ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“R” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF DI

RUANG IRD NON BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari rabu tanggal 10 Oktober 2018 jam 17.00 diruang IRD
Non Bedah RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo Makassar secara autoanamnesa.
II. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn. R
Umur : 48 Thn
Jenis kelamin : Laki- Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku / Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Tamalate/Takalar
No. RM : 85 87 33
Tanggal masuk RS : 10 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2018
Dx Medis : CHF
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. Y
Umur : 43 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tamalate/Takalar
Hubungan dengan pasien : Istri
III. KELUHAN UTAMA
Pasien megatakan sesak nafas
Tingkat kesadaran composmentis, GCS: E=4 M=5 V= 6
IV. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.
2. Breathing
Respiratory rate : 28 x/mnt
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung.
3. Circulation
Suhu : 36,5 °C
TD : 160/100 mmHg
Pernafasan : 28 x/menit
HR : 92 x/menit
 Turgor kulit : Baik
Mata : Tidak cekung, konjungtiva pucat
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, akral hangat, tidak ada muntah
4. Disability
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : E=4 M=5 V=6
Pupil : Isokor
5. Exposure
Akral hangat, tidak ada jejas/ luka, tidak ada tanda – tanda shok suhu 36,5 °C
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami sesak nafas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak dirasakan sejak 3
malam terakhir. Klien mengatakan pusing bila duduk terlalu dan jantung
berdebar – debar. Klien merasa nyaman bila berbaring. Klien mengeluh
badannya lemah dan tidak bisa beraktivitas seperti biasa.
TD 160/100 mmHg, HR 92x/menit, SpO2 99%, RR 28x/mnt, suhu 36.5 0C. Di
diberikan terapi infus RL 12 tetes/menit, diberikan O2 3-4 liter/menit,
injeksi furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Ceftriazone 1gr.
2. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di RSUP Wahidin Sudirohusodo dan
belum pernah sakit seperti ini sebelumnya, pasien memiliki riwayat
hipertensi ± 3 tahun.
3. Riwayat Kesehatan keluarga
Ayah dan ibu pasien mempunyai riwayat hipertensi seperti pasien.
4. Genogram
GI

GII

GIII
 Keterangan: :Perempuan : garis perkawinan

:Laki-laki :Garis keturunan

: klien :meninggal

Kesimpulan:

GI : ayah klien telah meninggal sedangkan ibu dan mertua klien masih hidup
dan masih sehat

