LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

KEPUTUSAN KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

Nomor : KEP /01/ I / 2019

tentang
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Bhayangkara Sespimma dan mewujudkan keselamatan pasien
(patient safety) maka diperlukan penyelenggaraan identifikasi
pasien yang bermutu.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan (lembaran Negara RI tahun 2009 Nomor 144);

2. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Undang-undang Republik Indonesia No 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (lembar Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,
tambahan Lembar Negara RI Nomor 4431);

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1333/MENKES/SK/XII/1999tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 147/

MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
 2 KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR: KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

Memperhatikan : 1. Peraturan Kapolri Nomor 11 Tahun 2011 tanggal 30 Juni 2011

tentang Susunan Organisasi dan tata Kerja Rumah Sakit
Bhayangkara Kepolisian Negara Republik Indonesia;

2. Saran dan pertimbangan staf Rumah Sakit Bhayangkara

Sespimma ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. kebijakan Identifikasi Pasien Rumah Sakit Bhayangkara

Sespimma sebagaimana yang tercantum dalam lampiran
keputusan ini;

2. hal-hal yang berhubungan dengan perkembangan keadaan

yang memerlukan pengaturan lebih lanjut akan diatur dengan
keputusan tersendiri;

3. keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta
padatanggal : Januari 2019

KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

dr. RINI AFRIANTI, MKK

PEMBINA NIP. 197304172002122003
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
LAMPIRAN KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SESPIMMA

1. Setiap Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan di Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma di
identifikasi dengan menggunakan minimal 2 dari 3 identitas yang meliputi : Nama Pasien
sesuai e-KTP, Tanggal Lahir, dan Nomor RM. Ditulis dengan tinta berwarna hitam, nama
tidak boleh disingkat, nama harus sesuai dengan yang tertera pada rekam medis.
2. Pasien tidak boleh diidentifikasi menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien di rawat.
3. Tujuan pemasangan gelang adalah untuk memastikan identitas pasien dengan benar
dalam mendapatkan pelayanan dan pengobatan selama di rumah sakit ini.
4. Pemasangan gelang dilakukan beserta Identifikasi pasien.
5. Prosedure tempat pemasangan gelang identitas pasien :
a) Pemasangan gelang untuk pasien rawat inap yang masuk melalui IGD dilakukan di
IGD.
b) Pemasangan gelang untuk pasien rawat inap yang masuk melalui Rawat Jalan
dilakukan di Pendaftaran oleh perawat Rawat Jalan disaksikan oleh petugas
pendaftaran,
c) Pemasangan gelang untuk pasien yang rencana operasi elektif di lakukan di rawat
inap.
d) Pemasangan gelang untuk pasien yang operasi secara cito dilakukan sesuai tempat
kedatangan (rawat jalan, IGD, dan kamar bersalin).
6. a. Gelang identitas
1) Gelang berwarna Pink : Untuk Pasien berjenis kelamin Perempuan
2) Gelang berwarna Biru : Untuk Pasien berjenis kelamin Laki laki
b. Gelang Penanda
1) Stiker warna merah untuk identifikasi pasien alergi
2) Stiker warna Kuning untuk Identifikasi pasien resiko jatuh
3) Stiker Ungu untuk Do Not Resucitate
7. Cara Identifikasi Pasien
a. Secara verbal: Tanyakan nama pasien dan tanggal lahir.
b. Secara visual: Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
2
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

