PUSKESMAS WONOREJO

KOTA SAMARINDA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

BPU/SPO-113/2015

Status Dokumen : c Master c Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 1 September 2015
Jumlah Halaman : 5 (lima)

Dibuat oleh :

Nama dr. Resvianur

Jabatan Koordinator BPU

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Bunga Nilam Sary, MM Nama drg. Aprillia Lailati

Jabatan MR Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Wonorejo dan tidak boleh diperbanyak,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas
Wonorejo.

Puskesmas Wonorejo
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dok.: BPU/SPO-113/2015
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 2 dari 4

1. Pengertian Rujukan pasien emergensi adalah pasien emergensi yang atas pertimbangan
dokter/ perawat/ bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik
penunjang atau terapi setelah dilakukan stabilisasi sesuai dengan
kemampuan puskesmas.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Wonorejo No. 21 / SK PKM WR / 06 / 2015 tentang
Layanan Klinis
4. Referensi Interpersonal Education, Lecture Note, dr. Laksono
5. Alat dan 1. Ambulans
2. Tensimeter
Bahan
3. Stetoskop
4. Alat RJP (ambu bag, orofaringeal airway)
5. Obat emergensi
6. Cairan infus
7. Brankard rujukan
8. Tiang infus
9. APD (masker, handscoen)
10. Spuit 3cc
11. Spuit 5 cc
12. Spuit 10 cc
13. O2 masker
14. O2 tansport
6. Prosedur 1. Petugas RUANG TINDAKAN menerima pasien emergensi.
2. Petugas RUANG TINDAKAN melakukan stabilisasi kondisi pasien.
3. Petugas RUANG TINDAKAN menyatakan pasien perlu rujukan
4. Petugas RUANG TINDAKAN menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
5. Jika keluarga pasien setuju, petugas RUANG TINDAKAN menelpon
RUANG TINDAKAN Rumah Sakit yang dituju dan menjelaskan keadaan
pasien dan terapi yang telah diberikan.
6. Jika rumah sakit yang dituju siap menerima rujukan, petugas RUANG
TINDAKAN membuat surat rujukan
7. Petugas RUANG TINDAKAN membuat rincian biaya pasien dan biaya
penggunaan ambulan (untuk pasien RUANG TINDAKAN yang sudah
diberikan terapi, bagi pasien RUANG TINDAKAN yang tidak mendapat
terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
8. Petugas menerima pembayaran dari keluarga pasien dan memberikan
kwitansi dan surat rujukan. Jika pasien mempunyai jaminan kesehatan,
tidak perlu membayar.

Puskesmas Wonorejo
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dok.: BPU/SPO-113/2015
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 3 dari 4

9. Petugas RUANG TINDAKAN mempersiapkan kesiapan pasien dan

Petugas RUANG TINDAKAN yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
10. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas RUANG TINDAKAN bahwa ambulan sudah siap)
11. Petugas RUANG TINDAKAN mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan.
12. Setelah selesai mengantarkan dan kembali dari Rumah Sakit dan
Petugas RUANG TINDAKAN menulis laporan kegiatan pada buku
kegiatan RUANG TINDAKAN

Mulai

menyatakan pasien perlu

rujukan
7. Alur
menjelaskan dan meminta persetujuan
Proses kepada keluarga pasien untuk dirujuk

Bila keluarga/pasien Keluarga/pasien

tidak setuju, setuju
keluarga/pasien
menandatangani surat membuat surat
penolakan tindakan rujukan
medis
memberitahu keluarga pasien untuk menyelesaikan administrasinya di loket
pembayaran, baik pasien yang menggunakan kartu jaminan kesehatan maupun
pasien yang bayar pribadi.

mempersiapkan pasien

menghubungi sopir
Ambulan.

Sopir menyiapkan ambulan jika sudah siap

sopir segera menghubungi petugas UGD bahwa
ambulan sudah siap

memindahkan pasien ke dalam

Ambulan

mendampingi dan mengantarkan pasien

ke tempat tujuan dengan ambulan

menulis laporan kegiatan pada buku

kegiatan UGD / perawatan Setelah selasai
mengantarakan pasien ke Rumah Sakit
Puskesmas Wonorejo

Selesai
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No. Dok.: BPU/SPO-113/2015
PUSKESMAS WONOREJO
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 4 dari 4

8. Unit 1. Unit Poli Umum

Terkait 2. Unit Poli Lansia
3. Unit Poli KIA
4. Unit Tindakan

9. Dokumen 1. Rekam Medis (BPU/Form-01/2015)

2. Formulir Rujukan Jamkesda (BPU/Form-06/2015)
Terkait
3. Formulir Rujukan Umum (BPU/Form-07/2015)
4. Buku Register Harian (BPU/Form-10/2015)
10. Catatan
Revisi

Puskesmas Wonorejo