PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kejang demam merupakan gangguan saraf yang sering dijumpai pada
anak, sekitar 3-5% anak pernah mengalaminya. Kejang yang terjadi pada suhu
badan yang tinggi atau demam. Terjadinya kejang tergantung pada umur, tinggi
serta cepatnya suhu menaik. Faktor herediter juga mempunyai peranan. Lenox
berpendapat bahwa kepekaan terhadap bangkitan kejang demam diturunkan oleh
sebuah gen dominan. Berapa batas tinggi suhu badan yang dapat mencetuskan
kejang demam sampai saat ini berbagai pakar belum menentukan batasnya. Pada
kebanyakan penelitian klinis digunakan batas suhu 38oC yang diambil per rectum.
Kita tidak tahu atau sulit meramalkan anak demam yang mana bakal
mengalami serangan kejang dan juga tidak banyak anak demam yang mengalami
serangan kejang. Umumnya orang tua membawa anaknya ke rumah sakit setelah
anak mengalami serangan kejang yang dikarenakan kurangnya perhatian untuk
mengetahui suhu badan anaknya yang sedang demam atau segera setelah hilang.
Mereka mengetahui anaknya demam hanya melalui perabaan saja.
Banyak peneliti menggunakan definisi untuk kejang demam yaitu yang
terjadi pada demam karena perbedaan dari cara kerja dan kriteria yang dipakai,
ada yang mengikutsertakan yang mempunyai kelainan neurologik sebelum dan
sesudah kejang. Berdasarkan hal-hal tersebut peran perawat sangat penting untuk
melakukan pencegahan dengan cara memberikan penyuluhan dan melakukan
pengkajian awal agar dapat melakukan perencanaan asuhan keperawatan yang
tepat. Oleh karena itu penulis tertarik untuk mencoba membahas tentang Demam
Kejang dan menerapkan proses keperawatannya.
B. Tujuan
Tujuan penulisan ini adalah untuk :
1. Mengetahui lebih dalam dan pemahaman tentang Demam Kejang sebagai
dasar untuk memberikan asuhan keperawatan.
2. Mengamati secara langsung penderita Demam Kejang untuk memperoleh
pengalaman nyata dalam merawat penderita.
¿ 1
3. Untuk meningkatkan kemampuan dan keterampilan perawat sebagai petugas
kesehatan agar dapat menciptakan hubungan terapeutik di lingkungan rumah
sakit dan di masyarakat umum.
4. Untuk memahami tugas individu dalam praktek laboratorium DKA 305
Keperawatan Anak Semester V STIK St. Carolus.
C. Metode Penulisan
Metode penulisan yang dipakai dalam menyusun makalah ini adalah
metode deskriptif yang didasarkan pada pengamatan secara langsung pada pasien,
dengan melakukan observasi, wawancara, tindakan keperawatan, dokumentasi
yang dilengkapi dengan studi pustaka dari beberapa literatur seperti yang
dicantumkan dalam daftar kepustakaan di akhir makalah ini.
D. Sistematika Penulisan
Adapun sistematika penyusunan makalah ini diawali dengan Bab I tentang
pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode dan
sistematika penulisan.
Dilanjutkan Bab II mengenai Tinjauan Teoritis yang terdiri dari konsep
dasar medik yang meliputi definisi, insiden, anatomi fisiologi, etiologi,
patofisiologi, tanda dan gejala, test diagnostik, terapi dan komplikasi, serta
konsep dasar asuhan keperawatan terdiri dari diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan discharge planning. Selanjutnya Bab III yang berisi tentang
Pengamatan Kasus yaitu pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
Disusul Bab IV mengenai pembahasan kasus yaitu perbandingan antara teori yang
menjadi dasar pengamatan dan kasus yang ditemukan. Pada bagian akhir dari
makalah ini yaitu Bab V berisi tentang kesimpulan mengenai penyakit Kejang
Demam berdasarkan pemahaman penyusun yang mengacu dari kasus dan teori
yang melandasinya, lalu dilengkapi dengan daftar pustaka yaitu buku-buku
sumber atau bahan acuan yang dipakai dalam penyusunan makalah ini.
¿ 2
BAB III
TINJAUAN TEORITIS
2. Insiden
Yang tinggi pada anak yaitu 2-4%, kejang biasanya singkat, berhenti sendiri,
terjadi lebih banyak pada anak laki-laki (umur 6 bulan sampai dengan umur 3
tahun).
Adanya faktor hereditas, 41,2% penderita mempunyai riwayat kejang
sedangkan pada anak normal hanya 3%.
¿ 3
MENINGEN
Meningen terdiri dari durameter, arachnoid, piameter.
CEREBRUM
Cerebrum terdiri dari dua hemisfer dan empat lobus. Pada cerebrum terletak
pusat 2 saraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik juga
mengatur proses penalaran intelegensia dan ingatan.
EMPAT LOBUS
1. Frontal (lobus terbesar), terletak pada fossa anterior. Area ini mengontrol
perilaku individu, membuat keputusan, kepribadian dan menahan diri.
2. Parietal (lobus sensorik). Area ini menginterpretasikan sensasi kecuali
sensasi baru. Lobus parietal mengatur individu mampu mengetahui posisi
dan letak bagian tubuhnya.
3. Temporal, mengintegrasikan sensasi, kecap, bau dan pendengaran, ingatan
jangka pendek sangat berhubungan dengan daerah ini.
4. Occipital, terletak pada lobus posterior hemisfer serebri. Bagian ini
bertanggung jawab untuk menginterpretasikan penglihatan.
BATANG OTAK
Batang otak terletak antara fossa anterior, terdiri atas :
- Otak tengah menghubungkan pons dan cerebellum dengan hemisfer
cerebrum (berisi jalur sensorik dan motorik sebagai pusat refleks
pendengaran dan penglihatan).
- Pons terletak di depan cerebellum antara otak tengah, medulla dan
cerebrum. Pons berisi jaras sensorik dan motorik.
- Medulla oblongata meneruskan serabut-serabut motorik dari otak ke
medula spinalis dan serabut-serabut sensorik dari medula spinalis ke otak.
CEREBELLUM
Terletak pada fosa posterior dan terpisah dari hemisfer cerebral, lipatan
duramater, centorium cerebellum. Fungsi cerebellum yaitu merangsang dan
menghambat serta bertanggung jawab yang luas terhadap koordinasi, gerakan
halus, mengontrol gerakan yang benar, keseimbangan, posisi dan
mengintegrasikan input sensorik.
DIENCEPHALON
Berisi thalamus, hipotalamus dan kelenjar hipofisis.
Diencephalon sebagai pusat penyambung sensasi bau yang diterima. Semua
impuls memori sensasi dan nyeri melalui bagian ini.
¿ 4
Hipotalamus berfungsi mengontrol dan mengatur sistem saraf otonom,
bekerja sama dengan hipofisis untuk mempertahankan keseimbangan cairan,
mempertahankan pengaturan suhu tubuh. Mempengaruhi sekresi hormonal
dengan kelenjar hipofisis. Hipotalamus juga sebagai pusat lapar dan
mengontrol berat badan (tertera pada gambar 1).
¿ 5
Sel Schwan
Sel khusus pada tepi saraf sistem yang terbentuk dari lapisan myelin yang
mengelilingi akson.
Neucoglia
Penyokong, pelindung neuron-neuron SSP dan sebagai sumber nutrisi bagi
neuron-neuron otak dan medula spinalis.
Myelin
Menghalangi aliran ion natrium dan kalium melintasi membran neural.
(tertera pada gambar 2).
4. Etiologi
- Peningkatan suhu tubuh > 38oC, akibat proses infeksi ekstrakranium:
tonsilitis, otitis media akut, bronkitis.
- Faktor hereditas (lennox-buchthal); kejang demam dapat diturunkan
genominunan. Anggota keluarga penderita mempunyai riwayat kejang.
5. Patofisiologi
Untuk mempertahankan hidup sel atau organ otak diperlukan energi dari
metabolisme, yang terpenting glukosa melalui proses oksidasi dipecah menjadi
CO2 dan air. Sel dikelilingi membran dari permukaan dalam adalah lipoid dan
permukaan luar adalah ionik. Pada keadaan normal dapat dengan mudah dilalui
ion kalium dan sangat sulit dilalui oleh ion natrium dan elektrolit lainnya, kecuali
ion khlorida (Cl-). Akibatnya konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan
konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan
sebaliknya. Karena terdapat perbedaan jenis konsentrasi maka terdapat perbedaan
potensial yang disebut potensial membran sel neuron. Untuk menjaga
keseimbangan ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-A T Pase yang
terdapat pada permukaan sel.
Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15% dan kebutuhan O2 akan meningkat 20%. Jadi pada
kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari
membran sel dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun
ion natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik.
Sedemikian besarnya meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel melalui
neurotransmiter dan terjadilah kejang.
¿ 6
6. Tanda dan Gejala
Terjadinya bangkitan kejang pada bayi dan anak kebanyakan bersamaan
dengan kenaikan suhu badan yang tinggi dan cepat yang disebabkan oleh infeksi
di luar/di dalam susunan saraf pusat, misal : tonsilitis, OMA, bronkitis.
Biasanya kejang timbul dalam 24 jam setelah naiknya suhu badan,
berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik, tonik,
klonik, fokol atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Begitu kejang
berhenti anak tidak memberi reaksi apapun untuk sejenak, tetapi setelah beberapa
detik/menit anak akan terbangun dan sadar kembali tanpa kelainan saraf.
Rendah : bila suhu : 38oC kejang
Tinggi : bila suhu : 40oC atau lebih kejang
Bila menghadapi penderita dengan kejang demam, pertanyaan yang sering timbul
adalah dapatkah diramalkan dari sifat kejang atau gejala yang mana kemungkinan
lebih besar untuk menderita epilepsi. Untuk itu Livingstone (1954, 1963),
membuat kriteria dan membagi kejang demam atas 2 golongan, yaitu :
1. Kejang demam sederhana (simple febrile convulsion)
2. Epilepsi yang diprovokasi oleh demam (epilepsi tringered off by fever).
Di sub bagian anak FKUI-RSCM Jakarta, kriteria Living Stone telah dimodifikasi
dan dipakai sebagai pedoman untuk membuat diagnosis kejang demam sederhana,
yaitu :
1. Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun.
2. Kejang hanya berlangsung sebenar saja, tidak lebih dari 15 menit.
3. Kejang bersifat umum.
4. Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam.
5. Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal.
6. Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya 1 (satu) minggu setelah suhu normal
tidak menunjukkan kelainan.
7. Frekuensi kejang bangkitan dalam 1 (satu) tahun tidak lebih dari 4 kali.
Kejang demam yang tidak memenuhi salah satu/lebih dari 7 kriteria di atas,
digolongkan pada epilepsi yang diprovokasi oleh demam. Kedua kelompok
kejang ini mempunyai suatu dasar kelainan yang menyebabkan timbulnya kejang.
Sedangkan demam hanya merupakan pencetus saja.
¿ 7
7. Test Diagnostik
1. Pemeriksaan darah rutin : Hb, Leukosit, Diff Count
2. Pemeriksaan kadar gula darah, kalsium, phospor
3. Pemeriksaan urine rutin
4. Pemeriksaan Liquor cerebrospinalis (bila perlu)
5. EEG (Electro Ensefalografi).
8. Komplikasi
1. Komplikasi saat terjadi serangan :
Apneu
Trauma
Hipoksia
Asidosis metabolik.
2. Komplikasi setelah serangan
Epilepsi
Retardasi mental
Kelemahan.
9. Penatalaksanaan
Dalam penanggulangan kejang demam ada 4 faktor yang perlu dikerjakan,
yaitu :
1. Memberantas kejang secepat mungkin.
2. Pengobatan penunjang.
3. Memberikan pengobatan rumat, dan
4. Mencari dan mengobati penyebab.
Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang tidak boleh dilupakan perlunya pengobatan
penunjang, yaitu :
¿ 8
a. Semua pakaian ketat dibuka.
b. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung.
c. Usahakan agar jalan napas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila
perlu dilakukan intubasi/trakeostomi.
d. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen.
Fungsi vital seperti kesadaran, suhu, tekanan darah, pernapasan dan fungsi
jantung diawasi secara ketat. Cairan intravena sebaiknya diberikan dengan
monitoring untuk kelainan metabolik dan elektrolit. Bila terdapat tekanan
intrakranial yang meninggi jangan diberikan cairan dengan kadar natrium yang
terlalu tinggi.
Pengobatan rumah
Lanjutan pengobatan rumat tergantung daripada pasien. Pengobatan ini
dibagi atas dua bagian, yaitu :
a. Pengobatan profilaksis intermitten.
b. Pengobatan profilaksis jangka panjang.
Profilaksis intermitten
Untuk mencegah terulangnya kejang kembali di kemudian hari, pasien yang
menderita kejang demam sederhana diberikan obat. Campuran anti konvulsan dan
antipiretik, yang harus diberikan kepada anak bila menderita demam lagi. Anti
konvulsan yang diberikan ialah fenobarbital. Obat antipiretik yang dipakai
misalnya aspirin.
Profilaksis jangka panjang
Profilaksis jangka panjang untuk menjamin terdapatnya dosis terapeutik yang
stabil dan cukup di dalam pasien untuk mencegah terulangnya kejang di
kemudian hari.
Obat yang dipergunakan untuk profilaksis jangka panjang ialah :
Fenobarbital
Sodium valproat/asam valproat (epilin, depakene)
Fenitoin (dilantin).
¿ 9
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pola persepsi pemeliharaan kesehatan
- Adanya riwayat kejang dari keluarga
- Uria pertama kali kejang
- Upaya yang dilakukan untuk mencegah kejang.
- Riwayat penyakit infeksi
b. Pola nutrisi metabolik
- Peningkatan suhu tubuh
- Kulit hangat dan kemerahan
c. Pola eliminasi
- Inkontinensia
d. Pola aktivitas dan latihan
- Anak mengalami dispnea
- Sesak nafas, sianosis
- Perubahan kedalaman pernafasan
- Adanya kejang
e. Pola persepsi dan kognitif
- Kurang pengetahuan tentang pengobatan, penyebab dan perawatan
kejang demam
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas b.d. aktivitas tonik klonik otot thoraks.
b. Hipertensi b.d. proses infeksi
c. Risiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. peningkatan kehilangan
cairan, hipermetabolisme.
d. Risiko tinggi injuri; aspirasi, tercekik, jatuh b.d. kejang.
e. Kurang pengetahuan orang tua tentang kejang dan antikonvulsi b.d.
kurangnya pengalaman.
¿ 10
3. Rencana Keperawatan
DP 1 : Ketidakefektifan pola nafas b.d. aktivitas tonik-klonik otot thoraks
HYD : Klien dapat mempertahankan oksigenisasi dan ventilasi yang adekuat
selama kejang.
Rencana tindakan:
1. Atur posisi anak, kepala ekstensi dengan gulungan handuk.
R/ Mempertahankan ventilasi oksigenisasi.
2. Beri posisi semifowler 130o.
R/
3. Beri O2 sesuai instruksi dokter.
R/ Mempertahankan PaO2 di dalam darah klien dan oksigenisasi adekuat.
4. Monitor nilai saturasi O2 dan nilai AGD.
R/ Mengidentifikasi faktor yang memperberat ambang kejang.
5. Kaji pola pernafasan secara terus menerus.
R/ Mengetahui keefektifan pola nafas.
¿ 11
HYD : Mencapai keseimbangan input-output, nilai serum elektrolit normal,
pengetahuan urine normal, BB stabil, - turgor kulit baik, - membran
mukosa lembab.
Rencana tindakan:
1. Pertahankan input-output yang adekuat.
R/
2. Monitor elektrolit tiap 4 jam sesuai instruksi medik.
R/
3. Timbang BB tiap hari pada waktu yang sama.
R/
4. Berikan cairan peroral/perparenteral sesuai program medik.
R/
5. Inspeksi kulit, membran mukosa.
R/
¿ 12
DP 5 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kejang dan antikonvulsi b.d.
kurangnya pengalaman.
HYD : Keluarga mengetahui tentang pengobatan yang lebih lanjut,
keamanan dan penyebab,
1. Re‰©KG¶WúˆaTëì ᄂ Á©ËÖ,{}«;ê-R1¢+
åƒ*oyâ£
“¥&§ôwÝMÅ×ù³…”Ðí Ç©G“o«Y‹:]àap6Åì13ò-ù3m¾ú“-äKTÁ}~»Ó
¿ 13
|ú¿–4Œûõ\?«7£û¡NÊh£á [ßmù
¿ 14
2. •é>æE79m‡wÝÛ-%;~ü&µ&>Š÷:ºÐ·ñ6U…
- ì“ ‰4Ð>µ„†jñÛQoîé×
b15™çWWÉŠ<,\Ü÷ø‘Ÿ»a¶í&J\ZIé~ÖùÀLHĉ ŸcÎ:ê¤
´•f¼â†¤¸9ŒkuÇË;
ˆQðíþQß
²Õ<ó¦Ü•o¼QA”wêe±!@εÂ4z3µ£è
3. ›çˆ³„À‡¿{Œaç-$¥˜TŠÈ-kÖЂódæÛ†‘yo§=ËTsÂór*-Ëïc()=Dx9^7¹±
+§bÉ¥^Sí-Ý.K8ÿØÛØ ᄂ F0;+ç~ï0¾’2¤ëïo>´UBÂí ᄂ É·oäÈÜÛ ᄂ Ýì
—0À_Éy¤Y/Í ŠdÒXüp9ÉÇDm»
¿ 15
ÒUM¦ˆN¯9ˆ:úÚ«ò©~ô¾q“!.þULú3QsI¡…–°ÛðZÑB
¿ 16
4. TõØHûX¸™¹iG»©àeüÃuÄsµ7šÒ¡OékRˆXg
a. É]ÆP8¾0³n—ú*Ñ5âßÔEJ=»&Øf©u¨Zêb‚3 ᄂ :ÿ©ûHÈuxÆ!
- ì“ ‰4Ð>µ„†jñÛQoîé×
*,ƒPÀ¹(wün¯•(¥)ÈÞü”©7»>¹ ᄂ M©Tûc}î„s-M `ôÑçÏ ‹ë0^ $‘- -Lj#‹e
´•f¼â†¤¸9ŒkuÇË;
ˆQðíþQß
%“ˆÏóÌߊÔ<˜@Ù*†ÉÃç¤*x2Î&»~ð%ÎÇ
©¹úQ
¿ 17
·†Ù
¿ 18
b. û°8þà‹5D‘xñMÎ#eƒ,÷ŠmN³ar{ûÀiÚŸ¬\ÌáˆøV‡ÒNAe¯*²™K×ÒFã•Ð?
- ì“ ‰4Ð>µ„†jñÛQoîé×
¤™’@ xf‘&ª”ô+>AûñþÑ*Ù ´•f¼â†¤¸9ŒkuÇË;
ˆQðíþQß
¿ 19
0F.ë ᄂ 7Im—ªZ£3|¾À²½zQ«@"*éF¢›^Âw20úçòYM”Þ/˜ñäý”A3áŒ?
- ì“ ‰4Ð>µ„†jñÛQoîé×
t7Œòîd·,ŠÏ¾¾Elx4GàÀwj¬r}W&e%ºš•ëûþ`ï·ràæÊ ᄂ?ª{5È”¦
´•f¼â†¤¸9ŒkuÇË;
ˆQðíþQß ç@, ª×.»Y²WZº
Ëþ;³"}p×;ý™1íXñtcÇ–Gû3l¶f+÷$ëL.Ì×{ÇuŠh¿Ü7YPØÍf™Áw
ᄂ°:½ù56M!œàÙpË÷˜¦ d8–J{h¹Þ%«¨6\ʈHg›¶|'¢l©ä¢ðÅ7p윲WÉeqç4# ,§u%
„,}ÙGª”ñ0S/]‹79tÒáØü¢‰ÿµ~áò/LùõO¬@20DÖ÷ᄂ;V¼n¯ßå
%uÔ¡59ÅFýÈõã<ÏR ᄂ qÕJhÙ
ÊÝÜ—…›tvÿ¿Oíê—/ÿ-äòôùaéh¥©ÕµÒ@–ö3Á)6¯Â)Þ¡T¶
ᄂ äL‹pQ'¹CÖ>,>F+]Nè·3S˜LO“}ᄂ vüò§þ žì=©bÆv6Py+ôŸö{Eƒªê ¼5 G=:
‚wú½s$Ư+wÛ‹PÊŠ½lPÙè¤î·5‚{ÿb‘óÓÄJ@WÜ&kX]›qîÜtš]4:cZ{LH
êû[rnË=jmÁ€¯¾D|ÍÅÜØÙþåÜ¿tC!»'¾?²‚ ‚$àÕ‡ 6
wk‚e,á@´›B„Ú;_©ÄPïÿ7&4º"äk›c’h—‹Ã
_°É§±w@JoYc¢:{›ZÚS&š›ûDýÖ~ÃxR'š·ë¡—æ ei ©
)†®‚j9GGóÖ¨~Þ•¥ÑÚ)Rw¶‚™Ùü¸#ðÒ›U)â¤èÁ
ý¼–&HÖ¶|©×„ †ü)ª*
¿ 20
%j`];4ötU .V;§g“3÷ µ¼VG7ç|go‚}U21>#>c”1`—
äc™t©21VБñÙÞ18˜kØ•û¹`Á:˜lT ᄂ Ûã
¿ 21
ùLÿ}ålø}î×kòpÈpÀŠ×47) ÌÜì±Æ”µ™a]Ño. `
'çtðä¨KH*¼)ÿÁþ<-HôÞ´&ƒRŠ7ÖIL©)¯X'ûØ~ã¤ÆІ‡
¿ 22
8O„byâÉI°õ)XçãóQã@¨û`à9ßTÅ%ó*EÑ ᄂ Å‹À·«
Ñ8SÇÄ2üƒ/qV‚„M3¯T¢m¦t‡dïŸ'±÷èØ‘Ó)Dèn5cÉö—™Â·Wv´c§Ÿ²“z© ᄂ ë
ᄂ éh#Dço7l_ÿ™ GÜŒ§z¢2$_ú
ðFÁ݉„ü2ÊLm-Vt^½4öO$bÄV²"‡|®h#iCÆŒ'iP×ÒðQÃÍs^§U]Im/ö›!ªd†õõ³
¥ãÏ\«¿^P< ᄂ æU–23-ÊqùoÑÆPÁL:rc¿…¬@)7¦f^J¾¶Í“ ᄂ –
=åà9™1+”ÙAËvÛê3î w:äTŸÞÿ0â23“Ù]DÛµý@!W!Œ}ÄÎÚËÂä¦$#Á
´MûÁjªÌ„vŸœÉ…JTò™ᄂ Ú(›¦23á7¨…æ)„ˆW ᄂ ŸÆÆÿ䧥þÚ k ëxZ-
RpÁHÿcçÖ¹T–èÛ\fÊ.Eõë:³nþêCÿ Hç>4ˆ•}—© Æ
