I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : An. Luki Ardiansyah
TTL /umur : 1 Maret 2006 / 10 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dk. Koroyo 2/1, Panggungroyom, Wedari Jaksa
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SD

II. ANAMNESIS
Tanggal Pemeriksaan : 19 Desember 2016 di Poli Mata RSUD Soewondo
Pati
Diambil dari : Autoanamnesis
Keluhan Utama : Mata kanan merah

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD RAA Soewondo Pati diantar oleh ibunya
dengan keluhan mata kanan merah dan terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan
mata berair dan nyeri. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien gatal dan merah pada
mata kanan awalnya sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya ibu pasien mengatakan
bahwa pasien sering mengucek kedua mata tiap malam hari. Tidak lama kemudian
mata pasien sering berair. Keluhan tidak disertai mata berpasir. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien merasakan keluhan tersebut tanpa disertai adanya mual
dan muntah. Ibu pasien mengatakan juga menyangkal keluhan pandangan menjadi
silau. Riwayat trauma langsung pada bola mata disangkal. Pasien sudah memakai
obat tetes insto 3x/hari namun tidak ada perubahan.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat mengalami keluhan serupa disangkal
 Riwayat trauma mata disangkal
  Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya (-)

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Riwayat keluarga mengalami keluhan serupa disangkal
 Riwayat gangguan penglihatan di keluarga disangkal
 Riwayat kencing manis disangkal

VI. RIWAYAT KEBIASAAN

 Sehari-hari pasien aktif bermain di taman bersama teman-teman
 Pasien mengaku sering mengucek mata

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Senin, 19 Desember 2016

Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Nadi : 70x/menit
 Pernafasan : 18x/menit

Status Oftalmologikus

OD OS
 Oculi Dextra Oculi Sinistra
Visus 6/6 6/6
Kedudukan Bola Mata Orthoforia
Gerakan Bola Mata

Segmen Anterior
Silia Trichiasis (-) