SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR : 45 /l/SPTJ/PKM-TLH/VII/2018

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 915-583 tahun 2017/ 29 Desember 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Januari Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 33,947,550.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 20,368,530.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 6,789,510.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -

JUMLAH PENDAPATAN 33,947,550.00 ,- JUMLAH BELANJA 27,158,040.00 ,-

Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 45 /lI/SPTJ/PKM-TLH/VII/2018

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 915-583 tahun 2017/ 29 Desember 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Salbani Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Pebruari Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 33,909,750.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 20,345,850.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 6,781,950.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -

JUMLAH PENDAPATAN 33,909,750.00 ,- JUMLAH BELANJA 27,127,800.00 ,-

Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny, NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
or : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016 NOMOR : 45 /lII/SPTJ/PKM-TLH/VII/2018

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 915-583 tahun 2017/ 29 Desember 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 33,113,050.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 19,867,830.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 6,622,610.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -

JUMLAH PENDAPATAN 33,113,050.00 ,- JUMLAH BELANJA 26,490,440.00 ,-

Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
or : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016 NOMOR : 45 /lVSPTJ/PKM-TLH/VII/2018

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 915-583 tahun 2017/ 29 Desember 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan April Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 35,138,250.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 21,082,950.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 7,027,650.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 35,138,250.00 ,- JUMLAH BELANJA 28,110,600.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
r : /V/ SPTJ / PKM - TLH / VIII/ 2017 NOMOR : 45 /lI/SPTJ/PKM-TLH/VII/2018

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 915-583 tahun 2017/ 29 Desember 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Mei Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 35,343,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 21,205,800.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 7,068,600.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 35,343,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 28,274,400.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
: /VI/ SPTJ / PKM - TLH / VIII/ 2017 NOMOR : 45 /lI/SPTJ/PKM-TLH/VII/2018

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 915-583 tahun 2017/ 29 Desember 2017
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juni Tahun Anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 32,943,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 19,765,800.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 6,588,600.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 32,943,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 26,354,400.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 12 Agustus 2017

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,840,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,504,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,168,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,840,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,672,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Agustus Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,970,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,582,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,194,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,970,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,776,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan September Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,375,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,225,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,075,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,375,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,300,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Oktober Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,515,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,309,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,103,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,515,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,412,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan November Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,940,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,564,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,188,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,940,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,752,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
or : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016 Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Desember Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 51,135,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,681,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,227,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 51,135,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,908,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,- 16,973,775.00 13,579,020.00
6,789,510.00
23,763,285.00

,- 6,789,510

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,- 32758000 (2,380,250.00)

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Januari sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH

NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG

(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 344,637,314.00

2 Pendapatan 33,947,550.00
Jumlah 378,584,864.00

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 20,368,530.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 6,789,510.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -
5). Saldo BKU
Jumlah 378,584,864.00 27,158,040.00 351,426,824.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Februari sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 351,426,824.00

2 Pendapatan 33,909,750.00
Jumlah 385,336,574.00

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 20,345,850.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 6,781,950.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 385,336,574.00 27,127,800.00 358,208,774.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 10 Juli 2018

pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Maret sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 358,208,774

2 Pendapatan 33,113,050
Jumlah 391,321,824

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 19,867,830.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 6,622,610.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 391,321,824.00 26,490,440.00 364,831,384.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 10 Juli 2018

pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan April sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 364,831,384

2 Pendapatan 35,138,250
Jumlah 399,969,634

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 21,082,950.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 7,027,650.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 399,969,634.00 28,110,600.00 371,859,034.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 10 Juni 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Mei sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 371,859,034

2 Pendapatan 35,343,000
Jumlah 407,202,034

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 21,205,800.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 7,068,600.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 407,202,034.00 28,274,400.00 378,927,634.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 10 Juli 2018

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Juni sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 378,927,634

2 Pendapatan 32,943,000
Jumlah 411,870,634

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 19,765,800.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 6,588,600.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 411,870,634.00 26,354,400.00 385,516,234.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 12 Agustus 2017

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Juli sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 385,516,234

2 Pendapatan 50,840,000
Jumlah 436,356,234

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,504,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,168,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 436,356,234.00 40,672,000.00 395,684,234.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Agustus sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 395,684,234

2 Pendapatan 50,970,000
Jumlah 446,654,234

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,582,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,194,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 446,654,234.00 40,776,000.00 405,878,234.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan September sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 405,878,234

2 Pendapatan 50,375,000
Jumlah 456,253,234

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,225,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,075,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 456,253,234.00 40,300,000.00 415,953,234.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Oktober sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 415,953,234

2 Pendapatan 50,151,000
Jumlah 466,104,234

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,090,600.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,030,200.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 466,104,234.00 40,120,800.00 425,983,434.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Nopember sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 425,983,434

