HAZARD FORM

Tempat kerja RSUD Dr. Adhyatma, MPH Diperiksa oleh : Bima Bayu Putra, Himmatul Ulya, Millati Rahmatika,
Nama, Jabatan Agnes Khoirunisa
Lokasi Pekerjaan ICU Tanggal (mulai...
Nama, Jabatan Perawat sampai...) Mulai 13/11/2018 09.00 WIB sampai 13/11/2018 12.00
Tanggal 13 November 2018 WIB
Review date

Identifikasi hazard Analisis Resiko Resiko Kontrol

NO Aktivitas Hazard Dampak / efek Pengendalian Likelihood Severity Resiko kontrol yang direkomendasikan Orang yang
bekerja dari hazard resiko yang (sering) (dampak) bertanggung
tersebut ada jawab (
tanggal dan
status)
1 Memindahkan Ergonomi Low Back Pain Petugas naik 4 2 8 - Memberikan fasilitas Kepala
pasien sesuatu agar untuk petugas agar saat ruang ICU
meninggal ke sesuai mengatur tetesan infus
brangkar dengan tinggi agar tinggi pasien sejajar
badan saat seperti tangga kecil untuk
mengatur naik.
tetesan infus - Mengganti tiang infus
yang dapat diturunkan dan
dinaikan secara otomatis.
√

√
 √

√
√

√
 √

3 10

0 3
0 kg - √
7kg - √
10kgkg - √
7 kg - √
3 kg - √
 √

√
0 4

0 4
 √

√
3 NO

0 NO

0 NO

0 NO
√
0 NO

0 NO

0 NO

0 NO

0 NO
 √ √

Tn. S -
RSUD DR. Adhyyatma MPH Perawat
- -
13 November 2018