PRO JUSTITIA

SURAT KETERANGAN MEDIS

No. HK.

Berdasarkan surat permintaan dari-----------------------, Daerah Sulawesi Selatan,

Resort---------------------, Nomor------------------. Perihal permintaan Pemeriksaan
korban yang ditanda tangani oleh------------------- selaku penyidik, maka yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah dilakukan pemeriksaan
oleh dr. Sachraswaty,Sp.BP selaku dokter ahli bedah bersama dr. Christian Sumilat
selaku assisten dokter ahli Bedah terhadap korban Abdul Rauf Ali, laki – laki
dengan nomor Rekam Medik 777211, pada tanggal dua puluh delapan bulan
Oktober tahun dua ribu enam belas pukul enam belas lewat lima puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan konsul kebagian forensik dan
sesuai nomor Rekam Medik 777211, korban adalah :
Nama :Abdul Rauf Ali----------------------------------------------------
Jenis kelamin :Laki-laki----------------------------------------------------------
Umur/ tanggal lahir :69 tahun/ 20 November 1946------------------------------------
Nomor rekam medik :777211-------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-----------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Tidak ada ----------------------------------------------------------
Alamat : BTP Jl. Kerukunan Barat Blok J/221 Kelurahan
Tamalanrea---------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN: ---------------------------------------------------------------
1) Riwayat penyakit/perlukaan : ---------------------------------------------------------
Keluhan utama : luka robek pada daerah kepala dan bibir yang dialami sejak
kurang lebih tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit akibat terjatuh dari
motor, korban mengatakan terjatuh karena diserempet kendaraan lain. Riwayat
mual muntah tidak ada. Riwayat pingsan tidak ada. Riwayat Kejang tidak ada.
Pada korban ditemukan: ----------------------------------------------------------------

1
a. Primary survey (Tanda-Tanda Vital).----------------------------------------
1) Airway (Saluran napas):(Clear) bebas---------------------------------------
2) Breathing (Pernapasan): dada simetris, pernapasan dua puluh kali per
menit------------------------------------------------------------------------------
3) Circulation (Sirkulasi Darah):Tekanan darah: seratus dua puluh per
seratus milimeter air raksa. Denyut nadi: delapan puluh delapan kali per
menit---------------------------------------------------------------------
4) GCS (Tingkat kesadaran): Baik (GCS=15, Eye (respon mata = empat),
Motorik (respon pergerakan = enam),Verbal (respon suara = lima).----
5) Suhu tubuh: tiga puluh enam koma lima derajat celcius------------------
b. Secondary survey (Status lokalis).---------------------------------------------
1) Daerah kepala: tampak satu buah luka tertutup di kepala sebelah kiri
terletak dua puluh sentimeter dari garis tengah tubuh dan sembilan
sentimeter dari alis mata kiri, dengan ukuran panjang empat sentimeter
lebar dua sentimeter bentuk tidak teratur, tidak terlihat adanya tebing
yang jelas, permukaan luka ditutupi oleh serum yang telah mengering
terlihat kemerahan dan daerah sekitar luka terlihat sedikit memar-------
-----------------------------------------------------------
2) Daerah wajah: tampak dua buah luka tertutup di bibir atas dan di atas
dagu. Luka pertama berada di garis tengah tubuh dan tujuh sentimeter
dari dagu dengan ukuran enam sentimeter kali dua sentimeter, bentuk
tidak teratur, dasar luka tidak rata, terdiri atas jaringan kulit jangat,
dibeberapa tempat masih terlihat adanya kulit ari, permukaan luka
terdapat bekuan darah, terlihat kemerahan dan daerah sekitar luka
terlihat sedikit memar. Luka kedua batas paling kanan empat koma lima
sentimeter dari garis tengah tubuh dan batas paling kiri satu sentimeter
dari garis tengah tubuh dengan ukuran tiga koma lima sentimeter kali
tiga sentimeter bentuk tidak teratur, pada luka terlihat adanya kulit ari,
permukaan luka terlihat kemerahan batas tidak tegas dan daerah sekitar
luka terlihat sedikit memar -----------------------------
3) Daerah mata: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------

