ECG On ACS & Tachi – Bradi

Aritmia Management

By Ii Ismail
 CURICULUM VITAE

 Name : II Ismail
 Place and date of birth : Tasikmalaya 04 April 1978
 Telephone : Hp 081380009221
 Email : ismail_pjnhk78@yahoo.com
 Office Address : RS Jantung Harapan Kita
 Current Position : IGD RS Jantung Harapan Kita
EDUCATION TRAINING EXPERIENCES :
AKPER Manggala Husada Jakarta th 2000 • Kardiologi dasar Di RS PJNHK Thn 2001
Universitas Muhammadiah Jakarta • Pelatihan EKG Di RS PJNHK Thn 2003
Magister Keperawatan UMJ • Pelatihan ACLS Di RS PJNHK Thn 2015,
WORKING EXPERIENCES: • Pengakuan Pengajar Keperawatan Tingkat
1 RS DHARMAIS Thm 2000-2001 Nasional PPNI 2013.
2. IGD RS PJNHK Thn 2001 – Sekarang • Pelatihan TOT BTCLS Thn 2009
3. Pengajar di DIKLAT RS PJNHK • Pelatihan emergency nursing thn 2011
4. pengajar di Uiv Muhamadiah • TOT Emergency nursing
5. Yayasan GTC ( Global Training Centre ) • TOT BTCLS HIBGABI 2016
6. Fasilitator Pelatihan EKG, BTCLS, Kardiologi
Dasar, ICU,Emergency Nursing, Code Blue, dll Organisasi : INKAVIN
EKG pada Acute Coronary
Sindrome
 Introduction

❖Penyakit kardiovaskular adalah pembunuh orang

Amerika sejak tahun 1900.
❖Sekitar 1 dari setiap 2,8 kematian disebabkan oleh
penyakit kardiovascular.
❖Pada tahun 2013 dari 10 kasus terbesar, pasien
yang paling banyak datang ke emergensi RS
PJNHK adalah serangan jantung.
 MATERI INTI
Pengertian ACS

Anatomi koroner

Pembagian ACS

EKG pada ACS

Penyeban perubahan ST Segmen

Lokasi Iskemik, Injuri dan Nekrosis

Interpretasi EKG pada ACS

 Apa itu ACS ?

Acute Coronary Syndrome ( ACS) adalah istilah yang

digunakan untuk menggambarkan sekelompok gejala yang
dihasilkan dari iskemia miokard akut (aliran darah ke otot
jantung berkurang ), Sindrom koroner akut terdiri dari : ST
Elevasi Miokard Infark ( STEMI ), Non ST Elevasi Miokard
Infark (NSTEMI), dan Unstable Angina Pektoris ( UAP ).
 ACS

Anatomi Arteri Koroner Jantung Normal

Anatomi arteri koroner
Sistem vaskularisasi
 Bagaimana seseorang bisa
dikatakan serangan jantung / ACS !!

CLASSIFICATI UAP STEMI NSTEMI

ON
1. CHEST PAIN + +/- +/-

2. ECG N/ ST N/
ISCHEMIC ELEVATION ISCHEMIC

3. ENZYMES N N/ INCREASED
INCREASED

WHO: Diagnosis of STEMI (2 terms): typical chest pain,

ECG ST elevation, Improving enzymes
 EKG DIAGNOSTIK PADA ACS

Ada 2 prinsip
• Apa yang dilihat ?
• Apa yg terjadi pada EKG/ Perbubahan
yang terjadi Gel T, Segmen ST, Gel Q,
Dimana lead yang terjadi perubahan /
korelasikan terhadap dinding miokard
dan arteri koroner
KURVA EKG
 KESIMPULAN

Jika suami diikuti

Jika Ada Gelombang P
diikuti QRS dan T istri dan anak kesan
disebut Sinus kita itu satu keluarga
 Kharakteristik perubahan EKG
pada ACS
• Gel T Inverted
• Gel T Hiperakut
• Segmen ST Depresi
• Segmen ST Elevasi
• Gel Q Pathologis
 Perubahan pada gel T
A. Gambar Hiper akut
Gel T bisa normal
atau awal terjadi
Segmen ST elevasi
B. Gambar Gel Inverted :
Iskemik
Jenis perubahan ST Depresi
 Analisa perubahan segmen ST

 Segmen ST depresi downslooping

umumnya terjadi pada pasien dengan
pengobatan digitalis yang sudah lama :
digoxin
 Segmen ST depresi upslooping umumnya
normal pada saat exercise . Contohnya saat
dilakukan Treadmill Test.
 Segmen ST depresi Horizontal merupakan
tanda adanya ISKEMIK MIOKARD atau
AKUT NON ST ELEVASI MIOKARD
INFARK
 ST Segment Elevasi