¢’°²GŸpZ°æû±3C`NÞÌQ¬LÛÞÊ+¢>û
¿ 23
}˜ÿ÷´
¿ 24
2S2šMÏçTÍ:ü†¿& Õ=¼-Àf^H”‰‡[‰8Ói1}YQƒ_^á·ï‚ª>‰%]ŶúÔ
´óYX+ᄂ û¥LŒXµþ$4ÕW]*)Æ@›‰¨Çš•o3?¼ô¡Sòº}¤Š“Û‹rº*ù<†»ÿÿë O
¿ 25
?/ùñÕ’-Úb0å>WùÏïFCoR‡å·¾Ôª£ù¾˜™ín©ÿ¾Tf9Co ᄂû
¿ 26
ù_!Ün¿û¿¯òꤡ+k®ØÁh¢ËçO¾ç8DݾÕî7S
¿ 27
D[téÞPËmºu×,ª'-(̵ gi@ÒÚÎyçe¦0fû9=] ᄂ RøcbM‰
]û·qwÊÀM†±)Ÿñ½¡ù·NKÜ6~¹F™e{ŸÍ£ÊN|áïv*{DDÊrùd ù!'ÆØ÷U‚:ᄂ 1
ô6Ý5z"Þ¶gY“æ9•Ü»³cy¾Íd ï§ÚŠÝ;¬GÕLTw
˪h¨zl¤ᄂ+Ÿ¼†úŒ'°4Šœê$)?Rq
¿ 28
1^‡«Êº°c¤Ë†³
¿ 29
v…-ì0R¥õüŠ9
ò/TÑyX¼×ãýµ6a”›Œf´M¢â5”§0NZã…*'ç¿! ᄂ 0SFÊ;4óÀ»˜½c|
c“Nªxiôw# ”v˨2Ü)ìR–\
k_ᶙ([\ ᄂ êK經xzñ "0ÐVIåðÎ30$æXYîâG;"œ{8|
rÁ
jòB
•âôrºLMÛÿÏ
¿ 30
íóS]b¢b¹
¿ 31
¶ƒnGNe½ýõ5¬ðD¥ðþ½IûÇÚëÿæO®'ᄂ 5ì(GéÐZEÚ›[
¿ 32
ÊomÊ¡ ÿº·á©¬+[ñ"ÎøcÞ2ësé´w©æ,Á«*Å^ŒwÁ`
"ÑeöÏÁœsMè"¯u~!Ï¿åÿ«©D˜e9÷4‚ÃTê
a4勽Ӭ||6§hòÉH0‚É7q²¾ÏöšjHDL+¼¼ûLHæ‚Vûàð„RUQ‘«“™ ᄂ
‹*ÌÕ½!£mÐ:|+Fú;ᄂ§¬½˜ÉRùëʈ‘¦ÿÒ¿ûHãnÙ–<NÒ 5
vÃì·¤¯²Çð-ίö⢅1
ؘب¡oæ£Å]
PÅýè>IÒj¨¾‚
Ú
›cfù¸¬Ö
ÅIÉáᄂ xîó¼®Ï-vè` ᄂ”à~éIe¿Z¿Ào¥„%4ç!h8TyÉ!±ÖÙ{4¨à™Ã1íc‡báäÏ~_ᄂ|
AQâôWWÏœaŸ“Ù^á¾J×Q0Þ%Íb÷ÈûÖÔË=èòºfcE°ddkÍåzý“UüœDèÆtg;9‹/ÍU -
8mñ÷_;s\âCеòng¸½‘
~©ƒÝèo‹Â2º¥æãò|Lñ Bºᄂ ný¨]Ké䮆q¤¶ nM‚ð@Ð=b¨Ô¶ƒ'„$
¿ 33
%¡#Q¦Ë¸r…n3l+aÄÁb(o_ìbp ᄂ Ü.
{ñ”CÈÞ±À1œ‡ú\i
½züu:ãÚQ\ùsœ>0ñ‹\졵øyò C ji6ñݱ>!5ËzÔ§
¿ 34
Kó ᄂ Ì"øazö&ø¢ª/ Ñ›ÿw]1¥'Í“uÐ8&ùwáx )‡-ÕZ.*â‰×Á¼äÂ=
ᄂ¿Î‡´ð™¤o±'æB<ÃŒ25àœ:âIÖ
4ÔÇäo5—åK›0'@ÓeÙ@Kÿ¶ä ᄂ Ý%
¿ 35
Ë“f*àÕrì¤uÜ·õ—
lÉ¢Þ¿PrØôö—ÕJ_Ösðe‰´1œŽV¿.Ó„BÏÿ«Û¨Žî{¼$ZÍýÎÔôÆD-Ú㈵¯»3
ᄂ zÝ3Ù«Õ©-ÒàËçC©·º¶
¿ 36
®&@ƒ;ë>Ž ᄂ d-8a¿Ó¿:´gÿ¿xb²{Â!—égÄÜ좽üoüŸ=Ò¬ªGÝü4z ᄂ ä–
Fѹº:èë8ÆB{ᄂ q¶œ•¶?ÈWî9ºFׅ׌zVkEªv¿Õd°ü¶ ùÍú§ö‹££m›m½~
¿ 37
s©Sèz“;7„§›ªÁ·_Ñ4À›-.ß
ˆ§Õ<ºWÔ3Õ%вÇ?¡z.!3 Û1´Ä¹tQ¶lcc-BQ®r¼KvXViÖ{ÖY¶(² IÓÍöuI¦
¿ 38
÷{¸È.
