LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

PADA Ny.R DENGAN DIABETES MELITUS (DM) DENGAN

GANGGUAN POLA NAFAS DI RUANG MAWAR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
(RSUD) UNGARAN

Disusun Oleh :

Devi Harmita
NIM. P1337420918028

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2018
 POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang 50239, Telp/Fax: 024-7460274
Website: http://www.poltekkes-smg.ac.id/ , Email: poltekkes-smg@poltekkes.ac.id

Tanggal pengkajian: 26 November 2018 Ruang/RS: Mawar/RSU

UNGARAN

A. BIODATA
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 61 tahun
c. Alamat : Lorog rt 2/6 , Lerep Ungaran
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 25 November 2018
g. Diagnosa Medis : Diabetes Melitus (DM)
h. Nomer registrasi : 243970
2. Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 40 tahun
c. Alamat : Lorog rt 2/6 , Lerep Ungaran
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a) Keluhan utama: Badan terasa lemas dan sesak nafas
b) Kronologi penyakit saat ini
Klien mengatakan datang ke RSUD Ungaran diantar oleh anaknya
pada tanggal 25 November 2018 melalui IGD. Klien mengatakan
keluhan yang sangat dirasakan saat ini adalah sesak nafas, badan terasa
 lemah, klien juga mengatakan mempunyai riwayat gula darah yang
tinggi dan memeriksakannya ke pelayanan kesehatan jika merasa tidak
nyaman dengan kondisinya dan mengecek gula darahnya hanya pada
saat ke pelayanan kesehatan saja. Klien mengatakan klien sering
kecing suka banyak minum dan klien mengatakan berat badannya
menurun sekitar 3 kg. Sehingga klien dirawat di ruang mawar untuk
ditangani lebih lanjut.
c) Pengaruh penyakit sekarang terhadap klien
Klien mengatakan tidak nyaman dengan keadaannya dan karena
penyakit yang dideritanya saat ini.
d) Harapan klien
Klien mengatakan ingin segera pulih seperti sebelum sakit agar dapat
beraktivitas kembali klien mengatakan bosan dengan keadaannya.

2. Riwayat penyakit masa lalu

Klien mengatakan sering mengalami kelemahan dan klien mengeluh
kurang lebih 3 hari klien merasa pusing mual dan nyeri bagian perut yaitu
pada ulu hati tetapi hilang datang. klien juga mengatakan mempunyai
riwayat gula darah yang tinggi dan memeriksakannya ke pelayanan
kesehatan jika merasa tidak nyaman dengan kondisinya dan mengecek
gula darahnya hanya pada saat ke pelayanan kesehatan saja.

3. Riwayat sosial
Klien mengatakan tinggal didesa yang sehari-harinya klien bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Klien mengatakan tidak pernah mengikuti organisasi/
menjadi perangkat desa tetapi aktif dalam kegiatan kemasyarakatan yang
diadakan di desa tersebut. Klien mengatakan dilingkungan sekitar rumah
ataupun tempat dirinya bekerja tidak ada yang sedang mengalami penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, dan HIV maupun darah tinggi.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan saat ini tingal bersama dengan suaminya dan dengan
satu anak yang jarak rumahnya tidak jauh dari rumah klien. Klien
mengatakan saat ini tidak ada keluarganya yang pernah mengalami
penyakit yang sama seperti dirinya. Klien mengatakan dikeluarganya
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan seperti darah tinggi,
DM ada tetapi pada kakeknya dahulu dan keluarga sebelumnya belum
pernah ada yang sakit kanker atau tumor sebelumnya. Klien mengatakan
biasanya jika ada anggota keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke
fasilitas kesehatan terdekat seperti mantri/perawat, bidan, klinik atau
puskesmas baru rumah sakit.

