian form
implementasi pendokumentasian temuan dalam agar sesuai baik untuk asesmen awal maupun
asesmen belum konsisten asesmen ulang
lengkapi regulasi tentang asesmen ulang antara

lain tentang interval penulisan berbasis iar
dengan metode soap untuk semua ppa terkait
pencatatan agar dilakukan pada form cppt kaji
regulasi belum lengkap sehingga pencatatan ada form mana yang masih akan digunakan atau
yang tidak dilakukan pada form cppt ditiadakan
hasil telaah 5 rm didapatkan 2 rm ditemukan

penulisan asesmen ulang untuk staf medis tidak penulisan asesmen ulang untuk staf medis
sesuai regulasi yaitu tidak menggunakan metode sesuai regulasi yaitu berbasis iar menggunakan
soap metode soap
hasil telaah 5 rm didapatkan 2 rm ditemukan

penulisan asesmen ulang untuk staf medis tidak penulisan asesmen ulang untuk staf medis
sesuai regulasi yaitu tidak menggunakan metode sesuai regulasi sesuai regulasi yaitu berbasis iar
soap menggunakan metode soap
dari lima dokumen rekam medis dua dokumen

tidak ada informasi kepada pasien dan keluarga berikan informasi kepada pasien dan keluarga
tentang rencana pelayanan dan pengobatan tentang rencana pelayanan dan pengobatan
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
program keselamatan keamanan laboratorium buat program keselamatan keamanan

belum merupakan bagian dari program k3rs dan laboratorium yang merupakan bagian dari
belum dilaporkan kepada manajemen tim mutu program k3rs dan laporkan kepada manajemen
bila terjadi insiden keselamatan tim mutu bila terjadi insiden keselamatan
orientasi untuk prosedur dan praktik berikan orintasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan keamanan kerja belum diberikan keselamatan keamanan kerja pada staf
pada staf laboratorium laboratorium
staf laboratorium belum mendapat pelatihan
pendidikan untuk prosedur baru penggunaan lakukan pelatihan pendidikan untuk prosedur
bahan berbahaya yang baru baru penggunaan bahan berbahaya yang baru
analisis beban kerja belum dilakukan lakukan analisis beban kerja staf laboratorium
ketepatan waktu hasil pemeriksaan yang urgen lakukan pengukuran ketepatan waktu hasil
belum diukur pemeriksaan urgen
belum ada bukti bahwa proses kolaboratif telah
dilakukan dalam mengembangkan prosedur dan buat proses kolaboratif untuk pengembangan
pelaporan hasil nilai kritis prosedur dan pelaporan hasil nilai kritis
spo untuk ep belum dibuat buat spo untuk ep ini
buat regulasi tentang proses monitoring evaluasi

monitoring evalusi belum dilakukan sampai dengan tindak lanjut serta bukti buktinya
agar dibuat laporan kegiatan monev dan tindak

belum ada data hasil monev dan tindak lanjut lanjut
belum terlihat bukti catatan hasil pemeliharaan dokumentasi secara lengkap hasil pemeliharaan
dan kalibrasi alat laboratorium dan kalibrasi alat laboratorium
penetapan reagen esesnsial dan bahan lain buatpenetapan jenis reagen esensial dan bahan
belum ada lain
prosedur untuk menyatakan kapan reagen tidak buat prosedur yang menyatakan kapan reagen
tersedia belum ada tidak tersedia
bukti pelaksanaan penyimpanan reagensia dan harus ada bukti pelaksanaan penyimpanan
distribusi sesuai kebijakan dan spo tidak terlihat reagen dan distribusi sesuai kebijakan dan spo
audit reagen belum dilakukan lakukan audit reagen
semua reagen dan larutan tidak diberi label semua reagen dan larutan harus diberi label
secara lengkap dan akurat secara lengkap dan akurat
pelaksanaan kegiatan tidak berdasrkan spo laksanakan kegiatan sesuai spo