2
4) Daerah telinga: Tidak tampak kelainan tertentu----------------------------
5) Daerah leher: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
6) Daerah bahu: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------------
7) Daerah dada: Tidak tampak kelainan tertentu ------------------------------
8) Daerah perut: Tidak tampak kelainan tertentu -----------------------------
9) Daerah punggung: Tidak tampak kelainan tertentu------------------------
10) Daerah lengan kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu---------------
11) Daerah lengan kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu------------------
12) Daerah lengan kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu------------
13) Daerah lengan kiri bawah: Tidak tampak kelainan tertentu---------------
14) Daerah tangan kanan: tampak dua buah luka tertutup pada punggung
tangan. Luka pertama terletak dua sentimeter dari pergelangan tangan
dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter, bentuk
tidak teratur, batas tidak tegas, Permukaan luka terlihat kemerahan
dengan pinggiran luka terdapat bekuan darah, tidak terlihat adanya
tebing yang jelas, dasar luka tidak rata dan daerah sekitar luka tidak
terlihat memar. Luka kedua terletak lima sentimeter dari pergelangan
tangan dengan ukuran satu sentimeter kali dua sentimeter, bentuk tidak
teratur, batas tidak tegas, permukaan luka terlihat kemerahan, pinggiran
luka terlihat bekuan darah, tidak terlihat adanya tebing yang jelas, dasar
luka tidak rata, terdiri atas kulit jangat, permukaannya ditutupi oleh
serum yang telah mengering, warna merah kecoklatan, daerah sekitar
luka tidak terlihat adanya memar----------------------------
15) Daerah tangan kiri: tampak tiga buah luka tertutup pada punggung
tangan kiri, ibu jari dan jari tengah. Luka pertama terletak empat
sentimeter dari pergelangan tangan dengan ukuran satu sentimeter kali
satu sentimeter, bentuk tidak teratur, terdiri atas jaringan kulit jangat,
jaringan ikat,batas tidak tegas permukaan luka terlihat bekuan darah
daerah sekitar luka tidak terlihat ada memar. Luka kedua terletak
delapan sentimeter dari pergelangan tangan dengan ukuran dua
sentimeter kali dua sentimeter, bentuk tidak teratur,terdiri atas jaringan

3
 kulit jangat, jaringan ikat, tidak terlihat adanya tebing yang jelas, dasar
luka tidak rata, permukaannya ditutupi oleh serum yang telah
mengering, warna merah kecoklatan, terdiri atas kulit ari, batas tidak
tegas dan daerah sekitar luka tidak ada memar. Luka ketiga terletak
enam belas sentimeter dari pergelangan tangan dengan ukuran tiga
sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas,
permukaan luka terlihat kemerahan, tidak terlihat adanya tebing yang
jelas, dasar luka tidak rata, terdiri atas jaringan kulit jangat, jaringan
ikat dan dibeberapa tempat masih terlihat adanya kulit ari.
Permukaannya ditutupi oleh serum yang telah mengering, warna merah
kecoklatan dan perabaannya kasar daerah sekitar luka terlihat ada
bekuan darah dan memar-------------------------------------------------
16) Daerah tungkai kanan atas: Tidak tampak kelainan tertentu--------------
17) Daerah tungkai kiri atas: Tidak tampak kelainan tertentu-----------------
18) Daerah tungkai kanan bawah: Tidak tampak kelainan tertentu-----------
19) Daerah tungkai kiri bawah: Tidak tampak kelainan tertentu--------------
20) Daerah kaki kanan: tampak tiga buah luka tetutup pada daerah lutut dan
jempol jari kaki. Luka pertama terletak di lutut dengan ukuran lima
sentimeter kali tiga sentimeter bentuk tidak teratur, tidak terlihat adanya
tebing yang jelas, dasar luka tidak rata, teridir atas jaringan kulit jangat,
di beberapa tempat masih terlihat adanya kulit ari, permukaan luka
terlihat kemerahan dan adanya bekuan darah, daerah sekitar luka tidak
terlihat memar. Luka kedua terletak tujuh sentimeter dari lutut dengan
ukuran lima sentimeter kali satu koma lima sentimeter bentuk tidak
teratur, permukaan luka terlihat adanya kulit ari dan bekuan darah, tidak
terlihat adanya tebing yang jelas. Dasar luka tidak rata, daerah sekitar
luka tidak terlihat memar. Luka ketiga pada ibu jari kaki tampak
tertutup perban tidak ada rembesan darah dan adanya nyeri tekan-------
--------------------------------------------------
21) Daerah kaki kiri: tampak satu buah luka terletak pada ibu jari kaki yang
tertutup perban tidak ada rembesan darah, adanya nyeri tekan----