GII : klien mempunyai saudara 3 sedangkan istri klien mempunyai saudara 5

semuanya masih hidup

GIII : Klien mempunyai anak 4 dengan 1 laki-laki dan 3 perempuan

VI. RIWAYAT PSICHOSOSIAL

1. Pola konsep diri
 Harga diri : Klien merasa berguna lagi bagi keluarganya.
 Peran diri : Klien merasa perannya sebagai kepala rumah tangga
terganggu.
 Ideal diri : Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat
beraktivitas lagi.
 Identitas diri: Klien dapat mengenali dirinya sebagai seorang laki – laki.
 Citra tubuh : Klien merasa tidak berdaya.
2. Pola kognitif : Klien memikirkan penyakitnya sekarang ini dan berharap
cepat sembuh.
3. Pola koping : Dalam mengambil keputusan, klien melibatkan keluarga dan
orang-orang terdekatnya.
4. Pola interaksi : Klien dapat berbicara dengan jelas, dan mampu menjawab
pertanyaan yang diberikan, bahasa yang digunakan bahasa indonesia. Klien
dapat berinteraksi dengan perawat, dokter dan sesama pasien.
VII. RIWAYAT SPIRITUAL
1. Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan
2. Apakah Tuhan, agama dan kepercayaan penting bagi anda :
( √ ) Ya ( ) Tidak
3. Kegiatan keagamaan yang sering dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebelum masuk RS klien sering ikut melaksanakan sholat berjamah di
mesjid dekat rumah klien.
4. Kegiatan agama / kepercayaaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran :
 Tanda-tanda distres : Klien nampak gelisah
 Penampilan klien dengan usianya sesuai.
 Composmentis ( GCS : 15, E4 M6 V5 )
  Keadaan Umum : Lemah
2. Sistem pernapasan
a. Hidung
 Inspeksi : Posisi septum lurus, simetris kiri dan kanan, tidak mengunakan
pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret dan polip.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thiroid, tidak terdapat tumor pada
daerah leher.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Dada
 Inspeksi : Bentuk dada normo chest, pengembangan dada kiri dan kanan
simetris, tidak mengunakan otot bantu pernapasan.
 Palpasi : Vocal premitus : getaran lapang paru kiri dan kanan sama kuat,
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Pekak
3. Sistem pencernaan
a. Sklera : Sklera berwarna putih, bibir pucat.
b. Mulut
 Inspeksi : Tidak ada perdarahan gusi, kemampuan menelan baik, bibir tidak
kering dan tidak pecah-pecah.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
c. Gaster
 Inspeksi : Tidak kembung
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Abdomen
 Inspeksi : Permukaan perut datar, tidak ada kelainan umbilicus, tidak
terdapat bekas operasi.
 Auskultasi : Peristaltik usus 7 x/ menit
 Perkusi : Tympani
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Sistem indera
a. Mata
 Inspeksi : Palpebra tidak udema, bulu mata menyebar rata, dapat
mengangkat alis, konjungtiva anemis, lapang pandang 180o
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
 Inspeksi : Posisi septum lurus, tidak ada sekret dan polip, fungsi penciuman
baik, dapat membedakan bau kopi dan bau kulit jeruk.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
  Inspeksi : Daun telinga kiri dan kanan simetris, kanal aurikula bersih,
terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada aurikula.
5. Sistem saraf
a. Fungsi serebral
 Status mental
1. Orientasi waktu : Klien dapat mengetahui hari, tanggal, bulan dan waktu
sekarang
2. Orientasi orang : Klien dapat mengenal orang lain dan keluarganya.
3. Orientasi tempat :Klien sadar bahwa sekarang dia di rawat di rumah
sakit.
 Kesadaran
GCS : 15, Kesadaran : Komposmentis ( E4 V5 M6 )

 Bicara : Lancar
b. Fungsi kranial
1. Nervus I ( Olfaktorius )
Klien dapat membedakan bau kopi dan bau kulit jeruk

2. Nervus II ( Optikus )
Klien dapat melihat ke segalah arah dengan jelas

3. Nervus III, IV, VI ( Okulomotorius, troclearis, abdusens )

Reaksi pupil terhadap cahaya (+), klien dapat menngerakkan bola mata ke
atas dan ke bawah ke kiri dan ke kanan, klien dapat merasakan sentuhan
pada daerah pupil

4. Nervus V ( Trigeminus )
Sensorik : Dapat merasakan sentuhan pada daerah pipi
Motorik : Kontraksi otot masesser dan temporal (+) saat tersenyum

5. Nervus VII ( Fasialis )

Sensorik : Klien dapat merasakan rasa manis pada sensasi 2/3 bagian
anterior lidah.
Otonom : Sekresi salifah normal
Motorik : Gerakan wajah simetris saat tersenyum

6. Nervus VII ( Vestibulokoklearis )

Penginderaan : Klien dapat membedakan bunyi detakan jam dan ketukan
meja.
Keseimbangan : Klien dapat berjalan tegak lurus pada 1 garis

7. Nervus IX ( Glosifaringeus )
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah

8. Nervus X ( Vagus )
Klien dapat mengunyah dengan baik dan pergerakannya simetris
 9. Nervus XI ( Assesoris spinal )
 Sternokloidomastoideus : Klien dapat menoleh ke kiri dan ke kanan
 Trapesius : Klien dapat mengangkat bahu
10. Nervus XII ( Hipoglosus )
Klien dapat mengerakkan lidah ke kiri dan ke kanan, ke atas dan ke bawah.