rentang nilai rujukan tidak sesuai geografi dan
demografi rs atau kesepakatan himpunan buat rentang nilai rujukan sesuai kesepakatan
kolegium himpunan kolegium
lakukan evaluasi terhadap rentang nilai secara

belum pernah dilakukan evaluasi rentang nilai berkala
pedoman pengorganisasian instalasi

laboratorium ada sk kepala instalasi buat sk kepala instalasi laboratorium dan
laboratorium belum ada lampirkan uraian tugas wewenang
program validasi metode tes tidak ada buat program validasi metode tes
program surveilens atas hasil tes tidak ada buat program surveilens harian atas hasil tes
bukti program koreksi cepat tidak ada buat program koreksi cepat
bukti pelaksanaan program tindakan koreksi dokumentasikan pelaksanaan program tindakan
cepat tidak ada koreksi cepat
bukti pelaksanaan program tidak ada dokumentasikan bukti pelaksanaan program
harus ada bukti laboratorium ikut serta dalam

bukti laboratorium ikut serta dalam tes keahlian program tes keahlian
belum ada catatan kumulatif dari keikutsertaan buat catatan kumulatif dari keikutsertaan
kebijakan yang menyatakan tidak ada kerjasama buat kebijakan yang menyatakan tidak ada
dg dr spesialistik tidak ada kerjasama dg dr spesialistik
program keselamatan keamanan belum buat program keselamatan keamanan yang
merupakan bagian dari program k3rs dan belum merupakan bagian dari program k3rs dan
dilaporkan kepada manajemen tim mutu bila laporkan kepada manajemen tim mutu bila
terjadi insiden keselamatan terjadi insiden keselamatan
staf radiologi belum diberi orientasi tentang lakukan orientasi tentang prosedur dan praktek
prosedur dan praktek keselamatan keselamatan pada semua staf radiologi
staf radiologi belum mendapat pendidikan untuk lakukan pendidikan untuk prosedur baru dan
prosedur baru dan bahan berbahaya bahan berbahaya pada semua staf radiolohi
analisis beban kerja abk staf radiologi belum

dilakukan lakukan analisis beban kerja abk staf radiologi
ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan lakukan pengukuran ketepatan waktu pelaporan
yang kasus cito belum diukur hasil pemeriksaan cito
belum semua alat radiologi dilakukan inspeksi lakukan inspeksi dan testing pada semua alat
dan testing contoh usg di luar unit pelayanan baik di dalam unit pelayanan radiologi maupun
radiologi di luar
agar dibuat laporan kegiatan monev dan tindak

belum ada data hasil monev dan tindak lanjut lanjut
lengkapi dokumentasi hasil testing

belum ada dokumentasi hasil testing pemeliharaan dan kalibrasi pada semua alat
pemeliharaan dan kalibrasi alat radiologi radiologi
penetapan x ray fim reagen dan semua buat daftar penetapan x ray reagen dan semua
perbekalan belum ada perbekalan
penetapan x ray fim reagen dan semua buat daftar penetapan x ray reagen dan semua
perbekalan belum ada perbekalan
pedoman penyimpanan dan distribusi buat pedoman penyimpanan dan distribusi

perbekalan tidak ada perbekalan
belum dilakukan evaluasi perbekalan lakukan evaluasi perbekalan secara periodik

belum dilakukan labeling pada semua lakukan labeling pada semua perbekalan secara
perbekalan lengkap dan akurat
buat sk kepala instalasi radiologi dan lampirkan

sk kepala instalasi radiologi belum ada uraian tugas wewenang
belum terlihat dokumentasi implementasi lengkapi dokumentasi tanggung jawab
memantau dan mereview semua layanan memantu dan mereview semua layanan
radiologi dan diagnosti imejing secara konsisteni radiologi diagnostik imejing
belum ada program kontrol mutu ttg pengetesan buat program pengetesan reagensia dan larutan
reagensia dan larutan secara konsisten dan dokumentasikan
dokumentasi program kontrol mutu belum buat langkah langkah perbaikan program kontrol
dilakukan termasuk langkah langkah perbaikan mutu dan dokumentasikan
kebijakan yang menyatakan tidak ada kerjasama buat kebijakan yang menyatakan tidak ada
dg dr spesialistik imajing belum ada kerjasama dg dr spesialistik imajing
Capaian AP
0.00%
PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
tertulis di rekam medis pasien.) 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau
direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
tertulis di rekam medis pasien.) 4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan Rencana asuhan disediakan (lihat juga
tertulis di rekam medis pasien.) 6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
tertulis di rekam medis pasien.) 7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