4
2) Pemeriksaan penunjang:-----------------------------------------------------------------
Pemeriksaan laboratorium:-----------------------------------------------------------
Pemeriksaan dilakukan oleh dr. Uleng Bahrun,Sp.PK(K), PhD pada tanggal
dua puluh Sembilan oktober tahun dua ribu enam belas pukul tiga belas lewat
lima puluh dua menit Waktu Indonesia Bagian Tengah dengan hasil sel darah
putih meningkat dengan hasil sebelas koma dua puluh lima kali sepuluh
pangkat tiga per mikroliter, sel darah merah menurun dengan hasil tiga koma
sembilan koma tiga kali sepuluh pangkat enam per mikroliter, hemoglobin
menurun dengan hasil sebelas koma satu gram per desiliter, hematokrit
menurun dengan hasil tiga puluh empat koma enam persen, lymphoid
menurun dengan hasil delapan debas koma dua persen, monosit meningkat
dengan hasil sembilan persen, gula darah sewaktu meningkat dengan hasil
seratus delapan puluh sembilan miligram per desiliter, fungsi hati (SGOT)
meningkat dengan hasil empat puluh empat unit per liter.-------
Pemeriksaan Foto Rontgen:----------------------------------------------------------
Pemeriksaan dilakukan oleh Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp. Rad(K) pada
tanggal dua puluh delapan oktober tahun dua ribu enam belas pukul empat
belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah di Rumah
Sakit Wahidin Sudirohusodo berupa pemeriksaan foto kepala dengan kesan
garis luar tulang kepala jaringan dalam tengkorak normal, tidak tampak patah
tulang dan tulang yang hancur, pembentukkan tulang baik, tidak ada
penekanan tulang dalam rongga hidung, saluran dalam rongga hidung normal
dan tidak ada kelainan dalam rongga hidung, dan jaringan lunak sekitar
normal. Foto dada dengan kesan corakan saluran napas dalam batas normal,
tidak tampak proses spesifik aktif pada kedua paru, jantung kesan normal,
pembuluh darah besar melebar, memanjang, penumpukan kalsium, kedua
sudut pada jaringan pemisah rongga dada dan perut baik, serta tulang – tulang
normal--------------------------------------------

Pemeriksaan MSCT Scan kepala 3D tanpa kontras:------------------------------

5
 Pemeriksaan dilakukan oleh dr. Junus Baan, Sp. Rad pada tanggal tiga puluh
satu oktber tahun dua ribu enam belas pada jam sembilan lewat sembilan
lewat dua puluh dua Waktu Indonesia Bagian Tengah dengan kesan tampak
pembengkakan dinding dalam hidung, tidak tampak adanya kelainan bentuk
pembatas lubang hidung kanan dan kiri, tulang hidung normal, area rongga
hidung dan rongga mulut dalam batas normal saluran dalam rongga hidung
yang terscan dalam batas normal, tulang – tulang normal.-----------------------
----------------------------------------------------------
3) Tindakan/Pengobatan:-------------------------------------------------------------------
- Rehidrasi------------------------------------------------------------------------------
- Pembersihan luka---------------------------------------------------------------------
- Analgetik------------------------------------------------------------------------------
- Antibiotik------------------------------------------------------------------------------
4) Kondisi akhir korban: kondisi akhir korban belum bisa dievaluasi karena korban
masih butuh perawatan lanjut di Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
Makassar--------------------------------------

II.KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan oleh dr. Sachraswaty,Sp.BP selaku dokter ahli
bedah bersama dr. Christian Sumilat selaku assisten dokter ahli Bedah
terhadap korban Abdul Rauf Ali, laki – laki dengan nomor Rekam Medik
777211 pada tanggal dua puluh delapan bulan Oktober tahun dua ribu enam
belas pukul tiga belas lewat emapat puluh empat menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah bertempat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit
Wahidin Sudirohusodo Makassar yang berdasarkan konsul kebagian forensik
dan sesuai nomor rekam medik 777211. Dari hasil pemeriksaan dapat
disimpulkan bahwa Korban kecelakaan lalu lintas yang sedang dirawat di
Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo
Makassar dengan keluhan utama: luka robek pada daerah kepala dan bibir
yang dialami sejak kurang lebih tiga puluh menit sebelum masuk rumah sakit
akibat terjatuh dari motor, korban mengatakan terjatuh karena diserempet.