2 Pendapatan 50,940,000
Jumlah 476,923,434

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,564,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,188,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 476,923,434.00 40,752,000.00 436,171,434.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Desember sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI SELISIH / KURANG
(Rp). (Rp). (Rp).
1 2 3 4 5

1 Saldo Bulan Lalu 436,171,434

2 Pendapatan 51,135,000
Jumlah 487,306,434

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,681,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,227,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 487,306,434.00 40,908,000.00 446,398,434.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
100% 60%
573,559,500.00 344,136,101.60

100%
1 37822500
 2 44725500
3 45013500
4 45328500
5 45607500
6 50651000
7 50840000
8 50970000
9 50375000
10 50151000
11 50940000
12 51135000

573559500
 37,822,500.00 x 80% 30,258,000 37817500
81,000.00 18 4,500 NON PBI 37822500
37,903,500.00 5000

351,426,824.00 27,158,040.00

1,097,850.00 31,355,850
350,328,974.00
44,644,500.00 x 80% 35,715,600

27,127,800.00

193,018,000
38,603,600
2
19,301,800
x 80% - 26,490,440.00
28,110,600.00
### 11781

28,274,400.00

2 14,137,200.00
### 10981

26,354,400.00
40,672,000.00
40,776,000.00
40,300,000.00
40,120,800.00
40,752,000.00
 40,908,000.00

30,258,000.00
35,780,600.00
36,010,800.00
36,262,800.00
36,486,000.00
40,520,800.00
40,672,000.00
40,776,000.00
40,300,000.00
40,120,800.00
40,752,000.00
40,908,000.00

80% 20%
458,847,800.80 114,711,699.20
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Januari sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH

NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI

(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 117,216,014.00

2 Pendapatan 37,822,500.00
Jumlah 155,038,514.00

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 22,693,500.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 7,564,500.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -
5). Saldo BKU 1,097,850.00 1,097,850.00
Jumlah 156,136,364.00 31,355,850.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 22 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Februari sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 124,780,514.00

2 Pendapatan 44,725,500.00
Jumlah 169,506,014.00

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 26,835,300.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 8,945,100.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 169,506,014.00 35,780,400.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 22 Agustus 2016

pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Maret sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 133,725,614

2 Pendapatan 45,013,500
Jumlah 178,739,114

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 27,008,100.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 9,002,700.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 178,739,114.00 36,010,800.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 22 Agustus 2016

pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan April sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 142,728,314

2 Pendapatan 45,328,500
Jumlah 188,056,814

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 27,197,100.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 9,065,700.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 188,056,814.00 36,262,800.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 22 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Mei sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 151,794,014

2 Pendapatan 45,607,500
Jumlah 197,401,514

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 27,364,500.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 9,121,500.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 197,401,514.00 36,486,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 22 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Juni sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 160,915,514

2 Pendapatan 50,651,000
Jumlah 211,566,514

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,390,600.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,130,200.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 211,566,514.00 40,520,800.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Juli sebagai berikut :

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 171,045,714

2 Pendapatan 50,840,000
Jumlah 221,885,714

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,504,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,168,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 221,885,714.00 40,672,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Agustus

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 181,213,714

2 Pendapatan 50,970,000
Jumlah 232,183,714

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,582,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,194,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 232,183,714.00 40,776,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan September

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 191,407,714

2 Pendapatan 50,375,000
Jumlah 241,782,714

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,225,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,075,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 241,782,714.00 40,300,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Oktober

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 201,482,714

2 Pendapatan 50,151,000
Jumlah 251,633,714

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,090,600.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,030,200.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 251,633,714.00 40,120,800.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Nopember

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 211,512,914

2 Pendapatan 50,940,000
Jumlah 262,452,914

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,564,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,188,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 262,452,914.00 40,752,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS TULEHU
KABUPATEN MALUKU TENGAH

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Bulan Desember

JUMLAH JUMLAH
NO. URAIAN ANGGARAN REALISASI
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

1 Saldo Bulan Lalu 221,700,914

2 Pendapatan 51,135,000
Jumlah 272,835,914

3 Belanja :
1). Pembayaran Jasa Pelayanan 60 % 30,681,000.00
2). Belanja Obat dan BMPH 10% -
3). Belanja Operasional Puskesmas 20 % 10,227,000.00
4). Belanja Alat Kesehatan 10% -

Jumlah 272,835,914.00 40,908,000.00

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan
bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehuu

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
100%
573,559,500.00

100%
1 37822500
 2 44725500
3 45013500
4 45328500
5 45607500
6 50651000
7 50840000
8 50970000
9 50375000
10 50151000
11 50940000
12 51135000

573559500
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Januari sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