 Merupakan tanda adanya fase AKUT

ST ELEVASI MIOKARD INFARK
 Gelombang Q Pathologis
menunjukan adanya Necrosis / Old Infark

 LEAD PRECORDIAL  LEAD EKSTREMITAS

 Evolution
of an Acute Myocardial Infarction
 PENYEBAB PERUBAHAN EKG ACS

 Mekanisme secara pasti belum diketahui

 Diduga oleh karena gangguan arus listrik
pada miokard selama fase sistolik dan
diastolik .
 Gangguan tersebut terjadi pada zona
miokard yang mengalami masalah
 Zona miokard tersebut dapat dilihat dari
LEAD pada EKG
 Beberapa Penyebab
Perubahan ST Segmen :
ST segmen elevasi :
• Infark miokard akut
• Noninfarction transmural ischemia ST segmen depresi :
(Prinzmetal’s variant angina) • Non ST elevasi myocardial infarction
• Post miocardial infarction (ventrikular • Subendokardial iskemik
aneurysm pattern) • Perubahan resiprokal dengan
• Akut perikarditis iskemik transmural akut
• Normal variant (early repolarization • Hipertropi ventrikel kiri atau kanan
pattern) (“strain pattern”)
• Left ventrikular hyperthropy (LVH) • Left or right bundle branch block
• Left bundle branch block (LBBB) • Wolf-parkinson-white (WPW) pre-
• Brugada pattern exitacion pattern
• Hipotermia • Digitalis/digoxin
• Hiperkalemia • Hipokalemia
• Hiperkalsemia • Kardiomiopati
• Type Ic obat-obat antiaritmia • “Pseudo” ST depresi akibat kontak
• Miokarditis elektroda-kulit yang jelek
• Tumor pada ventrikel kiri
• Setelah DC kardioversi
 Menentukan Lokasi
Iskemik, Injuri dan Infark

aVR aVL
I LA
RA

II III

RF LF
aVF Inferior
By Ii Ismail
 Menentukan Lokasi
Iskemik, Injuri dan Infark

By Ii Ismail
 Tindakan Perawat Berdasarkan Lokasi Infark
Type Leads Cara Artery
menentukan
Potensial lokasi
Complication Infark
Nursing consideration
involved
Septal V1-V2 LCA, LAD Kerusakan di septum, his bundle Kaji adanya gambaran QRS
Kemungkinan terjadi bundle brach blocks yang lebar, ulang EKG
apabila terjadi gangguan
hemodinamik.
Anterior V2-V4 LAD, LCx Kerusakan di bagian dinding anterior Kaji fungsi paru
ventrikel kiri Hati2 pemberian cairan
Disfungsi ventrikel kiri Monitoring ketat irama
Edema Paru jantung
Ventrikular aritmia Monitoring adanya aritmia
Heart Block/BBB
Lateral V5-V6/I,aVL LCX Kerusakan di bagian dinding lateral LV Monitoring fungsi paru
Disfungsi ventrikel kiri

Inferior II, III, aVF RCA Kerusakan dinding inferior ventrikel Monitor gambaran EKG,
kiri,dinding posterior kaji adanya blok jantung
Heart Block atau irama bradikardi

RV II,III,aVF, RCA Dinding ventrikel kanan. Dinding inferior, Hati-hati pemberian NTG
infark V3R,V4R posterior LV atau morphin
Hipotensi,JVP distention with clear lung, Pemberian teraphi cairan
blok jantung
Poserior V7 V8, V9 RCA, LCx Kerusakan dinding posterior Monitor EKG
Disritmia
Perekaman V3R, V4R, V7, V8 dan V9

V4R V3R
 Pola Membaca EKG
 Irama
 Rate QRS
 Aksis QRS
 Morfologi Gelombang P
 Interval PR
 Kompleks QRS
 Deviasi Segmen ST (ST elevasi/ST depresi)
 Morfologi Gelombang T
 Lain-lain (LVH,LV Strain,BBB, QT interval)
 Kesimpulan EKG
 LATIHAN

Tn X, Usia 63 tahun datang ke IGD dengan Keluhan Nyeri ulu hati, sejak 3 jam sebelum
masuk IGD, Nyeri seperti ditusuk, disertai keringat, mual dan muntah
 Bagaimana Tahapannya

1.Menilai Irama Tip

• Irama • Analisa Gelombang EKG
• Rate QRS Jika ada gel P diikuti QRS
• Gelombang P dan T disebut SINUS
• Interval PR • Irama
• Kompleks QRS • Rate QRS
• Gelombang P
• Interval PR
R • Kompleks QRS
T
P
JADI ; Interpretasi
SINUS Ritem
 LATIHAN