6
Perdarahan aktif tidak ada. Riwayat mual muntah tidak ada. Riwayat pingsan
tidak ada Riwayat kejang tidak ada. Tampak satu buah luka lecet di kepala
sebelah kiri, dua buah luka lecet di bibir atas dan di atas dagu, dua buah luka
lecet pada punggung tangan, tiga buah luka lecet pada punggung tangan kiri,
ibu jari dan jari tengah, tiga buah luka pada daerah lutut dan ibu jari kaki
kanan, serta satu buah luka pada kaki kiri. Luka tersebut sesuai dengan luka
yang diakibatkan karena bersentuhan dengan benda tumpul. Pada ibu jari kaki
kanan dan kiri korban terdapat luka yang sudah tertutup perban. Tidak ada
rembesan. Adanya nyeri tekan. Luka pada korban sesuai dengan luka akibat
bersentuhan dengan benda tumpul. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada
tanggal dua puluh Sembilan oktober tahun dua ribu enam belas pukul tiga
belas lewat lima puluh dua menit Waktu Indonesia Bagian Tengah dengan
hasil sel darah putih meningkat dengan hasil sebelas koma dua puluh lima
kali sepuluh pangkat tiga per mikroliter, sel darah merah menurun dengan
hasil tiga koma sembilan koma tiga kali sepuluh pangkat enam per mikroliter,
hemoglobin menurun dengan hasil sebelas koma satu gram per desiliter,
hematokrit menurun dengan hasil tiga puluh empat koma enam persen,
lymphoid menurun dengan hasil delapan debas koma dua persen, monosit
meningkat dengan hasil sembilan persen, gula darah sewaktu meningkat
dengan hasil seratus delapan puluh sembilan miligram per desiliter, fungsi
hati (SGOT) meningkat dengan hasil empat puluh empat unit per liter. Dari
hasil pemeriksaan foto kepala dengan kesan garis luar tulang kepala dan
jaringan dalam tengkorak normal, tidak tampak patah tulang dan tulang yang
hancur, pembentukkan tulang baik, tidak ada penekanan tulang dalam rongga
hidung, saluran dalam rongga hidung normal dan tidak ada kelainan dalam
rongga hidung, dan jaringan lunak sekitar normal. Foto dada dengan kesan
corakan saluran napas dalam batas normal, tidak tampak proses spesifik aktif
pada kedua paru, jantung kesan normal, pembuluh darah besar melebar,
memanjang, penumpukan kalsium, kedua sudut pada jaringan pemisah
rongga dada dan perut baik, serta tulang – tulang normal. Dari hasil
pemeriksaan MSCT Scan kepala 3D tanpa kontras tanggal tiga puluh satu

7
 oktber tahun dua ribu enam belas pada jam sembilan lewat sembilan lewat
dua puluh dua Waktu Indonesia Bagian Tengah dengan kesan tampak
pembengkakan dinding dalam hidung, tidak tampak adanya kelainan bentuk
pembatas lubang hidung kanan dan kiri, tulang hidung normal, area rongga
hidung dan rongga mulut dalam batas normal saluran dalam rongga hidung
yang terscan dalam batas normal, tulang – tulang normal. Kondisi akhir
korban belum bisa dievaluasi karena korban masih butuh perawatan lanjut di
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo Makassar----

III. PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------
Demikian Surat Keterangan Medik ini dibuat dengan penguraian sejujur-jujurnya
dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------

Makassar, 28 Oktober 2016

Mengetahui,
Dokter Ahli Forensik Dan Medikolegal An. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

dr. Jerny Dase, SH, Sp.F, M.Kes dr. Sachraswaty, Sp.BP

dr. Christian Sumilat

8
 FOTO WHOLE BODY

FOTO REGIONAL KEPALA

9
FOTO REGIONAL TANGAN KANAN

FOTO REGIONAL TANGAN KIRI

10
FOTO REGIONAL KAKI KANAN

FOTO REGIONAL KAKI KIRI

11
FOTO CLOSE UP KEPALA

FOTO CLOSE UP WAJAH

12
FOTO CLOSE UP TANGAN KANAN

FOTO CLOSE UP TANGAN KIRI

13
FOTO CLOSE UP TANGAN KIRI

14
FOTO CLOSE UP KAKI KANAN

15
FOTO CLOSE UP KAKI KANAN

16
FOTO CLOSE UP KAKI KIRI

17