RSUP H ADAM MALIK RM

No MR :
Nama lengkap :
Tanggal Lahir :
DUGAAN REAKSI TRANSFUSI
Jenis kelamin :

( mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

Kepada Yth : Kepala Instalasi Patologi klinik/ Ka instalasi unit transfuse darah \
Di
Tempat
Dengan ini kami laporkan DUGAAN REAKSI TRANSFUSI pada pasien :
Nama : ......................................................................................................... * L / P
Umur /Tmp Tgl Lahir : .................. Tahun / .........................................................................
No. Registrasi : .........................................................................................................
Diagnosa : ........................................................................................................
Bagian : .........................................................................................................
Ruangan : ............................................................... Kelas : .............................

Hari, tanggal & jam transfusi : ..........................................................................................................

Jam terjadinya rekasi : ..........................................................................................................
Jenis komponen darah : ..........................................................................................................
Gol. Darah-Rhesus /No. Kantong darah : ...........................................................................................................
Perkiraan vol yang sudah ditransfusikan : ...........................................................................................................

Pra-transfusi : Pasca Transfusi :

Kesadaran : ............................................. Kesadaran : ...........................................
Tekanan darah : ............................................. Tekanan darah : ...........................................
Frekuensi nadi : ............................................. Frekuensi nadi : ...........................................
Suhu : ............................................. Suhu : ...........................................

Gejala dan tanda klinis :

 Urtikaria Tatalaksana pada reaksi transfusi
 Gatal (bagi paramedis)
 Frekuensi nadi meningkat
 Takikardia / aritmia 1. Stop transfusi
 Menggigil
2. Hubungi dokter
 Suhu meningkat > 1 C
 Flushing 3. Observasi tanda vital setiap 30 menit
 Nyeri otot 4. Siapkan contoh darah pasca transfusi :
 Urin berwarna gelap/merah
 Oliguria/Anuria  Dewasa : darah beku 7-8 ml,
 Petekia darah sitras 3-4 ml
 Gangguan pembekuan darah/DIC  Bayi : darah beku 3-4 ml,
 Ikterus darah sitras 2-3 ml
 Hipotensi 5. Cocokkan kembali instruksi dokter,
 Anafilaksia permintaan darah, label dan no
 Dispenia kantong.
 ............................................
 ............................................

( .................................................................. )
Nama jelas dokter, tanda tangan
& sampel ruangan

*Coret yang tidak perlu