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS (SEBELUM DAN SESUDAH SAKIT)

1. Aktifitas, istirahat, dan tidur
Klien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga. Klien senang
kumpul-kumpul dengan cucu-cucunya dan anak-anaknya atau tetangga
yang ada di desanya. Klien mengatakan sebelum sakit waktu tidurnya
sekitar 7-8 jam sehari dari pukul 09.00 – 05.00 pagi. Saat sakit waktu
tidurnya sekitar 8-10 jam sehari dari pukul 09.00 – 05.00 pagi, biasanya
klien pagi hari tidur dari pukul 08.00 – 10.00 dan siang pukul 13.00 –
14.00 klien merasa cukup dengan tidurnya.
Indeks Barthel
No Item yang Skor Nilai
dinilai
1 Makan (feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan memotong, mengoles mentega 1
dan lain-lain
2 = mandiri
2 Mandi (bathing) 0 = tergantung orang lain 0
1 = mandiri
3 Perawatan diri 0 = membutuhkan bantuan orang lain
(grooming) 1 = mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, 1
dan bercukur
4 Berpakaian 0 = tergantung orang lain
(dressing) 1 = sebagian dibantu (misal : mengancing baju 1
2 = mandiri
5 Buang air kecil 0 = inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 2
(bowel) terkontrol
 1 = kadang inkotinensia (maks 1 x 24 jam)
2 = kotinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0 = inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(bladder) 1 = kadan inkontinensia (sekali seminggu) 2
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan 0 = tergantung butuh bantuan orang lain
toilet 1 = membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan 1
beberapa hal sendiri
2 = mandiri
8 Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) 2
2 = bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = tidak mampu (immobile)
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang 2
3 = mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun 0 = tidak mampu
tangga 1 = membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = mandiri
Jumlah Skor 13
Interpretasi hasil :
□ 20 = Mandiri
□ 12 - 19 = ketergantungan ringan
□ 9 - 11 = ketergantungan sedang
□ 5-8 = ketergantungan berat
□ 0-4 = ketergantungan total

2. Eliminasi : urin dan feses

Klien mengatakan sebelum sakit pola BAB 1 x sehari dipagi hari dan BAK
5-6 kali sehari. Klien mengatakan setelah sakit pola BAB 1 x sehari. Klien
mengatakan hari ini sudah BAK 3 kali namun hanya sedikit. Terkadang
klien BAK menggunakan pispot.
3. Personal hygiene
Tidak ada perubahan sebelum dan setelah sakit dalam hal mandi dan
kebersihan diri, klien mandi 2x sehari di kamar mandi, menggosok gigi
setiap mandi pagi dan sebelum tidur, serta mengganti pakaiannya setiap
hari.
4. Cairan
Klien mengatakan mempunyai kebiasaan senang minum kopi, dan
minuman manis dalam sehari klien minum manis sebanyak 3 - 4x.
a. Kebutuhan cairan 24 jam
Rumus : 50 cc / kg BB/ hari
KC = 50 cc x 60 kg / hari
KC = 3000 ml/hari
b. Rute cairan masuk
Oral
 Minum = sudah minum 2 gelas x ± 250 cc
= 500 cc/ 8 jam
 Makan = ± 100 cc / 8 jam

Enteral
 RL 0,9% 500 cc, kecepatan 20 tpm
= 500 cc/ 8 jam
c. Balance cairan 8 jam
 Intake
Oral = 600 cc
Enteral = 510 cc
AM = 5 cc/kg BB/hari
= 5 cc x 60 kg/hari
= 300 cc / hari
= 12,5 cc / jam
= 100 cc / 8 jam
Jadi, jumlah intake/ 8 jam = 1.210 cc