Identifikasi pasien secara verbal hanya di lakukan pada saat kontak pertama dengan
pasien, kontak berikutnya lihat secara visual ke gelang pasien, dua identitas dari tiga
Identitas.
8. Semua kegiatan identifikasi dilakukan pada semua situasi dan lokasi.
9. Gelang identitas dilepas saat pasien akan meninggalkan rumah sakit. Gelang dilepas
dengan cara digunting oleh perawat penanggung jawab.
10. Apabila gelang identitas terdapat kesalahan penulisan identitas pasien, rusak dan gelang
terlepas maka dibuatkan gelang identitas baru.
11. Gelang Identifikasi harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
Apabila pasien menolak untuk dipasang gelang identifikasi maka pasien tidak dianggap
sebagai pasien Rumah Sakit Bhayangkara Sespimma.
12. Apabila gelang identifikasi tidak dapat dipakai (missal: iritasi karena gelang, menolak
gelang karena terlalu besar), petugas wajib menerangkan resiko yang akan terjadi, dan
petugas mencatatnya dalam rekam medis dibubuhkan tanda tangan pasien.
13. Gelang untuk resiko jatuh, hanya dilepas saat pasien sudah tidak beresiko untuk jatuh.
14. Jika tidak dapat dipasang di pergelangan tangan, maka dipasang di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki dan tangan, gelang
identifikasi dapat ditempelkan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.
15. Pada pasien dengan hemodialisa pemasangan gelang tidak boleh dilakukan pada sisi
lengan yang terdapat fistula. ( berseberangan)
16. Pasien Narkoba dengan resiko lari, diberikan baju bertuliskan “ resiko lari”. Baju dipakai
saat post sampai dengan pre detoks.
17. Saat menanyakan identitas pasien petugas medis menggunakan dengan pertanyaan
terbuka (izin bapak/ibu bisa menyebutkan nama dan tanggal lahir ?) dan kemudian melihat
pada gelang pasien, apakah yang disebutkan pasien tertera pada gelang pasien.
18. Jika pasien tidak dapat menyebutkan identitas pasien ( misal: pasien tidak sadar, bayi,
pasien koma, pasien dalam keadaan terbius, pasien mengalami disorientasi, pasien
disfungsi sensoris lupa identitas diri atau mengalami situasi lainnya) maka petugas
melakukan identifikasi kepada keluarga pasien.
19. Tindakan atau prosedur yang memerlukan identifikasi
a) Berikut adalah tindakan yang memerlukan identifikasi
1) Pemberian obat
 3 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

2) Prosedur tindakan radiologi

3) Tindakan pembedahan
4) Transfusi darah
5) Tindakan pengambilan sample darah, dan spesimen
6) Pemberian diet
7) Menerima cairan intravena
8) Hemodialisis
9) Transfer pasien
10) Konfirmasi Kematian
11) Pasien koma
b) Petugas harus membandingkan data yang tercantum dalam rekam medis dengan
yang ada pada gelang pasien, dengan cara petugas tersebut menanyakan dengan
pertanyaan tertutup.
c) Tidak diperkenankan melakukan prosedur apapun apabila pasien tidak
menggunakan gelang identitas.
20. Pada saat memberikan obat kepada pasien diperhatikan pula :
a) Identifikasi pasien dengan menanyakan nama pasien sambil mencocokkan identitas
yang ada pada gelang ( nama, tanggal lahir, nomor rekam medis )
b) 7 benar pemberian obat : Benar Nama Pasien, Benar Obat, Benar Tanggal Kadaluarsa,
Benar Dosis, Benar Waktu, Benar Cara Pemberian obat, Benar Dokumentasi.
c) High Alert Double Cek.
21. Tatalaksana identifikasi pasien pada pemberian obat
Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar, dengan cara :
a) Meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
b) Periksa dan bandingkan data yang ada pada gelang dengan rekam medis
c) Petugas menanyakan riwayat alergi obat pada pasien
d) 7 benar pemberian obat
22. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi
Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar, dengan cara :
a) Meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
b) Periksa dan bandingkan data yang ada pada gelang dengan rekam medis
 4 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

23. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi

Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar, dengan cara :
a) Meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
b) Periksa dan bandingkan data yang ada pada gelang dengan rekam medis
24. Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan pengambilan dan pemberian
darah.
a. Permintaan pemberian darah dilakukan oleh dokter yang merawat yang ditulis dalam
Rekam Medis Pasien dan blanko permintaan transfusi.
b. Identitas pasien, alasan pemberian darah dan diagnose pasien harus
didokumentasikan dalam blanko permintaan pemberian darah.
c. Identitas pasien harus ditulis di tabung tutup ungu dan tabung tutup merah yang berisi
sample darah pasien.
d. Ganti set infus dengan set transfusi setelah ada instruksi dari dokter yang merawat.
e. Cek terlebih dahulu suhu badan pasien apabila suhunya ≥ 37,5 0C pemberian darah
ditunda. Laporkan ke dokter yang merawat.
f. Cek kembali hal-hal yang meliputi :
 Nama pasien
 Tanggal lahir
 No Rekam Medis
 Golongan darah ABO dan RhD pasien
 Tanggal kadaluarsa
 Tanggal uji kompatibilitas
 Golongan darah pada kantong darah
 Jenis darah dengan lembar permintaan pasien
g. Apabila ada kekeliruan atau ketidakcocokan (No. seri, golongan darah, dll) serta
apabila darah tidak digunakan segera laporkan ke Unit Transfusi Darah PMI / Bank
darah, apabila diminta untuk mengembalikan, segera kembalikan jangan
menunda terlalu lama karena dikhawatirkan darah akan lisis / rusak.
h. Hangatkan dengan kain yang bersih.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
5
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