2. Deviasi Segmen ST (ST elevasi/ST depresi) Morfologi

Gelombang T

INTERPRETASI : SINUS RITEM dengan ST Elevasi di

Inferior dan ST Depresi di Lateral
LATIHAN
LATIHAN
LATIHAN
PENATALAKSANAAN
TACHYCARDIA
MENGGUNAKAN ALGORITMA DARI AHA
 Peran Perawat Dalam
Penatalaksanaan Tachycardia
1. Pengkajian awal Nilai kesesuaian dengan
kondisi klinis (Denyut jantung biasanya >
150x/menit jika takiaritmia)
2. Segera identifikasi dan atasi penyebab:
A. Air Way : Jaga patensi jalan napas
B. Breathing : Bantu napas jika diperlukan,
Terapi Oksigen (jika hipoksemia)
C. Circulation : Identifikasi irama; monitor
tekanan darah dan saturasi oksigen
3. Siapkan troli emergensi.
Bagaimana menbedakan tacycardia
stabil dan tidak stabil ?
1.Hipotensi
2.Penurunan status mental akut
3.Tanda-tanda shok
4.Nyeri dada iskemik
5.Gagal jantung akut

Jika ada tanda-tanda diatas maka pasien

dianggap Tidak Stabil
 TINDAKAN DAN TERAPI OBAT
HEMODINAMIK STABIL → TERAPI OBAT
QRS sempit reguler : QRS sempit ireguler:
Manuver vagal Rate control:
Adenosin Digoxin
Verapamil Diltiazem
Diltiazem Verapamil
Rhythm control:
Amiodaron
QRS lebar reguler :
Amiodaron, dapat dicoba adenosine untuk diagnostik
*) CCB Non dihydropyridine pada AF boleh diberikan jika tidak ada gangguan
fungsi sistolik ventrikel kiri
 Adakah Kontra Indikasi
Manuver Vagal / Pijat Sinus Karotis

 Riwayat infark miokard

 Riwayat TIA atau stroke dalam 3 bulan terakhir
 Riwayat Ventricular fibrillation atau Ventricular tachycardia
 Adanya bruit pada arteri karotis
 Bagaimana Cara Melakukan
Manuver Vagal / Pijat Sinus Karotis

 Pasien terpasang monitor EKG.

 Pasien sudah dipasang Infus
 Posisi terlentang dengan kepala ekstensi dan berpaling ke arah
kontralateral sisi yang akan dipijat.
 Cari titik di salah satu arteri karotis kiri atau kanan di leher setinggi
mungkin.
 Pijat arteri karotis dengan gerakan sirkular selama 5-10 detik,
memperhatikanmonitor.
 Bila tindakan tidak berhasil bisa dicoba ulang di sisi sebelahnya.
 TINDAKAN DAN TERAPI OBAT
HEMODINAMIK Tidak STABIL → KARDIOVERSI

→ Jika pasca kardioversi irama tidak berubah

QRS sempit :
Tingkatkan Energi

QRS lebar :
Cek nadi, jika masih teraba nadi → Tingkatkan Dosis

QRS lebar IRREGULAR :

Lakukan DEFIBRILASI
Apa itu adenosin ?
Adenosine (ADO) adalah nukleosida purin terdiri dari
molekul adenin melekat pada molekul gula ribose
(ribofuranose)

Mekanisme
Bila diberikan secara intravena , adenosin menyebabkan
blok jantung sementara di atrioventrikular ( AV ) node .
Ini dimediasi melalui reseptor A1 , menghambat adenilat
siklase , sehingga menyebabkan hyperpolarization sel
dengan meningkatkan pengeluar Kalium.

Indikasi
• Diberikan pada kasus SVT meliputi AVNRT dan AVRT
• Dapat juga diberikan pada kasus takikardi atrium.
Bagaimana cara pemberian
adenosin ?
• Beriakan oksigen, Rekam EKG 12 lead
• Pasang infus dengan Three Way
• Vagal manuvers tidak respon
• Pasien di istirahatkan dan dijelaskan
mengenai rencana pemberian obat juga
reaksi obat saat diberikan
• Pasang monitor EKG. Dengan monitor
defibrilator dan troli emergensi
• Berikan sedasi
• Siapkan dua spuit 1 untuk obat adenosin
6 mg, spuit kedua untuk pembilas dengan
spuit 20cc di isi cairan normal salin
• Sambungkan dengan three way lalu bolus
cepat obat adenosin diikuti pembilas,
angkat tangan pasien
• Segera print EKG monitor
• Catatan, adenosin bisa diulang dengan
dosisi 12 mg
Apa itu amiodaron ?
Amiodaron merupakan senyawa kimia organik , obat
meningkatkan durasi potensial membran . Termasuk
obat antiaritmia kls III