37,822,500.00 x 80% 30,258,000

81,000.00 18 4,500 NON PBI
37,903,500.00

124,780,514.00 30,258,000.00

1,097,850.00 31,355,850
124,780,514.00 123,682,664.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

2 Agustus 2016
TP Puskesmas Tulehu,

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Februari sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

44,644,500.00 x 80% 35,715,600

35,780,400.00

133,725,614.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

2 Agustus 2016
TP Puskesmas Tulehu,

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Maret sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

x 80% - 36,010,800.00

142,728,314.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

2 Agustus 2016
TP Puskesmas Tulehu,

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan April sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

36,262,800.00

151,794,014.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

2 Agustus 2016
TP Puskesmas Tulehu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Mei sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

36,486,000.00

160,915,514.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

22 Agustus 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Juni sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,520,800.00

171,045,714.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

ember 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Juli sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,672,000.00

181,213,714.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

ember 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Agustus sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,776,000.00

191,407,714.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

ember 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan September sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,300,000.00

201,482,714.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

ember 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Oktober sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,120,800.00

211,512,914.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

ember 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Nopember sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,752,000.00

221,700,914.00

yang ditetapkan dengan peraturan

sesuai ketentuan yang berlaku dan

ember 2016
P Puskesmas Tulehuu

UR INTAN, SE
06081987122003
PUSKESMAS TULEHU

Bulan Desember sebagai berikut :

SELISIH / KURANG
(Rp).
5

40,908,000.00

231,927,914.00 30,258,000.00
35,780,600.00
yang ditetapkan dengan peraturan 36,010,800.00
sesuai ketentuan yang berlaku dan 36,262,800.00
36,486,000.00
40,520,800.00
40,672,000.00
40,776,000.00
40,300,000.00
ember 2016 40,120,800.00
P Puskesmas Tulehuu 40,752,000.00
40,908,000.00

UR INTAN, SE
06081987122003
60% 80% 20%
344,136,101.60 458,847,800.80 114,711,699.20
37817500
37822500
5000
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Januari Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 37,822,500.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 22,693,500.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 7,564,500.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -

JUMLAH PENDAPATAN 37,822,500.00 ,- JUMLAH BELANJA 30,258,000.00 ,-

Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 25 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 00 / SPTJ / PKM - TLH / II / 2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Salbani Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Pebruari Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 37,822,500.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 22,693,500.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 7,564,500.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -

JUMLAH PENDAPATAN 37,822,500.00 ,- JUMLAH BELANJA 30,258,000.00 ,-

Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 29 Pebruari 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny, NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 44,725,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 26,835,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 8,945,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -

JUMLAH PENDAPATAN 44,725,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 35,780,000.00 ,-

Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 25 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan April Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 45,013,500.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 27,008,100.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 9,002,700.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 45,013,500.00 ,- JUMLAH BELANJA 36,010,800.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 25 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Mei Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 45,328,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 27,196,800.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 9,065,600.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 45,328,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 36,262,400.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 25 Agustus 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juni Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,651,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,390,600.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,130,200.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,651,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,520,800.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Juli Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,840,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,504,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,168,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,840,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,672,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Agustus Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,970,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,582,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,194,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,970,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,776,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan September Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,375,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,225,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,075,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,375,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,300,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Oktober Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,515,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,309,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,103,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,515,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,412,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan November Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 50,940,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,564,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,188,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 50,940,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,752,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
or : 001 / SPTJ / PKM - TLH / I / 2016 Nomor : 528/SPTJ/XII/2016

1 Nama FKTP : PUSKESMAS TULEHU

2 Kode Organisasi : 1.02.1.02.01
3 Nomor / Tanggal DPA - SKPD : 913-477 tahun 2016/ 27 Oktober 2016
4 Kegiatan : 1.02.1.02.01.28.07

Yang bertanda tangan dibawah ini : Pimpinan Tulehu Kec. Salahutu

Menyatakan bahawa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Desember Tahun Anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Jumlah Jumlah
Kode Rekening Kode Rekening
(Rp). (Rp).
1 2 3 4

4.1.2.01.01 51,135,000.00 ,- 5.2.1.07.01. ( 60 % ) 30,681,000.00 ,-

5.2.2.02.04 ( 10 % ) -
5.2.2.25.01 ( 20 % ) 10,227,000.00
5.2.3.34.01 ( 10 % ) -
,-
JUMLAH PENDAPATAN 51,135,000.00 ,- JUMLAH BELANJA 40,908,000.00
Bukti - bukti pendapatan dan / atau belanja diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tulehu, 30 Desember 2016

Pimpinan FKTP Puskesmas Tulehu,

Ny. NUR INTAN, SE

NIP. 196406081987122003
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,- 18,911,250.00 15,129,000.00
7,564,500.00
26,475,750.00

,- 7,564,500

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian
ma dan belanja
pitasi JKN dan

,-

,-

a atas kerugian