PANDUANPENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR (PERINATOLOGI)

I. Pengkajian
Pengumpulan Data
Unit :
Ruang/Kamar :
Tgl. MasukRS :
Tgl. Pengkajian :
Waktu Pengkajian :

A. IDENTIFIKASI
I.BAYI
Nama Inisial : ....................................................................................
Tempat/jam lahir : ....................................................................................
Jeniskelamin : ....................................................................................
II.IBU
Nama Inisial : ....................................................................................
Tempat/Tgl.lahir (umur) : ....................................................................................
Agama/suku : ....................................................................................
Warga Negara : ....................................................................................
Bahasa yang digunakan : ....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................
III. AYAH
Nama Inisial : ....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : ....................................................................................
Agama/suku : ....................................................................................
Warga Negara : ....................................................................................
Bahasa yang digunakan :....................................................................................
Pendidikan : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat rumah : ....................................................................................
IV.PENANGGUNG JAWAB
Nama : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Hubungandenganklien : ....................................................................................

B. DATA MEDIK
I.Dikirim oleh : VK DokterPraktek (namanya) Lain-lain
II. Diagnosamedik :
 Saat masuk :

 Saat Pengkajian :
C. RIWAYAT PERSALINAN
Jenispersalinan : .......................................................................................
Pertolonganpersalinan : .......................................................................................
Usia kehamilan : Post aterm Aterm
Preterm Imaturus
Anak ke : ………… (Hidup : ………… Meninggal : ………… )
Lama persalinan :Kala I : ………… jam/menit
Kala II : ………… jam/menit
Kala III : ………… jam/menit
Waktu Pecah Ketuban : ………… WIB
Warna air ketuban : .......................................................................................
Bayilahir 30 detik : Menangis Tidak menangis
Resusitasi : Dilakukan Tidak dilakukan
InisiasiMenyusui Dini (IMD) : Dilakukan Tidak dilakukan
Alasan : .......................................................................

APGAR SCORE

NO. KRITERIA 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT

1. Appearance
2. Pulse
3. Grimace
4. Activity
5. Respiratory
TOTAL

D. RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care :Dokter ………… kali
Bidan ………… kali
Tidakpernah Lain-lain …………………………
Imunisasi TT : ................................................................................................
Tablet Fe : ................................................................................................
Keluhan
Trimester I : ................................................................................................
Trimester II : ................................................................................................
Trimester III : ................................................................................................
Kebiasaan waktu hamil
Makan : ................................................................................................
Minum : ................................................................................................
Obat-obatan : ................................................................................................
Jamu : ................................................................................................
Rokok : ................................................................................................
 PenyulitKehamilan : ...............................................................................................
E. RIWAYAT KESEHATAN
I. Penyakit yang diderita oleh ibu
(TBC, Malaria, Hepatitis, Penyakit Jantung, Penyakit Ginjal, Ashma, DM, Hipertensi, Gonorrhoe/
GO, Syphillis, HIV/AIDS, Infeksi virus, Gangguan Jiwa, Epilepsy, Kista, Lain-lain.......)
Riwayat operasi ibu :...........................................................................
Jenis operasi : ...........................................................................
Kapan / tahun : ...........................................................................
Dimana : ...........................................................................

II. Penyakit yang diderita oleh ayah

(TBC, Malaria, Hepatitis, Penyakit Jantung, Penyakit Ginjal, Ashma, DM, Hipertensi, Gonorrhoe/
GO, Syphillis, HIV/AIDS, Infeksi virus, Gangguan Jiwa, Epilepsy, Kista, Lain-lain.......)

III. Penyakit yang diderita oleh keluarga

(TBC, Malaria, Hepatitis, Penyakit Jantung, Penyakit Ginjal, Ashma, DM, Hipertensi, Gonorrhoe/
GO, Syphillis, HIV/AIDS, Infeksi virus, Gangguan Jiwa, Epilepsy, Kista, Lain-lain.......)
F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya:
Menerima
Menolak
Penerimaan suami&keluarga terhadap kehadiran bayinya :
Menerima
Menolak
Hubungan ibu dengan suami&keluarga:
KurangBaik
Baik
Tidakbaik

Keluarga yang masih tinggal serumah:

Mertua

Kakak kandung
Orang tua sendiri

Lain-lain …………………

G. RIWAYAT SOSIAL CULTURAL

Adatistiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………
H. NUTRISI
ASI, on demand : Ya Tidak
Colost rums : Ya Tidak, Alasan …………………………………………..