Indikasi
pengobatan resusitasi fibrilasi ventrikel (VF) atau
ventrikel takikardia (VT), pulseless, hemodinamik stabil
ventricular tachycardia, bentuk lain dari takiaritmia
refraktori.
Dosisi
Untuk disritmia biasanya 150 mg dalam buret 100cc
diencerkan dengan 5% larutan dekstrosa (D5W) yang
diberikan lebih dari 10 menit. dapat dilanjutkan dengan
dosisi 360 mg lambat dalam 6 jam kemudian infus
pemeliharaan 540 mg selama 18 jam.
Pemberian obat
 Apa itu Kardioversi ?
 Kardioversi adalah merupakan tindakan pengobatan non
farmakologi yang direncanakan untuk menghentikan
dysritmia/ aritmia selain Ventrikel Fibrilasi,
menggunakan aliran listrik secara singkat & sinkron.
 Sinkron yaitu energi yg diberikan jatuh beberapa detik
setelah defibrilator menangkap gelombang QRS dari EKG &
waktu terjadi 0,02 – 0,04 detik setelah gelombang R.
 Indikasi Takiaritmia yang tidak stabil seperti SVT,
Atrial Fibrilasi, Atrial Flutter
Dosis KARDIOVERSI
• Besar energi yang diberikan sebagai dosis inisial kardioversi
tergantung pada bentuk irama EKG.
• Dosis inisial energi kecil, ditingkatkan bertahap bila tidak
berhasil
• Defibrilator bifasik,
• Kompleks QRS sempit teratur, dosis inisial 50-100 J
• Kompleks QRS lebar teratur, dosis inisial 100 J
• Kompleks QRS sempit tidak teratur, dosis inisial 120 J – 200 J
• D efibrilator monofasik.
• Kompleks QRS lebar teratur, dosis inisial 100 J
• K ompleks QRS sempit tidak teratur, dosis inisial 200 J
 PERAN PERAWAT DALAM
TINDAKAN KARDIOVERSI
 Siapkan Informed consent
 Monitor EKG ( Gunakan
defibrilator )
 Monitoring hemodinamik ( TD,
saturasi O2 ),pernafasan.
 Siapkan peralatan resusitasi (
papan resusitasi, obat-obatan
seperti ; amiodaron, adrenalin,
SA.dll.
 Tim terdiri dari 1 orang dokter
dan 3 orang perawat .
 1 perawat di air way dan
breathing, 1 orang di cirkulasi.
dan 1 orang perawat
dokumentasi
PENATALAKSANAAN VT DENGAN NADI YANG TIDAK SETABIL
ASUHAN KEPERAWATAN
Pengkajian
A
B
C
Diagnosa
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan
aritmia ditandai dengan penurunan tekanan
darah, akral dingin, nadi cepat. dll
2. Cemas berhubungan dengan kelainan irama
jantung ditandai dengan : gambaran EKG ; ST,
Atrial T, SVT ( AVNRT/AVRT ), AF, VT DLL
PENATALAKSANAAN
BRADYCARDIA
MENGGUNAKAN ALGORITMA DARI AHA
 Peran Perawat Dalam
Penatalaksanaan Bradycardia
1. Pengkajian awal Nilai kesesuaian dengan
kondisi klinis (Denyut jantung biasanya <
50x/menit)
2. Segera identifikasi dan atasi penyebab:
A. Air Way : Jaga patensi jalan napas
B. Breathing : Bantu napas jika diperlukan,
Terapi Oksigen (jika hipoksemia)
C. Circulation : Identifikasi irama; monitor
tekanan darah, saturasi oksigen, Rekam
EKG 12 Lead dan Pasang IV akses.
3. Siapkan troli emergensi.
 Bagaimana menbedakan
Bradycardia stabil dan tidak stabil ?
1.Hipotensi
2.Penurunan status mental akut
3.Tanda-tanda shok
4.Nyeri dada iskemik
5.Gagal jantung akut

Jika ada tanda-tanda diatas maka pasien

dianggap Tidak Stabil
 Bagaimana Penanganannya ?
Berikan Atropin Atropin 0.5 mg IV,
sebagai penanganan dapat diulang sampai
pertama dosis total 3 mg

Jika Atropin tidak efektif

Atau
Pacu Jantung External to Dopamin 2-20
transcutan mcg/kg/menit (Dosis
kronotropik atau dosis
meningkatkan frekuensi
denyut jantung.
Epineprin 2-10 mcg/menit
Pertimbangkan untuk konsul kepada ahli
 Tn X Usia 40 tahun datang ke IGD dengan keluhan
berdebar-debar, akral dingin, pulsasi arteri radialis
lemah dan cepat, TD : 85/42 mmHg, HR : 215 x/menit.
Bagaimana penatalahsanaan awal yang harus dilakukan ?

AVNRT VS AVRT