25. Tatalaksana identifikasi sebelum pengambilan darah / specimen lain

a. Dibagian Rawat Jalan / IGD / Rawat Inap / Hemodialisa / ICU / Kamar Bersalin /
Perinatologi / Kamar Operasi
1) Petugas memperkenalkan diri
2) Meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
3) Periksa dan bandingkan data yang ada pada gelang dengan rekam medis
b. Dibagian Laboratorium
Petugas Laboratorium Sebelum mengambil darah / sampel lain (misalnya darah, tinja,
urin, dan sebagainya), petugas menanyakan dan memastikan identitas pasien dengan
menanyakan nama pasien dan tanggal lahir pasien dengan melihat gelang identitas
pasien.
26. Tatalaksana identifikasi pada bayi baru lahir
a) Gunakan gelang pada ekstremitas yang berbeda
b) Gelang identitas bayi berisikan, nama ibu, tanggal dan jam lahir, nomor rekam
medis bayi dan bb bayi
c) Gelang pink untuk bayi perempuan, gelang biru untuk bayi laki laki
d) Pemasangan gelang untuk bayi baru lahir dilakukan di ruang bersalin/di ruang
operasi. Dan untuk bayi kembar diberlakukan :
1) Sesuai jenis kelamin + Bayi I,II,III, dst
2) Dicantumkan pula nama ibu
Misalnya : (By. Ny. Ratna I, By. Ny. Ratna II, dst)
27. Tatalaksana Pasien rawat Jalan
a) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
b) Sebelum melakukan suatu prosedur / terapi, tenaga medis / perawat harus
menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
c) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
28. Tatalaksana identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap
a) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian shif.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN
6
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

b) Berikan pembeda nama berupa bin / binti pada nama pasien di lembar rekam
medis, dilembar pencatatan, lembar obat-obatan, lembar tindakan dan lembaran
lainnya.
29. Tatalaksana identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui
a) Pasien diberikan gelang berupa Tn/ Ny X,
b) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.
30. Tatalaksana identifikasi pada pasien haemodialisa
a) Pada pasien dengan hemodialisa pemasangan gelang tidak boleh dilakukan pada
sisi lengan yang terdapat fistula. ( berseberangan)
b) Pada Pasien tranfusi On HD maka identifikasi dilakukan kembali dengan mengecek
nama, nomor rekam medis, tanggal lahir
31. Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal / jenazah
a. Pasien yang meninggal di RS. Bhayangkara Sespimma harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari
proses verifikasi kematian).
b. Pelaksanaan identifikasi jenazah dengan menanyakan nama dan tanggal lahir jenazah
pada keluarga/penunggu pasien dan cocokkan dengan gelang identitas, apabila tidak
ada keluarga/penunggu pasien maka lihat nomor rekam medis pasien disaksikan oleh
satu orang perawat yang lain lalu cocokkan dengan yang ada digelang identitas
jenazah.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Jika pasien
menggunakan kantong jenazah, salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah
(body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien.
32. Tatalaksana Identifikasi pasien dalam keadaan terbius
Lakukan Verifikasi dengan Double Check yaitu dua petugas ruangan yang akan
melakukan tindakan. secara bersama melihat data identitas pasien pada gelang pasien
dan mencocokkan dengan data identitas pasien yang tercantum pada berkas RM rekam
medis.
33. Tatalaksana Identifikasi pasien yang mengalami disorientasi
a. Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta keluarga / penunggu pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir
 7 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019