PP.2.2.( Mereka yang diizinkan memberikan dan laboratorium klinis harus menyertakan
perintah / order menuliskan perintah ini dalam indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rekam medis pasien di lokasi yang seragam. rasional agar mendapatkan interpretasi yg
) 2 diperlukan.
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

PP.2.3.( Prosedur yang dilaksanakan harus dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
dicatat dalam rekam medis pasien.) 1 7).
( Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
dalam rekam medis pasien.) 2 rekam medis pasien.
PP.3.( Kebijakan dan prosedur mengarahkan Staf sudah dilatih dan menggunakan
asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
pelayanan risiko tinggi.) 3 asuhan.
PP.4.1.( Penyiapan makanan, penanganan,
penyimpanan dan distribusinya, aman dan
memenuhi undang-undang, peraturan dan Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
praktek terkini yang berlaku.) 3 rekomendasi pabrik
PP.5.( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat Respon pasien terhadap terapi nutrisi
terapi gizi.) 3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
( Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
gizi.) 4 5).
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang
diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Sedapat mungkin dlakukan upaya
meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
kehormatannya.) 2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga meliputi aspek psikososial,
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
meningkatkan kenyamanan dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kehormatannya.) 3 kesedihan
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Intervensi yang ditujukan kepada pasien
meningkatkan kenyamanan dan dan keluarga didasarkan pada
kehormatannya.) 4 agama/kepercayaan dan budaya
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
2020 )

belum ada bukti pencatatan ttg hasil rapat atau buat bukti pencatatan ttg hasil rapat atau hasil
hasil diskusi tim di rekam medis case manager diskusi tim di rekam medis buat sk penunjukkan
ada tetapi belum purna waktu dan belum case manajer purna waktu serta lampirkan
difungsikan uraian tugas dan tanggung jawabnya
lakukan rencana asuhan pasien yg terintegrasi

dokumentasi rencana asuhan pasien oleh oleh dpjp perawat dan profesi lain yg memberi
profesi farmasi klinis fisioterapis dan dietizen asuhan yaitu farmasi klinis fisioterapis dan
belum dilaksanakan dietizen
semua rencana asuhan yang didokumentasikan cantuman pencapaian sasaran kemajuan yang
belum mencantumkan pencapaian kemajuan terakhir dokumentasikan lakukan review atau
yang terukur evaluasi hasilnya disampaikan
catat semua kemajuan yang diantisipasi atau
tidak semua kemajuan yang diantisipasi dicatat kalau perlu direvisi oleh praktisi pelayanan
dilakukan revisi sesuai kebutuhan oleh praktisi kesehatan lakukan evaluasi dan sampaikan
pelayanan kesehatan balik hasil evaluasinya
tidak semua rencana asuhan untuk tiap pasien
direview dan di verifikasi oleh dpjp dengan dpjp melakukan review dan verifikasi pada
mencatat kemajuannya semua rencana asuhan setiap pasien
asuhan pelayanan yang kontinyu hanya dicatat
oleh dokter dan perawat sedangkan ppa lainnya
apoteker dietezen fisiotrapis dll tidak ppa harus mencatat asuhan yang diberikannya
mencatat di cppt di cppt
asuhan pelayanan yang kontinyu hanya dicatat
oleh dokter dan perawat sedangkan ppa lainnya
apoteker dietezen fisiotrapis dll tidak mencatat ppa harus mencatat asuhan yang diberikannya
di cppt di cppt
dari telusur lapangan ditemui sekitar 40 dari