 Output
IWL = 15cc x kgBB/hari
= 15 cc x 60 kg/ hari
= 900 cc/ hari
= 37,5 cc/ jam
= 300 cc/ 8 jam
Urine = urinal bag 2 kali buang (± 400 cc) + BAK = (± 300)
= 700 cc
Feses = ± 100 cc
Jumah output/8jam = 1.100 cc
  Balance cairan = intake – output
= 1.210 cc – 1.100 cc
= (+ 110 cc)
5. Nutrisi
Antropometri : TB: 155 cm, BB : 60 kg, IMT: 25 (normal)
Biokimia : Hb : 12,8 g/dL, Hematokrit : 38,7 ∞, Eritrosit : 5,48 10^6
/uL
Clinical Sign : Konjungtiva anemis, bibir pucat, tampak lemah
Diet : Diet rendah gula (DM)
Klien mengatakan ada perubahan pola makan sebelum sakit maupun saat
sakit. Klien mengatakan tidak mampu menghabiskan semua porsi
makanan yang diberikan, hari ini klien sudah makan 2x (sarapan dan
makan siang).

6. Oksigenasi
Klien mengatakan suaminya adalah perokok, namun semenjak sakit suami
klien tidak merokok lagi. Klien tidak mengeluhkan sesak, tidak sedang
batuk, bunyi napas vesikuler, wheezing (+), ronki (-),RR: 36x/menit,
penggunaan otot aksesori pernapasan(-), klien menggunakan alat bantu
pernapasan kanul nasal 3 lpm. Klien tidak memiliki alergi terhadap debu.

7. Sirkulasi
Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah kiri. TD: 140/80 mmHg, ,
frekuensi nadi: 106 x/menit, suhu: 36,7oC, bunyi jantung S1 & S2,
murmur (-), gallop (-). Warna kulit pada telapak tangan kemerahan, CTR :
1 detik, konjungtiva anemis, membran mukosa oral berwarna merah muda
pucat dan lembab, integritas kulit baik.

8. Neurosensori
Klien tidak mengeluhkan sakit kepala, status mental baik, kesadaran
compos mentis, orientasi waktu, tempat dan orang: baik, klien kooperatif,
 memori saat ini dan masa lalu baik, penggunaan alat bantu baca (-), lensa
kontak (-), alat bantu dengar (-), pupil isokor, reflek pupil (+).