¿ 39
û/ÊdÉ!êC·Åœ0Ї2´MÕ
¿ 40
ºÊžø¶LG\Àò…R€a®FRªª|-HC¨±ÕJŠkóÿŠö–"dÑSn|f|ª#Î^¦É‡5ýö¨‰
¿ 41
N[O´Hx6ã»û`°ᄂ 8±#‘nFk ᄂ ÐÊ 4
¿ 42
'ÀÛa ᄂ ³xá
¿ 43
Ð5•Úy?9'}mûqŽzÞó¶õΨwÔ-&<,ð9°QŠç2÷x®mÞGMB—ŸEî/\]°£í¢»z
ᄂ§ÅhA›¯a!þ&4[Ÿ˜ªQ ÝŽÛù6«à’üè÷7ív–×¢6ýÌ/¦¡ÄS¶Û„V!Ðÿ&ìÑÛ|Ô+æS
ᄂ ÄQ)x›×ÝžÁ°å€Ë=Ø·ç^¢¢>Öq+ ᄂ âÚno$õ ᄂ Ö°ŸU-P~k\xøw‚$ZŸ}áÍ¡Ï*V8¢
‚¶”.EA‡R'R3óÔ„f?˜ᄂ¶>ìÃçnïEÔÃ:ÍÁÿ[YGl¼€A´ŠIò‰•/Ò}€
¿ 44
EŒBkZTe5‹ '»-
|N&2¦Į́¯ë ᄂ¯‚÷$¶
¯ õ¶î8[
¿ 45
d`6þ×
¿ 46
- —.:)^üϸ{¬–W‡áô±ç¾=n1íÚ C&ºD:®9r~Ü#]R˜…z47œÎP5#˜eœ‘
Ý
- ¦ë-<°nÎÈŒƒÄôÜ$Ð6§ôB†?¢ùƾÕ5¥6S9û@
Tï6ÿôÃi¿ƒÐýÿ3ÏÎâ™eÉØ2±ú ᄂ õ
ã=ᄂ#ïHÃì$¯ ½TÞ§íâPxLÕ
}ð Ë$O_ÏT~ ᄂ 2£_øηúlˆÛ¦ï[ÈêÜ°,Áhhä54À^jØ47X<©yW9¼Ñ»ßÖ-
yt”wñ™7ý¢KE=Y=…÷¸]GOØÅÀ>¤{‘PÔ“}ËbêÑ÷s´` ᄂ è‡Ö¼¯ ᄂ
%æ*ÅHôj£™õõ ᄂ æAZ‰
Тí<•;c×Ãtë/AT% um¬ÀZуÃvOk•jà胶
¿ 47
îzhIu¿h¦}r°Ó¯½·š-xQ¾ h7ÙÙË
n§)m³È!DI0„„œÒöò#·¤ÁÏæüiŠÈ‚ÚÒ¦¢öWõÞy§_
¿ 48
åÉpC-Eœ¹±ÛÆÄ#¬Æ˜F›º…=qÕgçWJgoðy 56T1ÓÞˆ«qEü
™BÏø;‡¸m Ìsë·5¯·ÈÔînÖiî‰bX«Ót%k <U;vßÿCî¨w£ôÇ0¼ ᄂ +ÓÁ
/sg¯§ÓD¶Ç'ü(«n
.ê&
¿ 49
éSûƒ ᄂ ’ NÆ
äÍ\£Í˜¿?ró ᄂ a9&|•-}Œ-Ñ0Ý᪉~²z?Ƭ“· VG(£<2EL=úYu¦“×r<h…%Í êÏJZ
¿ 50
J›t°N£ý½‘0Ä«½ŸM‡ézf@¼Ñ.V%
¿jGü¥üîˆÔËQœÅÐA)ý;B“³WÊ^ÑØMMUhœî
pÏGnµñÜ-“ë
¿ 51
:øç‚£cƒf N52Ä Ë[µuf1ÑR$,áK“-Š§H-r‰…"´Î‡>Ç|2°ª„ìK>kd÷
´èü½[
¿ 52
ÂÜÀJõjB¿Ý‚b[Ö¦ó>*?ë2GgÔ¬-S Š'+Aü!•L(Õô⾤缅F[ø
¿ 53
|.¹”‚‡áJ™z
óïÈT
¿ 54
?í†
¿ 55
¯…¸´ÿ#;ÅöQ׆n·oBn
¿ 56
A. Àap£>”Œ>
¿ 57
‡ˆÿ[4BÏùÀÄq0p°>Ìéî±=ûÀP´Ü‚Öf PI8¤À{×ÿ´?²k ƒ½ÞÕö
ᄂ VúüKÆJÄÍÁÈ
¿ 58
‰Ë
¿ 59
ã»|ø"¡ýßsñª±"gLÁý¦60D:Ÿ µÄóù… r ᄂ þ‘±ÇÈ®Lè”G:60äW‘ »%&
ݾ
\TP7U3G; ᄂ +ú‹Äîf€€ZáFßn{!²ÊzÊ ¦ê~µe^÷r” ᄂ ÅÍ:Ç×~º4È\
£ðÒxhuÆ&5ëú“ª&ð–óúè…Äõˆ[†¬?õriGÃœ6Ç.¹Š!ÂXKwH°óïø)À?Ã-
4`ÙmN)Ùô^øœN–Eé´)>ÖT ᄂ ! Uo(ê cûnñ§ø=F½b†‘tÑ.Xo#QÓTD綇øCŠ8uÊ!
Qè¸?r„;Å‹ËQ]|ô
¿ 60
ôtB$WÌé- Á¼Ýù!†? žÇÈêø)±±åÔ2+ÓEc×\G¢ƒ›&†
”þãø G€+o
o7ZùCgû/Àùåâï²¥•q‹ÝÊïÎÍð<VGr‹ÛcafŽŽ‹;@^Ub'u\GŸ™ŸÿÝÀ?