dpjp yg tidak menulis indikasi klinis pada dpjp harus membuat diagnosis atau indikasi
permintaan laboratorium dan permintaan klinis pada blanko permintaan laboratorium dan
radiologi permintaan radiologi
hasil telaah 5 rekam medis yang ditelusur 2
rekam medis didapatkan tindakan yang sudah
dilakukan tidak ditulis dalam rekam medis tulis semua tindakan yang sudah dilakukan
pasien dalam rekam medis pasien
hasil telaah 5 rekam medis yang ditelusur 2
rekam medis tidak ada catatan hasil tindakan catat hasil tindakan yang dilakukan dalam rekam
yang dilakukan dalam rekam medis pasien medis pasien
belum semua staf yang dilatih untuk latih semua staf untuk mengarahkan asuhan
mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai kebijakan dan
pelayanan risiko tinggi prosedur yang ditetapkan
produk nutrisi enteral tidak disimpan sesuai semua produk nutrisi enteral disimpan sesuai
rekomendasi pabrik rekomendasi pabrik
belum semua pasien dilakukan monitoring semua pasien dimonitor respon terhadap terapi
respon terhadap terapi nutrisi nutrisi
hasil telaah lima dokumen rekam medis dua
dokumen tidak ditemukan catatan respon pasien catat respons pasien terhadap terapi gizi dalam
terhadap terapi gizi rekam medis nya
asesmen pasien nyeri baru sebagian
mendapatkan asuhan sesuai pedoman semua pasien nyeri mendapatkan asuhan sesuai
manajemen nyeri pedoman manajemen nyeri
lakukan pendidikan nyeri pada pasien dan

baru sebagian pasien dan keluarga dididik nyeri keluarga
setiap melaksanakan pelatihan bukti
pelaksanaan harus lengkap undangan daftar
bukti pelaksanaan pelatihan manajemen nyeri hadir pre dan post test narasumber materi
hanya sertifikat sertifikat serta foto kegiatan
baru sebagian yg dilakukan intervensi untuk

nyeri lengkapi intervensi untuk nyeri
baru sebagian yg dilakukan upaya mencegah

terjadinya komplikasi lengkapi upaya mencegah terjadinya komplikasi
baru sebagian intervensi ditujukan kepada lengkapi intervensi kepada pasien dan keluarga
pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial dengan aspek psikososial emosional dan
emosional dan kebutuhan spiritual kebutuhan spiritual
buat checklist pelaksanaan intervensi
belum semua intervensi sesuai dengan agama berdasarkan agama kepercayaan dan udaya
kepercayaan dan budaya lakukan evaluasi
hasil wawancara dengan pasien didapatkan tidak
semua pasien dan keluarga terlibat dalam libatkan pasien dan keluarga dalam mengambil
mengambil keputusan terhadap asuhan keputuan terhadap asuhan
Capaian PP
0.00%

Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
PAB.5.2.( Anestesi yang digunakan dan tehnik rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
anestesi ditulis di rekam medis pasien ) 1 MKI.19.1, EP 4)
( Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi Teknik anestesi yang digunakan dituliskan
ditulis di rekam medis pasien ) 2 dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat
( Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
ditulis di rekam medis pasien ) 3 medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
PAB.5.3.( Selama pemberian anestesi, status serupa yang menerima tindakan anestesi yang
fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
dan dituliskan dalam rekam medis pasien ) 1 EP 1 ? 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus
( Selama pemberian anestesi, status fisiologis menerus selama pemberian anestesi, sesuai
setiap pasien terus menerus dimonitor dan kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
dituliskan dalam rekam medis pasien ) 2 2)
( Selama pemberian anestesi, status fisiologis Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam
setiap pasien terus menerus dimonitor dan medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
dituliskan dalam rekam medis pasien ) 3
PAB.6.( Setiap status post anestesi pasien

dimonitor dan didokumentasikan dan pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas Temuan selama monitoring dimasukkan ke
yang kompeten atau dengan menggunakan dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
kriteria baku.) 2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
( Setiap status post anestesi pasien dimonitor

dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan
dari ruang pemulihan oleh petugas yang
kompeten atau dengan menggunakan kriteria Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
baku.) 4 dicatat dalam rekam medis pasien.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
PAB.7.2.( Ada laporan operasi atau catatan tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
keperluan pelayanan berkesinambungan.) 2 Maksud dan Tujuan)
PAB.7.3.( Status fisiologis setiap pasien

dimonitor terus menerus selama dan segera
setelah pembedahan dan dituliskan dalam
status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya Status fisiologis pasien dimonitor secara
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi terus menerus selama pembedahan (lihat juga
umum atau regional maupun sedasi.) 1 AP.2, EP 1)
( Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam status pasien
Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya
dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi Temuan dimasukkan ke dalam status pasien
umum atau regional maupun sedasi.) 2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Rencana pasca bedah didokumentasikan di

dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
PAB.7.4.( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
direncanakan dan didokumentasikan ) 2 DPJP.
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka
rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
( Asuhan pasien setelah pembedahan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
direncanakan dan didokumentasikan ) 4
2020 )
hasil telaah 2 rm pasien operasi ditemukan 1 rm tulis anastesi yang digunakan pada semua
tidak menuliskan anastesi yang digunakan pasien yang dilakukan anastesi
hasil telaah 2 rm pasien operasi ditemukan 1 rm tulis teknik anastesi yang digunakan pada semua
tidak menuliskan teknik anastesi yang digunakan pasien yang dilakukan anastesi
hasil telaah 2 rm pasien operasi ditemukan 1 rm tulis nama dr span pada semua pasien yang
tidak menuliskan nama dr span dilakukan anastesi
lengkapi kebijakan yang menyebutkan frekuensi

minimum dan tipe monitoring dan uraikan
kebijakan dan prosedur tentang ep ini kurang dalam pedoman pelayanan anastesi tentang
lengkap maksud frekuensi minimum
hasil telaah 2 rm pasien operasi ditemukan 1 rm

tidak ada bukti monitoring selama anastesi harus ada bukti monitoring selama anastesi
dilaksanakan dilaksanakan
hasil telaah 2 rm pasien operasi ditemukan 1 rm harus ada bukti pencatatan monitoring pada
tidak ada bukti pencatatan monitoring rekam medis

tidak ada bukti pencatatan monev selama di rr harus ada bukti pencatatan monev selama di rr
hasil telaah 2 rm pasien operasi ditemukan 1 rm harus ada bukti pencatatan waktu dimulai dan
tidak ada bukti waktu dimulainya pemulihan diakhirinya pemulihan
hasil telaah 2 rm yang ditelaah didapatkan 1 rm

laporan tertulis operasi tidak lengkap lengkapi semua laporan tertulis operasi
form monitoring pembedahan dengan anastesi implementasikan pengisian form monitoring

lokal ada tetapi belum diimplentasikan pembedahan dengan anastesi lokal
lakukan monitoring pembedahan dengan
belum ada bukti monitoring pembedahan anastesi lokal dan catat di form monitoring
dengan anastesi lokal anastesi lokal

yg rencana pasca bedah tidak didokumentasikan
oleh dpjp dpjp mendokumentasikan rencana pasca bedah
tingkatkan kepatuhan dalam membuat rencana
belum ada bukti rencana asuhan pasca bedah asuhan keperawatan pasca bedah oleh tenaga
oleh tenaga profesional lainnya profesional lainnya
Capaian PAB
0.00%

Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk
mengkomunikasikan informasi yang relevan di
MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat
rumah sakit ) 1 juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga
sakit ) 2 APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah Terjadi komunikasi yang efektif dengan
sakit ) 4 pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan
( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah
sakit ) 5 sakit kepada semua staf.
MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
efektif dan koordinasi antar individu dan dan efisien antara departemen klinis dan non
departemen yang bertanggung jawab untuk klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual.
memberikan pelayanan klinik. ) 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
( Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan
koordinasi antar individu dan departemen yang Pimpinan membantu mengembangkan
bertanggung jawab untuk memberikan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinik. ) 2
( Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan
koordinasi antar individu dan departemen yang Ada saluran (channels) komunikasi reguler
bertanggung jawab untuk memberikan yang dibangun antara pemilik dengan
pelayanan klinik. ) 3 manajemen.
Berkas rekam medis tersedia bagi para
MKI. 7.( Berkas rekam medis pasien tersedia praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan
bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan,
komunikasi tentang informasi yang penting.) 2 dan AP.1.5, EP 2)
MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen informasi untuk Kebutuhan informasi dan persyaratan
memenuhi kebutuhan informasi internal individu dan agen di luar rumah sakit
maupun eksternal.) 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.
MKI.10.( Kerahasiaan dan privasi informasi
dijaga ) 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan
( Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga ) 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.

MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk
integritas data, dijaga.) 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
MKI.13.( Rumah sakit menggunakan standar
kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode diagnosis yang digunakan
singkatan, dan definisi.) 1 dan penggunanya dimonitor
( Rumah sakit menggunakan standar kode
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, Standarisasi kode prosedur/tindakan yang
singkatan, dan definisi.) 2 digunakan dan penggunanya dimonitor
( Rumah sakit menggunakan standar kode
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan definisi.) 3 Standarisasi definisi yang digunakan
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi simbol yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 4 dimonitor.
( Rumah sakit menggunakan standar kode Standarisasi singkatan yang digunakan dan
diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
singkatan, dan definisi.) 5 dimonitor
MKI.14.( Kebutuhan data dan informasi dari

orang di dalam dan di luar rumah sakit
terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan Pengguna menerima data dan informasi
frekuensi yang dikehendaki.) 2 tepat waktu,
MKI.16.( Catatan dan informasi dilindungi dari
kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses Rekam medis dan informasi dilindungi dari
dan penggunaan oleh yang tidak berhak. ) 1 kehilangan dan kerusakan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol menjabarkan persyaratan untuk
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
prosedur internal maupun suatu proses dalam dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 1 dilaksanakan.
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan

persyaratan untuk mengembangkan serta Ada protokol tertulis yang menguraikan
menjaga kebijakan dan prosedur internal bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
maupun suatu proses dalam mengelola dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 2 diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
persyaratan untuk mengembangkan serta dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
menjaga kebijakan dan prosedur internal yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
maupun suatu proses dalam mengelola terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan

persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
MKI.19.1.( Rekam medis memuat informasi
yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan Rekam medis pasien berisi informasi yang
meningkatkan kesinambungan pelayanan memadai untuk memberi justifikasi pelayanan
diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) 4 dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)
( Rekam medis memuat informasi yang

memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, Rekam medis pasien berisi informasi yang
mendukung diagnosis, justifikasi/dasar memadai untuk mendokumentasikan
pembenaran pengobatan, mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat
pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5,
meningkatkan kesinambungan pelayanan EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2;
diantara para praktisi pelayanan kesehatan. ) 5 PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam
medis setiap pasien, dituliskan juga identitas Pada setiap pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap Tanggal pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 2 diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit,
( Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap waktu/jam pengisian rekam medis dapat
pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. ) 3 diidentifikasi.
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan
peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Hasil proses review digabungkan ke dalam
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Rumah sakit membandingkan kinerjanya
MKI.20.2.( Rumah Sakit mempunyai proses dengan menggunakan rujukan/ referensi dari
untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2,
database eksternal. ) 3 dan PPI.10.4, EP 1)
2020 )
proses mengkomunikasikan informasi hanya tentukan proses lain dalam mengkomunikasikan

