Lampiran

SURAT PERMOHONAN UNTUK MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Bapak / Ibu/ Saudara Responden

Di tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertanda tanga disini :

Nama : Debora Kartika Sari

Nim : PO. 62.20.1.15.117

Mahasiwa program studi D-IV Keperawatan kesehatan palangka raya, akan

melakukan penelitian dengan judul “ _____”

Untuk maksud diatas, saya mohon untuk kesediaan bapak/ibu untuk menjadi responden
dalam penelitian tersebut. Adapun hal yang perlu bapak/ ibu ketahui adalah :

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah (“”)

2. Identitas bapak/ibu akan dirahasiakan sepenuhnya oleh peneliti
3. Penelitian ini tidak akan memungut biaya apapun dari bapak/ibu
4. Jika bapak/ibu bersedia menjadi responden,silahkan menandatangani lembar
persetujuan dan mengisi kuesioner yang telah saya siapkan dan jika keberatan
bapak/ibu tidak dipaksa menjadi responden dalam penelitian ini

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan partisipasi bapak/ibu
sekalian saya ucapkan terima kasih.

Palangka raya, 2019

Peneliti

Debora Kartika Sari

Lampiran

LEMBARAN PERSETUJUAN

MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa telah mendapatkan informasi
tentang rencana penelitian dan bersedia menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh
Debora Kartika Sari Mahasiswa Program Studi D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan
Palangka Raya dan bersedia untuk mengisi kuesioner dan mau dilakukan pengecekan kadar
gula darah oleh peneliti

Persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun. Demikian
pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, 2019

Responden