c. Fungsi motorik
- Massa otot : kenyal
- Tonus otot : aktif
- Kekuatan otot atas bawah 5 5
5 5

d. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakan suhu panas dan dingin

e. Refleks : Trisep, bisep, patella (+)
6. Sistem muskuluskeletal
1. Kepala
 Inspeksi : Bentuk mesocephal
 Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
2. Vertebra : Tidak ada kelainan pada tulang belakang
3. Lutut
 Inspeksi : Tidak bengkak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4. Kaki
 Inspeksi : Tidak terdapat udem, dapat bergerak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, turgor kulit elastis
5. Tangan
 Inspeksi : Tidak bengkak, dapat mengangkat bahu, terpasang infus di
tangan kanan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Sistem integumen
a. Rambut : Warna hitam bercampur uban, penyebaran merata, tidak mudah
tercabut.
b. Kulit : Warna sawo matang, lembab.
c. Kuku : Warna merah mudah, permukaan kuku kuat, kuku bersih
8. Sistem endokrin
a. Pembesaran kelenjar thiroid tidak ada
b. Suhu tubuh 36,5 oC
c. Riwayat air seni dikelilingi semut tidak ada
9. Sistem perkemihan
a. Udem pada palpebra tidak ada
b. Riwayat kencing batu tidak pernah
c. Penyakit hubungan seksual tidak ada
10. Sistem imun
Tidak ada alergi
Riwayat transfusi darah : Tidak ada
IX. Pengkajian Pola system
1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang IGD Non Bedah, klien tampak lemah.
Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.
2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)
Ketika dirumah pasien makan 3x sehari, dengan menu nasi dan lauk pauk.
Keluarga pasien mengatakan ketika dirumah tidak mempunyai diit terhadap
makanan apapun. Setelah masuk rumah sakit pasien makan dengan diit yang
sudah ditentukan oleh ahli gizi. Pasien setiap makan tidak habis.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali
sehari atau 2 hari sekali dengan kosistensi lembek warna kuning bau khas
feses, BAK 3x sehari dengan konsistensi warna jernih bau khas
urine. Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari tidak masalah dengan
konsistensi warna kuning, lembek bau khas feses dan BAK ±262 ml/7jam,
dengan warna urine kuning jernih, dan bau khas urine.
4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumah sakit klien beraktivitas
mandiri. Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily
living dibantu oleh perawat dan keluarga. Aktivitas terganggu, lemah, saat
aktivitas sesak nafas.

Aktivitas skor
0 1 2 3 4
Makan/ minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toiletting √
Mobilisasi √
Berpindah √
Penilaian Aktivitas
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Bantuan
3 = Bantuan orang lain dan alat
4 = Semua dengan bantuan
Semua aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat
5. Pola Istirahat : Tidur
Keluarga Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur malam cukup yaitu
sekitar 6-7 jam, dan siang sekitar 1-2 jam, Saat di RS Keluarga Pasien
mengatakan pola tidur pasien sangat terganggu.
6. Pola Peran Hubungan
Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarga yang lain
7. Pola seksual dan reproduksi
 Istri klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.
Klien sudah memiliki istri dan 4 anak.
8. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang,
dan dapat mengontrol emosinya

X. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboraorium 10-10-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 107mg/dl 140
Ureum 62 mg/dl 10-50
Kreatinin 1.27 mg/dl L(<1.3): P(<1.1)
Albumin 3.4gr/dl 3.5-5.0
Natrium 136 mmol/i 136-145
Kalium 4.4 mmol/i 3.5-5.1
Klorida 97 mmol/i 97-111

Laboratorium tanggal 10 Oktober 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
- WBC 12.03 4,0 – 14,0
- RBC 5.09 4.0 – 6,0
- HGB 12,6 12,0 – 16,0
- HCT 40.0 37,0 – 48,0
- MCV 78.6 80 - 97
- MCH 25.1 26,5 – 33,5
- MCHC 32.0 31,5 – 35,0
- PLT 230 150 – 400
- RDW – SD 45.0 37,0 – 54,0
- RDW – CV 16.8 10,0 – 15,0
- PDW 11.6 10,0 – 15,0
- MPV 10.3 6,5 – 11,0
- P – CCR 26.9 13,0 – 43,0
- PCT 0.24 0,150 – 0,500
- NEUT 0.02 52,0 – 75,0
- LYMPH 8.57 20,0 – 40,0
- MONO 2.11 2,0 – 8,0
- EOS 1.24 1,0 – 3,0
- BASO 0,04 0,00 – 0,10

XI. THERAPHY SAAT INI

Cairan Infus RL 20 tpm
Pemberian O2 3-4 liter/menit nasal kanula
Furosemid 10mg, Pantoprazole 1gr, Ceftriazone 1gr.