FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama : Ny. R
Umur : 35 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Ruang : Poliklinik Bedah
Pendidikan : SMK
ANAMNESIS Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Onkologi
Kelas : -
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 27 September 2018

Tanggal Pemeriksaan : 27 September 2018
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : Borok di payudara kanan

ANAMNESA

Os datang ke Poli klinik bedah onkologi RSUD Al Ihsan dengan keluhan borok di payudara kanan. Keluhan
tersebut didahului dengan adanya benjolan yang diketahui sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kurang
lebih sebesar bola pingpong yang semakin lama semakin membesar sampai sebesar bola tenis. Benjolan tersebut lama
kelamaan pecah sehingga menjadi borok dan mengeluarkan darah serta cairan yang berwarna kuning. Keluhan disertai
dengan kulit kemerahan dan bengkak. Keluhan seperti terdapat gambaran kulit jeruk serta benjolan-benjolan kecil di sekitar
keluhan disangkal oleh pasien. Os mengatakan terdapat benjolan dibagian ketiak sebelah kanan yang berjumlah satu buah
dan kadang terasa sakit. Benjolan di pangkal leher sebelah kanan disangkal oleh pasien. Os mengatakan terdapat keluhan
seperti pusing dan sakit kepala, tetapi tidak disertai dengan keluhan kejang dan penurunan kesadaran. Os menyangkal
adanya keluhan sesak, nyeri pada tulang belakang, dan adanya pembesaran pada perut kanan atas. Os juga menyangkal
terdapat benjolan di payudara sebelah kanan.
Os mengatakan keluhan ini baru pertama kali dialaminya. Os menyangkal saat benjolannya pecah keluar nanah
dan nyeri, menyangkal adanya panas atau rasa terbakar dibagian benjolan dan boroknya. Os mengatakan keluhannya
tidak di sertai dengan adanya demam, batuk lebih dari 3 minggu, sering keringat di malam hari, adanya penurunan berat
badan, sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan atau adanya kerabat yang menjalani pengobatan 6 bulan. Os juga
menyangkal adanya benjolan dileher, lipat paha, dan perut kiri atas. Os pernah mengalami terbentur di payudara sebelah
kanan sehingga benjolannya tersebut menjadi pecah.
Os mengatakan bahwa ibunya mengalami tumor jinak di payudara. Os masih mengalami menstruasi namun hanya
sehari dengan jumlah darah yang banyak, dan sekarang tidak menstruasi selama 2 bulan. Os pertama kali menstruasi
pada usia 12 tahun, hamil pada usia 28 tahun dan menyusui anak ke 1 selama 1 tahun 3 bulan, dan anak ke 2 selama 2
tahun 3 bulan. Os menyangkal memiliki kebiasaan merokok atau meminum alkohol, dan suami os juga tidak merokok.
Os mengatakan borok yang muncul baru pertama kalinya akibat benjolan yang pecah dengan sendirinya dan
menyangkal adanya riwayat kencing manis. Pasien baru selesai melakukan operasi pengambilan sampel 2 bulan yang lalu.
Pasien kemudian menjalankan kemoterapi dan sudah melakukan kemoterapi ke-3 sehingga benjolan menjadi mengecil.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 47 thn
PEMERIKSAAN Pendidikan : SD Ruang : Poliklinik
JASMANI Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang
KESADARAN : Composmentis (GCS 15 E4M6V5)
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : 110/80 mmHg SUHU : 36,6oC
NADI : 80 X / menit
PERNAPASAN : 20x/menit
KEPALA
MATA : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 PUPIL : Bulat, diameter ±3mm/±3mm ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : positif/positif
HIDUNG : Simetris, deviasi septum (-), sekret -/-
TELINGA : Simetris, sekret -/-, membran timpani intact +/+
MULUT / LIDAH : Mukosa oral basah, perioral cyanosis (-)
GIGI : Tidak ada kelainan
LEHER : Pembesaran KGB (-) di upper, mid, dan lower jugular chain
Tidak terdapat peningkatan JVP
KETIAK : Terdapat pembesaran KGB, berjumlah satu buah, ukuran sebesar kacang merah, kenyal, mobile, nyeri
tekan (-)
DADA THORAKS : Bentuk simetris, pergerakan simetris
 JANTUNG : S1 S2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
 PARU-PARU : vocal premitus kiri=kanan, perkusi sonor VBS kanan=kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-
 KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
PUNGGUNG : Tidak teraba deformitas , tidak teraba massa
PERUT : Cembung, supel, nyeri tekan (-), tympanic (+) di semua kuadran, bising usus (+) normal
 HATI : tidak ada pembesaran
 LIMPA : tidak ada pembesaran
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
INGUINAL : Tidak ada pembesaran KGB
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

STATUS LOKALIS :
a/r Mammae Dextra

 Inspeksi :
Terdapat massa,
- Lokasi : Mammae dextra kuadran lateral bawah
- Bentuk : ireguler
- Ulkus (+)
- Eritema (+)
- Darah (+)
- Basah (+)
- Peau de orange (-)
- Retraksi kulit (-) di sekitar mammae
- Retraksi puting (-)
- Gerakan dinding dada: mamae ikut terangkat (-)
- Cairan dari puting (-)

 Palpasi :
Terdapat massa pada kuadran lateral bawah, dengan:
- Ukuran : 5cm x 3 cm x 1 cm
- Tepi : ireguler
- Bentuk : ireguler
- Batas : tegas
- Permukaan : iregular
- Konsistensi : keras, padat
- Nyeri Tekan : (-)
- Mobilitas : (-)
- KGB axilla : (+) berjumlah satu buah, ukuran sebesar kacang merah, kenyal, mobile, nyeri tekan (-)
- KGB supraclavicular : (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tidak dilakukan pemeriksaan
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :
Wanita berusia 35 tahun menikah datang dengan keluhan borok di payudara kanan. Keluhan diawali dengan
benjolan. TDT 182 (keganasan). T4d, N1, M0.

DIAGNOSIS BANDING & DIAGNOSIS KERJA :

Tumor Mammae Dextra T4dN1M0 Susp. Maligna

Mastitis Dextra

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

Tidak dilakukan pemeriksaan

 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN LAIN Pendidikan : Ruang :
Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

- Darah Rutin
- Mamografi
- Biopsi: hasil clear cell carcinoma mamae sinistra, yang telah menginvasi (metastasis) ke pembuluh limfovaskuler

TERAPI :
Rujuk ke dokter Spesialis Bedah Onkologi, rencana mastektomi

KONSELING :
 Edukasi tentang penyakit kanker payudara, komplikasi penyakit, prognosis penyakit
 Menjelaskan rencana tindakan yang mungkin dilakukan apabila dirujuk ke Spesialis Bedah Onkologi (Kemoterapi,
Pengangkatan Payudara)

PROGNOSIS :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Nadia Ingridara ) ( ) ( )