b. Lakukan Verifikasi dengan Double Check yaitu dua petugas ruangan yang akan
melakukan tindakan. secara bersama melihat data identitas pasien pada gelang
pasien dan mencocokkan dengan data identitas pasien yang tercantum pada berkas
RM rekam medis
34. Tatalaksana Identifikasi pasien yang tidak sepenuhnya sadar
a. Lakukan identitas pasien dengan meminta keluarga / penunggu pasien menyebutkan
nama dan tanggal lahir.
b. Lakukan Verifikasi dengan Double Check yaitu dua petugas ruangan yang akan
melakukan tindakan. secara bersama melihat data identitas pasien pada gelang
pasien dan mencocokkan dengan data identitas pasien yang tercantum pada berkas
RM rekam medis
35. Tatalaksana Identifikasi pasien dalam keadaan koma
a. Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta keluarga / penunggu pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir
b. Lakukan Verifikasi dengan Double Check yaitu dua petugas ruangan yang akan
melakukan tindakan. secara bersama melihat data identitas pasien pada gelang
pasien dan mencocokkan dengan data identitas pasien yang tercantum pada
berkas RM rekam medis.
36. Tatalaksana Identifikasi pasien saat berpindah tempat tidur / kamar tidur.
a. Perawat menyapa pasien dan keluarga pasien. Misalnya: Ucapkan salam kepada
pasien “Selamat pagi/ siang/ sore/ malam Bapak/ Ibu”, Perkenalkan diri dan
beritahukan nama profesi/ unit kerja.
b. Jelaskan pelayanan kesehatan yang akan diberikan pada pasien dan tujuannya.
c. Pastikan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka dan tertutup kepada pasien dan
keluarganya dan mencocokkan dengan data di rekam medis.
d. Memberikan informasi pada pasien bahwa pasien akan dipindah tempat tidur / kamar
tidur.
e. Identifikasi dilakukan oleh perawat dan atau tenaga medis yang bertanggung jawab di
bagian rawat inap, kamar operasi, ICU, Kamar Bersalin, Perinatologi maupun IGD
 8 LAMPIRAN KEPUTUSAN
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA
NOMOR : KEP / / I / 2019 / RUMKIT
TANGGAL : JANUARI 2019
37. Tatalaksana Identifikasi pasien saat berpindah lokasi didalam lingkungan RS
a. Perawat menyapa pasien dan keluarga pasien. Misalnya: Ucapkan salam kepada
pasien “Selamat pagi/ siang/ sore/ malam Bapak/ Ibu”, Perkenalkan diri dan
beritahukan nama profesi/ unit kerja.
b. Jelaskan pelayanan kesehatan yang akan diberikan pada pasien dan tujuannya.
c. Pastikan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka dan tertutup kepada pasien dan
keluarganya dan mencocokkan dengan data di rekam medis
d. Memberikan informasi pada pasien bahwa pasien dipindah ruang tetapi masih
dilingkungan rumah sakit
e. Identifikasi dilakukan oleh perawat dan atau tenaga medis yang bertanggung jawab di
bagian poliklinik, bagian rawat inap, kamar operasi, ICU, Perinatologi maupun IGD
38. Tatalaksana Identifikasi pasien saat terjadi disfungsi sensoris
a Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta keluarga / penunggu pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir
b Lakukan Verifikasi dengan Double Check yaitu dua petugas ruangan yang akan
melakukan tindakan. secara bersama melihat data identitas pasien pada gelang
pasien dan mencocokkan dengan data identitas pasien yang tercantum pada berkas
RM rekam medis dengan kondisi pasien tertentu / yang mengalami kelainan
39. Tatalaksana identifikasi pasien saat lupa identitas diri
a Lakukan verifikasi identitas pasien dengan meminta keluarga / penunggu pasien
menyebutkan nama dan tanggal lahir.
b Cocokkan identitas yang disebutkan keluarga / penunggu dengan identitas
yang tercatat pada gelang pengenal pasien tersebut serta data yang tercatat
pada berkas RM rekam medis pasien.
c Bila pasien tidak membawa kartu tanda pengenal dan pasien lupa tanggal lahir
pasien, maka petugas menayakan umur pasien, dan Menuliskan tanggal lahir pasien
pada kolom tanggal lahir yaitu 1 januari dan tahun perkiraan lahir.

Ditetapkan di : Jakarta
pada tanggal : Januari 2019
KARUMKIT BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI
 dr. RINI AFRIANTI, MKK
PEMBINA NIP. 197304172002122003