ᄂ ¸~aH¿éŸà;ªÅòªœi/˾çEƺSÁ ᄂ *nq„Ô9[ºÌlq*
%Rìø<BªÉòëäú†ºe}ïYXÿÒ¯îBã2lÃ4ì” ¾<Í}4%RƒDizÔ
¿ 61
7.âäÚDòÙ¬÷^¬_<„çsjß2äÏôqXLÝ4t'ÓjÅçßz¹©
¿ 62
Bô)Hlk'„Ægé@7Õ"½Ï¹3Ým²^_>z¼ö+dÞ¿
¿ 63
áçQ äV+&‡‰ó=®¢¦Sï9sXËuªtö¬uWU\¹âD!Ê
’L•cŠÑw
Íÿˆéó÷4ª' ‡ÃÖI3
¿ 64
]6`÷D×Öâ[65îèÄÿíU=Þ«}˜Ê_sætºF,|_NÙo…W“XÝ ᄂ ßçšù4´¾,ŽhççG@x
Ô^ov1&íÙv¨ÇwÔ«8Ë—Ÿór˜fëÎßþ³N2D
7:ÂõPö:l’¦ëŸ%ÀúÚë”fÎ ᄂ tGhзæT ÝäÈÀf¡¸µðæ¦!o'aQÆ7—
Ø@ŒÅÑœˆç‚Ž-økPãhæPè]–v¬º*¡^ºpø†ñvk–$öWM7 ᄂ`”`¡«¯Ó ý1·Âê O¢
$C»‚QÝš0Ü·½65']#(< ÷~Y°@ÿàþ%Ù¤9¹À@-å@ãtà‘¯¾Sµ5=4~pò™/JƒØ
—jÉ¿~G&ñ™Ò
¿ 65
áðü¨º
CD'
¿ 66
ãlVÆa—ÅÞ ᄂ -S®¤Èh×j„‘Z5ËrOàÕVöëÏ’SgÊï•NíxeVtR|ßKHº
ᄂ ^ŠWÐ$wߢ67A¹r„¼æcÕûn wô/}P¥{$ØÙ%ý/]=8Å"ïÔ-
v 2`‹"½=âMüDT5í[(ùF»Ýãóa
P¥Z¦ç¹)_ÙqÇÐ6ðUGi¯×šŠKCÁûleØÛ ᄂ±z} šB¡º-ð]˜ÿî)ïNÿA¯
Z¦šœÙ2ç„QwM«lõ‡«¸Jd»„sOøú¹z>»—ßYí‡:7íÍWK ᄂ ¼tÿ¬267Ù
™àÂqªµØÝÀUŸSºÉäÑŠÒ
¿ 67
Á,H
¿ 68
60Ø.ìHJ@69î ᄂ Ñ'ᄂ Y h¿Ú·¦H”b”‡0ã虢úv ᄂ Qÿ‡“ã°øuTJ
È+‰ƒÿÅg#)|ê-ôèþ½Æ³½ÖÞÑštª oj‹¼¯^²‡Ì^˜¯¶ã¡íËUÅ ᄂ ?
FõùH.»NÅÝÃ!-Æ…ÑÂ3Ï)Á#,t²Ø¹ïrê[Öo£!Yî1èéüI’ª†½Âšg$嬊—
â¹ë‚Ø5…pNl¯JSŒ÷äTK ᄂ ¾&¥Û‚|¤˜ŠÊÃ&’Bé«Â ᄂ (ûFðÁbåŠHÕVß;-\4…F
)×™u3<y ᄂ‹UqûOG¸/)‘»ÈœÜÐlø·@Hw
Û~Æv‰àø®ÐÕloƶLéò=•¸ãÖ 7'òüȲƜù˜SÕ—È-OØY*&q^šP5çÝ
¢‰ÐÎ~¦x“›uó\vᄂ¯y‡çˆ•‚}½Å,À ªÈ×Y'
¿ 69
9±õ$PºNÑ·c°L‰O³Ðj&¥D5zÌI”—Äm„euX¼—˜`ƒi¯6Nd5‘HÚCq2,
ÆrRošuOr¾¥»+&
¿ 70
>Äø†dà.Ü]˜4„›ð\ ÊŠ ᄂ Jÿ¶OFd)rþ?Ü’.§+Ëjnæn ᄂ 0ý¿³…Véƒæcôå
¿ 71
z
©{åA
¿ 72
,Éêj/´¥Ô(Ìv¾Bêi0-ãŠV°Êù–åyû_YMáêì}9Ûtõ™ ᄂ idÆTow›…
Z†£íLÄD¹ ᄂ ½Ù9¥zÚ>ᄂ û™:\ˆæî"+²ËŠS´£“|
¿ 73
1Gh74¦Õç[Å ᄂ
*DO×]Þîhi1†½(âõ*Ï™-÷b«74Ý£A0+eƒø÷Måòj= ™
ᄂ ÿ¾to«»‹¢yÑܪ1Þ÷sách ᄂ ç /ÊšI82œ}}î!V$-¯&Dpš ᄂ náR¸ÏleaJqe
B. °¿ãùî}í#ÞÉ׃vºP(šÙ·ˆÄË×̪íŒ
VbÔµ>¸1Bõä
¿ 74
æ-¦·UçXNYŒ0°˜Ì]ÓÔ•Ìíµ"ãÈ75¶,õ‡ü—¼yå®åî©íb2ÎÊÏ„!šó;•S
‰ý[hÄ4ÄY
°@ëüKØ·ÆŒS[nG2 U‰g…&¸˜aÎàN ᄂ лE¤ÛëÁ“Ïd©—
áÌl¸ƒýí0ŠEM€Ó£7ó[¢˜ø#†¿`
‹ï
¿ 75
‚óô€g7mñ#¬~Åõ
‹"
ÌÖh°B¼Ñ ᄂ «‘Wæ(I£pÑrt uÒ×+cÕ"uO5|Q–m76ŒTƒfBXnP‰tα…
e£áUB¬}
¿ 76
@½ ᄂ @Úp ÝmM¯3Aoâ«vvvJ¶@Ô&ªÿü7ÕÐíÀDeÒløÂ}Ñ9¤O×
K¤Až0.~ƒ6ûCAré·æʾ>ª¿L·77ŽÏ{Êš†T¬è%I+77Öpf77ÅÁÜøòg
ᄂ I¼±Œ°ßÙvØäÒÏH±÷÷Ã2Hß|
¡c>¬
¿ 77
ãmèbN¥áLcUv’˜B¼Õ?±œ'ip6¯ÈÜma覦/Ç/õÿ–Ÿ ᄂ šÙÑÙë-…W›`ž…ìB-ò«Î
´:˜ÖUM»3ªr¾"9 oÙ²ÆrÆë)U-©*¨N¦a
[w ÷ œ #•;¼#¤Þ]bñA_
¿ 78
0Y¿yn•m²(ÏçKZx¦yƒ4OeQãÄU‹DŒ—a)‹ê×FjJž~»pi[Ư,À ù0¤*>
¹‘t‚ÂéQd{‰79²:=ï#E=ßÌiâ àé!p¸
¿ 79
‰Š ᄂ éÑ~ò¾µ0"Ûe
¥å¬ÿñÃDN§-R ñj ÚêG¾ì>Ô
[ ²…Í80f80 È«™W-‡ð›É/½ì|×~2ŒPcAý>ò
•ìqàŒ1[0àÛ˜©q7`ᄂ Å"‘Î’„Í{ÍàQ
Vñwœ6«Ù+‘E6KH•ØÓM‰ì²É
¿ 80
+ù
f{Ê~®±-ÚH3tsUàœsG:`ƒZ…Uäáç
ð.²·ÅU`ᄂ à^ß>—/<•3<îØ>¹Œf©^-ãøy
¿ 81
Ác¸EAŒÐk´³i ᄂ °)‘™3’™)*¡ŠîÀ(Î82ÃNfRKþ à)ßk‹/¾-;
¤3Zo¾TÁåÔ9MŸµ‹Sî ᄂ u¨´²Éû ᄂ…lÉI槥‘a+7¾"Æ< ÓDxë5Óº¤íü•7xgþ@’ÅÓm
‰ÛÐ¥5ªtbQìÆ¡®eþAƒ8Û>¯A¯ùΙƒ8ßÎÊwé-›“KpOŒPtòæ,á*Ñ5Œµš&IÅzÆ¥
H!'