berupa rapat belum ada ketentuan tentang informasi selain rapat misalnya laporan pagi
rapat ronde kasus dll buat jadwal rapat
pelaksanaan komunikasi antar program masih
belum efektif misalnya informasi tentang mutu tingkatkan komunikasi antar program agar lebih
antar unit kerja tidak semuanya mengetahui efektif dan dapat diketahui seluruh unsur terkait
lakukan komunikasi dengan masyarakat sekitar
belum semua kegiatan komunikasi dari rs dan stake holder luar lainnya untuk
dengan pihak luar rs dilakukan pengembangan pelayanan rs
pada telaah rekam medis tertutup dan rekam tingkatkan kepatuhan staf dalam mencatat
medis terbuka pengisian lembar pencatatan edukasi yang sudah diberikan kepada pasien dan
edukasi pasien sangat minim sekali keluarga
proses mengkomunikasikan informasi hanya tentukan proses lain dalam mengkomunikasikan
berupa rapat belum ada ketentuan tentang informasi selain rapat tentukan jenis dan
rapat jadwal rapat yang ada di rs
masih sebagian komunikasi antar departemen lakukan komunikasi efektif dan efisien untuk
yg dijalankan semua departemen
belum semua panitia atau komite yang lain adakan rapat antara direksi rs dengan ksm dan
mengadakan rapat dengan direksi rs dengan panitia atau komite yang lain
rapat sudah dilakukan tetapi ketentuan rapat

belum ada buat ketentuan tentang rapat
buat regulasi tentang standar urutan susunan
isi lembar lembar di dalam rekam medis urutan
belum ada standar urutan susunan isi rekam ini dapat dicantumkan pada rekam medis kulit
medis depan atau belakang bagian dalam
dokumentasikan dengan lengkap tentang proses
belum ada dukungan dokumentasi proses perencanaan yang mempertimbangkan dan
perencanaan yg melibatkan masyarakat dan melibatkan individu atau masyarakat dan agen
agen luar rs luar rs atau benmark dengan rs lain

monitoring kepatuhan terhadap kebijakan pada
standar 10 ep 1 dan ep 2 diatas belum lakukan monitoring kepatuhan terhadap
dilaksanakan kebijakan standar 10 ep 1 dan ep 2 diatas

kepatuhan terhadap kebijakan keamanan
informasi belum dimonitor monitoring kepatuhan kebijakan tersebut diatas
monitoring evaluasi belum dilakukan sehinggga lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
ditemukan kode diangnosis yang digunakan dan standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan
tidak boleh digunakan dalam rekam medis yang tidak boleh digunakan
monitoring evaluasi belum dilakukan sehingga lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
ditemukan kode prosedur atau tindakan yang standarisasi kode prosedur atau tindakan yang
tidak terstandarisasi dalam rekam medis digunakan
standarisasi definisi yang digunakan belum ada buat standarisasi definisi yang digunakan
monitoring evaluasi belum dilakukan sehingga
ditemukan simbol digunakan dan yang tidak lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
boleh digunakan yang tidak terstandarisasi standarisasi simbol yang digunakan dan yang
dalam rekam medis tidak boleh digunakan
monitoring evaluasi belum dilakukan sehingga lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
ditemukan singkatan yang digunakan dan tidak standarisasi singkatan yang digunakan dan yang
boleh digunakan dalam rekam medis tidak boleh digunakan
inventarisasi jadwal penyerahan laporan belum lakukan inventarisasi jadwal penyerahan laporan
ada sehingga penerimaan data dan informasi sehingga penerimaan data dan informasi tepat
tidak tepat waktu waktu
sistem pengamanan ruang rm belum begitu baik
sehingga berpotensi terhadap kehilangan dan
kerusakan berkas rm tata ulang sistem pengamanan informasi rm
kebijakan dan spo tentang pelaksanaan