PASI : Ya Tidak
Alasan : ................................................................................................
Jenis : ................................................................................................

I. ELEMINASI
Miksi : Belum Sudah …………x/24 jam
Mekonium : Belum Sudah …………x/24 jam
Konsistensi : .....................................................................................................................
Warna : .....................................................................................................................

J. PEMERIKSAAN
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Lemah

TTV :Pernafasan : ………x/mnt HR : ………x/mnt Suhu : …....̊C

Aktivitas Bayi : Aktif Merintih Tidak menangis Letargi
 Kulit : Normal Cianosis Mengelupas Pucat Keriput

Lanugo : Ada Tidakada

Vernik Caseosa : Ada Tidakada

Tanda lahir : ...................................................................................................

KEPALA
Kepala : Bersih Kotor Lain-lain ………………………

Bentuk kepala : Normal Caput suksedanium Cephalhaematoni

Hydrocephal Anencephal Makrocephal Mikrocephal

Sutura : Normal Molage/moulding Melebar

MATA
Sclera : Ikterik Tidak ikterik

Conjungtiva : Anemis Tidak anemis

Palpebra : Edema Tidak Edema

Bentuk : Normal Menonjol Cekung Strabismus Nigtagmus

Perdarahan : Ada Tidak Ada

Lain-lain : ...................................................................................................

HIDUNG
Bentuk : Simetris Tidak Simetris

Nafas Cuping Hidung : Ada Tidakada

MULUT
Bentuk : Normal Labio Skizis Labio palate skizis

Kebersihan : Bersih Ada monilia

Luka pada bibir : Ada Tidak ada

Lidah : Kotor Tidak kotor

Lain-lain : ...................................................................................................

LEHER
Glandulathyroidea : Bengkak Tidak Bengkak
 Struma : Ada Tidakada

Torticolis : Ada Tidakada

DADA
Bentuk : Normal Funnel chest Barrel chest

Retraksi : Ada Tidakada

Clavikula : Normal Abnormal,…………………..

Bunyinafas : Vesikuler Bronkovesikuler Whezing Ronkhi

Bunyijantung : Normal Rales Mur-mur

Lain-lain : ...................................................................................................

ABDOMEN
Bentuk : Normal Skapoid Distensi Omfalokel

Auskultasi abdomen : Tympany Hypertimpany

Bisingusus : Tidak terdengar Ada : …………x/mnt

Perkusi abdomen : Sonor Pekak

Talipusat : Arteri : …………buah Vena : …………buah

Normal Layu Lain-lain……………………

PUNGGUNG
Bentuk : Normal Lordosis Kiposis Skoliosis

Spina bifida : Ada Tidakada

Meningocele : Ada Tidakada

Dimple : Ada Tidakada

GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : Normal Hipospadia Epispadi Hemaprodite

Scrotum : Ada Tidakada Hidrokel

Lain-lain ..............................................................................

GENETALIA PEREMPUAN
Labia manora : Ada Tidakada

Labia minora : Ada Tidakada

 Hymen : Menonjol Tidak menonjol

Hemaprodite : Ya Tidak

Lain-lain : ...................................................................................................

Anus : Ada Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH

Jumlah jaritangan : Lengkap Tidak lengkap................buah

Jumlah jari kaki : Lengkap Tidak lengkap…………buah

Polidaktili : Ada Tidak ada

Paralisis : Ada Tidak ada

Fraktur : Ada Tidak ada

II. PemeriksaanAntropometri
Berat badan :………… Gram
Panjang badan : ………… Cm
Lingkar lengan atas : ………… Cm
Lingkar dada : ………… Cm
Lingkar perut : ………… Cm
Ukuran kepala : ………… Cm

III. PemeriksaanReflek
Refleks rooting : Ada Tidakada

Refleks sucking : Ada Tidakada

Refleks swallowing : Ada Tidakada

Refleks graps : Ada Tidakada

Refleks babinski : Ada Tidakada

IV. Pemeriksaan Profilaksis

Salfmata 1% : Diberi Tidakdiberi
Vitamin K : Diberi Tidakdiberi
Imunisasi hepatitis : Diberi Tidakdiberi

V. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : ....................................................................................................
Urine : .....................................................................................................
Feses : .....................................................................................................
Lain-lain : ................................................................................................
2. Analisa Data
Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi
 3. RumusanMasalahKeperawatan
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

4. Analisa Masalah
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….

5. DiagnosaKeperawatan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

II. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Rencana Perawatan
No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional
Jam Kep Kriteria Hasil
II. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
III. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
IV. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)