l›J²j¾Oú\B,¨öÇËΨ#Uœ3l3"…¤:“©U3¾2¦þ
¿ 82
dçûÛ-h^°‚Ï™¯L+H-?ùoqu‰JeG
¿ 83
4A£û|ä3d?Do ù}–ä—<Êb ï÷`”îD¥Pš-¦AX—Dظ“ƒ™þ4K ᄂ
¿ 84
¢QË¿ÿ|¢13ó¦?@ÛSro8–,òI¸FÄ —£K5cųä+œ %SÎW¶pñå.™Í¹’Rªy,Iæ…
6Âœ³©tç¹cÚN³RIWÄqÖý:Íe_®Mç>)
4Q—SºB·›Eá#
e쵧]=Ô‹ãµ\ÅΡû¶
¿ 85
,Ó‘ᄂ G·GŒx!È« FÒ”¯~›–U¡s2{âøgrØA©L8½y3Š¾Œ5Ç,¾c1ïÀ
¿ 86
Ü!q8§%\}ÖbÉëÅæpà
òH®µ`·ÇÿEŠÀ_îã6…ç†Åƒ4òÔóÚûøUš:ëLar }›“[ˆH#jqjœ…x’ÔQ‘çî;ò1x½õË
¿ 87
88ñ0ég®ë¦(ñÄ}âk†þ!~!
ÄK4ħ.óÖ3‹9²yaYSö½ÍÐêòùëø^ööIäµc ᄂ L•þM³FÃî±XåKÅ
ìüñëq§&&×eÞ¤¾Ô…¸Št²‹w“(_fâþhyuúE‰d’FW«'çÚûF?x Ú×·éùkSÕ)¬öÈ
¿ 88
"ŸŸ‘— —®nïIágq¶ÞÉå,±¡˜ -$•÷`LzôÑCühýáà}Z
=´U ᄂ Bƒ^
¿ 89
jSÀЋ’³§ZŒ@&ŒgëIÅå!ÿïÆpD]‡õ_úôi”S·Î¢Z+/7Ödx&Y¡BI E¬×a’À
ᄂ gD¹‘
¤ñ8Œ³uç
¿ 90
8Î’’ßíÚvß
l+…!@W8ªÐÝ%§‰ÍL9xÖp©÷½Òp:ᄂᄂ ÂÊ?†ñWÀEcN¦
¿ 91
¼ Õ÷ë£"Ý(Ú æ‰\7ŒBê
„ª92y²é•ˆ ᄂ)¥ãÖ+ÇÓ92.SOìÓì®¶ä £"oZZ‡_
¶ôä.ÇYkyeuêà’~[ŸÓÙ”¹w^u¿#•:bp®È-
©Ôì'ÎC”Ç&ýÊAïÃQÉAÖ©ê÷)h©¡¤+TšT£y)¿
_UkᄂÙuÌæì®Ý*z
«˜§ÂUQê°^' ᄂ ¹½ ᄂ £Pïû®T¡[~Y
‡
¿ 92
3ß-¼¡³óˆD¨¦-‡³¯BQ#4ØNd†½?œ?´ñ’â®
´¬ÒKoœ{çãPDÛlŸ£úÖSvôç5ɈŸÖ‡çsò5>®V ᄂ 'Ú„
93kL)þ
¿ 93
¥[Q#e™«s–Æ×̃NØJn‘õ$—%ÉßÁ—¶¥{ä+Þ×eb5jê#Ú¹FÉ4=ÿK…
ãœML]I2;`9#‚S]rFÇ&ºŸÕPiÒ›®a?ë;*Ï}DeªtÌ£¤Â2¾ §eJùÒ÷n
ᄂ Ì÷’ìãkkPÞc‹YšÝz+"QŒ‡Ñy6OæC‡Eõ(9á‰dZB¡l2̤
£ãƋܱk¿AÚö¬Vó‘Ï¿o=ED
¿ 94
ˆíĿê òÖæQØÌÉ[Îx¨š^ˆ„CF˜Îóefͧh·í†ódiií£…zÕÛ0SÐIiâ¿ÑÙ‚7¥
¥6<I*ÜOì’ôÍfw¤¾~ÝâêL ᄂ œÂ«
¿ 95