9. Pengkajian psikososial dan spiritual

a) Psikologi
 Status emosi
Keadaan emosi klien saat ini tenang dan mampu diajak
komunikasi, klien sudah bisa menerima dirinya yang sakit. Klien
mengatakan bila sedang sedih klien biasanya menceritakan semua
masalahnya kepada anaknya
 Konsep diri
1) Gambaran diri : klien mengatakan bahwa dirinya tiak
menyukai kondisinya saat ini karena menyebabkan dirinya
tidak mampu beraktivitas seperti sebelumnya.
2) Identitas diri : klien mengatakan mengatakan namanya dengan
benar, klien mengatakan dirinya anak ke 4 dari 6 bersaudara,
klien memiliki 2 orang anak, saat ini klien dan istrinya tinggal
bersama suaminya dan anaknya yang terakhir di dekat
rumahnya.
3) Peran : klien mengatakan sebelum sakit sehari-harinya bekerja
sebagai ibu rumah tangga .
4) Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat selesai pengobatannya
dan dirinya sembuh agar bisa beraktivitas seperti sebelumya.
5) Harga diri : kklien mengatakan sakitnya saat ini adalah cobaan
dari Tuhan yang harus ia jalani dengan sabar.
b) Hubungan sosial
Klien mengatakan saat sakit klien jarang berhubungan dengan tetangga
maupun maupun orang lain. Klien mengatakan selama sakit sudah
tidak mampu lagi beraktivitas seperti biasanya kemampuan klien mulai
berkurang dan jarang mengikuti acara maupun kegiatan yang ada
dilingkungan sekitar rumahnya, klien mengatakan hanya beristirahat
 dirumah. Saat dirumah sakit kadang ada tetangga yang menjenguk
klien.
c) Spiritual
Klien mengatakan beragama islam, saat ini klien kesulitan untuk
menjalankan ibadahnya. Klien menggatakan kadang-kadang klien
beribadah diatas tempat tidur.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a) Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b) Kondisi secara umum: baik
c) TTV
TD : 140/80 mmHg RR: 36 x/menit
N : 106 x/menit S : 36,70C
Pertumbuhan fisik :
BB: 60 kg. TB: 155 cm
d) Keadaan kulit
Integritas kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit.
2. Pemeriksaan cepalokaudal
a) Kepala
 Kepala :berbentuk bulat, tidak ada benjola massa, tidak ada
kelainan kulit, rambut tipis, kerontokan tidak ada, rambut berwarna
putih hitam beruban.
 Mata : keadaan mata bersih, penglihatan klien kurang baik, tidak
menggunakan alat bantu baca, pupil isokor, reflek cahaya (+),
sklera anikterik, konjungtiva anemis.
 Telinga: bentuk simetris, serumen (+), nyeri tidak ada,
pendengaran baik.
 Mulut: kemampuan bicara lancar, bibir tampak pucat, stomatitis (-
), lidah bersih berwarna merah muda, gigi bersih, gigi sudah
 beberapa yang tanggal seperti graham dan gigi bagian belakang
atas ±4 gigi, bawah ±5 gigi sudah tanggal.
b) Leher
Bentuk simetris, reflek menelan (+), gangguan menelan (-), tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.
c) Dada
Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, ada retraksi dinding dada
Pal : Benjolan (-), nyeri (-)
Per : Sonor kanan = kiri
A : Nafas teratur, ronci (-), wheezing (+)
Jantung
I : Bentuk simetris, IC = ics 5 mid clavicula kiri
Pal : Denyut apeks ics 5
Per : Redup parasternal kanan hingga midclavicula kiri
A : BJ I&II regular, bunyi jantung tambahan (-)
d) Abdomen
I : Simetris, benjolan(-), lesi (-), asites (-).
A : Bising usus ada 6 x/menit
Pal : Massa padat(-), nyeri tekan pada abdomen bagian ulu hati
Per : Suara tympani, tidak ada massa, udara maupun cairan.
e) Genetalia, anus dan rectum
Klien tidak terpasang kateter
f) Ekstremitas
1. Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema
(-), tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm sudah terpasang 2 hari,
tanda-tanda phlebitis diarea pemasangan infus(-).
2. Bawah: ekstremitas kiri oedema (+), jari-jari lengkap, gerak aktif,
mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
Hemaatologi (25 November 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,8 g/dL 13,00-16,5

Hematokrit 38,7 ∞ 40-54
Eritrosit 5,48 /uL 4.4-5.9
Leukosit 11,34 /uL 3,8-10,6
Trombosit 341 /uL 150-400
MCH 23,4 Pg 27-32
MCV 70,6 (EL) 76-96
MCHC 33.1 g/dL 29.00 – 36.00
RDW 16 % 11,60-14,80
Hitung jenis
Basinofil 0,4 ∞ 1-3
Basofil 0,3 ∞ 0-2
Limfosit 35,1 ∞ 20-40
Monosit 5,6 ∞ 2-10
Lain-lain -

Kimia Klinik (26 November 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Kolesterol Total 247 mg/dL <200

Kolesterol 35 mg/dL 37-92
Asam Urat 6,3 mg/dL 2-7

F. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Pengobatan
- Terapi Obat

No. Nama Obat Dosis Jalur

1 Omeprazol 40 mg/ 8 jam IV

2 Ondansentron 8 mg/ 12 jam IV
3 Ceftriaxone 1000 mg/ 8 jam IV
4 Metocloperamide 10 mg / 12 jam IV
5 Glimipirid 2 mg/6jam Oral
6 PCT 500 mg/8 jam Oral
7 Alpraz 0,25 mg/24 jam Oral
 8 L - bio 1 sachet/12 jam Oral
9 Sucralfat 1 sdt/8jam Syirup
10 Curcuma 1 sdt/12 jam Syirup
11 Combivent 1 ampul nebulizer
12 Insulin 3 unit SC

- Cairan
RL : 20 tpm