NO :

LEMBAR KUESIONER
PENGETAHUAN ASI EKSKLUSIF DAN SUSU FORMULA
Petunjuk Pengisian :
1. Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk mengumpulkan data pengetahuan tentang asi
eksklusif dan susu formula
2. Lingkari salah satu pilihan jawaban yang sesuai dengan anda.
Identitas Responden
Nama :
Alamat :
Umur :
a. < 20 tahun
b. 20 – 30 tahun
c. 31 – 40 tahun
d. 40 -50 tahun
e. > 50 tahun
Pendidikan terakhir :
a. Tidak sekolah
b. Tamat SD/ sederajat
c. Tamat SMP/sederajat
d. Tamat SMA/sederajat
e. Tidak/belum kerja
Pekerjaan :
a. Ibu rumah tangga
b. Pegawai swasta
c. Pegawai negeri
d. Lainya
e. Tidak/belum kerja
Pendapatan keluarga sebulan :
a. < Rp. 100.000,-
b. Rp. 100.000 – 500.000,-
c. Rp. 500.000 – 1.000.000,-
d. Rp. 1.000.000 – 5.000.000,-
e. > Rp. 5.000.000,-
Jumlah anak yang dimiliki :
a. 1
b. 2
c. 3
d. 4
e. > 5
Berapa usia bayi ibu saat ini :
a. 0- 6 bulan
b. 6-12 bulan
c. 12 - 18 bulan
d. 18-24 bulan
Pengetahuan Tentang Susu Formula
1. Apakah ibu tahu apa yang di maksud dengan susu formula?
a. Ya
b. Tidak

2. Apa pengertian dari susu formula menurut Ibu?

a. Susu formula adalah susu bubuk yang diproduksi oleh industri untuk keperluan
gizi bayi
b. Susu formula adalah susu bubuk yang diproduksi oleh petugas kesehatan
c. Susu formula adalah susu bubuk yang dihasilkan dari ASI ibu

3. Apakah Ibu memberikan Susu formula pada bayi?

a. Ya
b. Tidak
c. Terkadang

4. Berapa kali pemberian ?

a. Ya, 1-3x/hari
b. Ya, 4-6x/hari
c. Ya, 7-10x/hari

5. Menurut Ibu, lebih baik menggunakan susu formula atau ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu

6. Menurut Ibu, apa manfaat dari susu formula?

a. Untuk menjaga daya tahan tubuh anak agar tidak mudah sakit
b. Memberi nutrisi dan sebagai sumber energi
c. Hanya untuk tambahan

7. Darimana Ibu tahu mengenai Susu formula ?

a. Dokter/petugas kesehatan
b. Ibu kader
c. Keluarga

8. Apakah Ibu mendapatkan informasi mengenai cara pemberian Susu formula yang
baik dan benar?
a. Ya
b. Tidak

9. Menurut Ibu kapan seorang bayi harus diberikan susu formula?

a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Setelah bayi mendapatkan ASI selama 6 bulan
c. Setelah bayi mendapatkan ASI selama 2 tahun
10. Mengapa Ibu lebih memilih susu formula dibandingkan ASI eksklusif?
a. Produksi ASI kurang
b. Kandungan gizinya
c. Kesibukan ibu bekerja diluar rumah

11. Apakah ibu memahami adanya dampak buruk dari susu formula bagi bayi ibu?
a. Ya
b. Tidak

12. Bila ya, menurut Ibu apakah dampak buruk dari penggunaan Susu formula pada anak
dibawah usia 2 tahun?
a. Anak lebih mudah sakit
b. Pertumbuhan dan perkembangan anak menjadi lebih lambat
c. Menyebabkan anak menjadi sehat

13. Apakah Ibu melihat adanya perbedaan pertumbuhan dan perkembangan antara
anak yang diberikan Susu formula dengan anak yang diberikan ASI eksklusif ?
a. Ya , ada perbedaan
b. Tidak ada perbedaan

14. Apakah bayi ibu memiliki KMS (Kartu Menuju Sehat)?

a. Ya ( Bila Ya dilanjutkan ke pertanyaan nomor 15)
b. Tidak ( Bila Tidak dilanjutkan ke pertanyaan nomor 17 )

15. Bila ya , Apakah berat badan bayi ibu tercatat meningkat sesuai dengan berat badan
bayi ideal sesuai usianya ?
a. Meningkat , sesuai usia
b. Meningkat , tidak sesuai usia
c. Tidak meningkat

16. Bila ya , Apakah panjang bayi Ibu bertambah setiap bulan dan sesuai dengan panjang
bayi ideal sesuai usianya?
a. Bertambah , sesuai usia
b. Bertambah , tidak sesuai usia
c. Tidak bertambah

17. Apakah Ibu melihat adanya perbedaan daya tahan tubuh diantara bayi yang di beri
susu formula dan yang tidak diberi susu formula?
a. Ya, ada perbedaan
b. Tidak ada perbedaan
c. Ragu-ragu

18. Apakah bayi ibu sering mengalami sakit ?

a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
19. Berapa kali dalam sebulan ibu membawa bayi ibu untuk berobat ?
a. 1- 2 X sebulan
b. 2-3 X sebulan
c. > 3 X sebulan

20. Apakah bayi Ibu sering diare/mencret?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak memperhatikan

21. Apakah bayi Ibu sering demam tinggi?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak memperhatikan

22. Apakah bayi Ibu sering batuk pilek ?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak memperhatikan

23. Bila anak Ibu sakit, apakah Ibu akan memberhentikan pemberian Susu formula?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu

24. Apakah bayi ibu sudah diimunisasi ?

a. Ya
b. Tidak

25. Bila ya , imunisasi apa saja yang sudah didapatkan ? ( dibuatkan sesuai usia)

Jenis Imunisasi YA TIDAK

BCG
DPT
POLIO
HiB
CAMPAK

26. Apakah dari keluarga ibu atau bapak ada anggota keluarga yang diare atau mencret
setelah minum susu ?
a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu
27. Apakah ibu mencuci tangan sebelum membuat susu bayi ?
a. Ya selalu
b. Tidak pernah
c. Kadang-kadang

28. Bagaimana cara Ibu menjaga kebersihan dan sterilitas botol susu bayi?
a. Mencucinya dengan air biasa
b. Mencucinya dengan sabun dan air biasa
c. Dicuci dengan sabun dan dibilas dengan air lalu direndam di air panas

Pengetahuan Tentang ASI Ekslusif

1. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI ekslusif?
a. Ya
b. Tidak

2. Apa pengertian dari ASI ekslusif menurut ibu?

a. Pemberian ASI + susu formula dari umur 0-6 bulan.
b. Pemberian ASI + bubur dari umur 0-6 bulan.
c. Pemberian ASI saja dari umur 0-6 bulan.

3. Menurut ibu apakah pemberian ASI ekslusif penting?

a. Ya
b. Tidak
c. Ragu-ragu

4. Bila penting, untuk apakah diberi ASI eksklusif?

a. Memberi nutrisi dan sebagai sumber energi
b. Sebagai curaha kasih sayang
c. Untuk pertumbuhan dan perkembanganx

5. Apa nama ASI yang keluar pada hari pertama hingga hari ketiga atau keempat setelah
melahirkan?
a. Kolostrum
b. ASI matang
c. Tidak tahu

6. Apakah ibu memberikan ASI eksklusif kepada bayi?

a. Ya, 1-3 x/hari.
b. Ya, 3-6 x/hari
c. Ya, sesuka bayi ingin minum

7. Darimana ibu tahu mengenai ASI eksklusif?

a. Dokter / petugas kesehatan
b. Ibu kader
c. Keluarga

8. Menurut ibu kapan seorang bayi harus diberikan ASI pertamanya?

a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu ibu untuk benar-benar siap memberikan ASI
c. Tidak memberikan ASI namun memberikan susu formula
9. Menurut Ibu apakah ASI dapat melindungi bayi dari suatu penyakit?
a. Ya, karena terdapat zat antibodi dalam ASI
b. Ya, karena ASI bersifat antibakteri
c. Tidak, karena ASI tidak berbeda dengan susu biasa

10. Apakah keunggulan ASI dibandingkan susu formula?

a. Dapat meningkatkan kesehatan anak
b. Membantu perkembangan otak
c. Susu formula lebih unggul daripada ASI karena banyak tambahan nutrisinya

11. Menurut ibu apa keunggulan bayi yang diberikan ASI eksklusif dibandingkan dengan
bayi yang tidak mendapat ASI eksklusif?
a. ASI eksklusif membuat anak cerdas dan mandiri
b. ASI eksklusif menekan angka kematian bayi dan angka kesakitan bayi
c. dapat mempererat tali kasih sayang ibu dan anak

12. Apakah Ibu hanya memberikan ASI saja atau ditambah dengan makanan lainnya ?
a. ASI saja
b. susu formula saja
c. ASI + susu formula

13. Bila ibu bekerja, apakah bayi tetap mendapatkan ASI?

a. Ya, dengan menyimpan ASI di dalam lemari es
b. Ya, karena bayi disusui sampai puas sebelum ibu berangkat kerja
c. Tidak memberi ASI namun menggantikannya dengan susu formula

14. Apakah Ibu melihat ada perbedaan dalam pertumbuhan dan perkembangan di
antara bayi yang diberi ASI dan yang tidak ?
a. Tidak, keduanya sama saja
b. Ya, bayi yang diberi ASI lebih pesat pertumbuhan dan perkembangannya
c. Ya, bayi yang diberi susu formula lebih pesat pertumbuhan dan perkembangannya

15. Apakah Ibu melihat ada perbedaan dalam daya tahan tubuh di antara bayi yang diberi
ASI dengan yang tidak?
a. Tidak, keduanya sama saja
b. Ya, bayi yang diberi ASI lebih sehat
c. Ya, bayi yang diberi susu formula lebih sehat

16. Menurut ibu apakah ASI eksklusif dapat melindungi bayi dari diare?
a. Benar
b. Salah
c. Tidak tahu

19. Apakah bayi ibu sering diare/mencret?

a. ya
b. tidak
c. tidak memperhatikan

20. Apakah bayi ibu sering demam tinggi?

 a. ya
b. tidak
c. tidak memperhatikan

21. Apakah bayi ibu sering muntah-muntah?

a. ya
b. tidak
c. tidak memperhatikan

22. Apakah ibu mencuci tangan menggunakan sabun terlebih dahulu sebelum
memberikan ASI kepada bayi?
a. ya
b. tidak
c. kadang-kadang

23. Bila anak sakit, apakah ibu akan memberhentikan pemberian ASI kepada bayi?
a. akan memberhentikan pemberian ASI sampai bayi sehat
b. akan tetap memberikan ASI walau bayi sakit
c. tergantung situasi dan kondisi

24. Apabila bayi rewel terus walau sudah disusui, apakah ibu akan memberi makanan
tambahan (susu formula, pisang, roti, dll) agar bayi kenyang dan tidak rewel lagi?
a. ya
b. tidak
c. tergantung situasi dan kondisi

25. Apakah menurut ibu pemberian makanan tambahan yang beragam pada bayi
sebelum berumur 6 bulan merupakan hal yang menyenangkan bagi bayi ?
a. setuju
b. tidak setuju
c. ragu-ragu