pengembangan dan perubahan regulasi belum lengkapi kebijakan dan spo tentang pelaksanaan
lengkap pengembangan dan perubahan regulasi
kebijakan dan spo tentang pelaksanaan adaptasi lengkapi kebijakan dan spo tentang pelaksanaan
penggunaan regulasi dari luar rs belum lengkap adaptasi penggunaan regulasi dari luar rs
kebijakan dan spo tentang pelaksanaan retensi lengkapi kebijakan dan spo tentang pelaksanaan
regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak
belum lengkap berlaku
kebijakan dan spo tentang pemantauan lengkapi kebijakan dan spo tentang pemantauan
pelaksanaan regulasi belum lengkap pelaksanaan regulasi misalnya pemantauan
implementasi belum konsisten dilakukan oleh spi
masih dijumpai pengisian rm yang belum perbaiki dan lengkapi pengisian rm agar
memadai belum lengkap dan sulit dibaca untuk memadai lengkap dan mudah dibaca untuk
memberika justifikasi pelayanan dan memberika justifikasi pelayanan dan
pengobatan pengobatan
mendokumentasikan jalannya hasil pengobatan mendokumentasikan jalannya hasil pengobatan
mendukung diagnosis mendukung diagnosis
hasil telaah 5 rm tertutup ditemui 2 rm isian
berkas rm tidak ada penulisan tanggal pengisian agar pengisian tanggal dalam berkas rm
rm dilaksanakan secara konsisten
hasil telaah 5 rm tertutup ditemui 2 rm isian di agar pengisian jam atau waktu dalam berkas rm
berkas rm tidak ada penulisan jam atau waktu dilaksanakan dengan konsisten
hasil proses review belum digabungkan kedalam hasil proses review harus digabungkan ke dalam
mekanisme pengawasan mutu rs mekanisme pengawasan mutu rs
kinerja rs belum dibandingkan dgn rujukan atau lakukan perbandingankinerja rs dengan rujukan
referensi dari data base eksternal atau referensi dari data base eksternal
Capaian MKI
0.00%

Hasil Survei Masing Masing Pokja Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Survei Masing Masing Pokja Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei Reguler(28 Dec 2017 s/d 30 Dec 2017) - RS Umum Biak - ( Berlaku Sampai Tanggal : 27 Dec 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

Program menangani koordinasi dari semua

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

PMKP. 4.2.( Analisis dari proses dilakukan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

( Analisis dari proses dilakukan dengan

Fakta dan Analisis Rekomendasi

lakukan koordinasi semua komponen agar dapat

belum dilakukan perbandingan dr waktu

belum dilakukan perbandingan dg rs lain yg

belum dilakukan perbandingan dengan standar lakukan perbandingan dengan standar

lakukan perbandingan dengan praktek yang baik

buat dokumentasi hasil pelaksanaan pdsa bisa

Standar No urut Elemen Penilaian

Seluruh tempat pernyimpanan obat

Order pertama obat dibandingkan dengan

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam

Persiapan dan penyaluran obat harus

( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan

Fakta dan Analisis Rekomendasi

buat kebijakannya dan siapkan bukti 2 adanya

buat pedoman regulasi untuk persiapan dan

catatan penyaluran obat

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang

( Rumah sakit mempunyai tujuan yang

Ada evaluasi praktik profesional terus-

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi praktik profesional yang terus-

( Rumah Sakit menggunakan proses

( Rumah Sakit menggunakan proses Evaluasi mempertimbangkan dan

Rumah sakit mempunyai proses untuk

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

Rumah sakit mempunyai proses untuk

KPS.16.( Rumah sakit mempunyai standar

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

Fakta dan Analisis Rekomendasi

belum ada proses kredensial yg ditetapkan

belum ada penetapan dan pengumuman staf

buat kebijakan dan pedoman spo proses

belum semua dokumen kredensial staf medis

buat pengumuman penugasan staf baru dengan

buat kebijakan untuk proses re kredensial staf

laksanakan proses dan dokumentasikan kegiatan

siapkan bukti bahwa spk dengan rkk

laksanakan evaluasi berkelanjutan oppe untuk

evaluasi agar dibuat dan disesuaikan

belum ada evaluasi yg mempertimbangkan dan

belum ada berkas kredensial yg

buat kebijakan dan spo untuk kredensial tenaga

belum ada penugasan kerja klinis untuk anggota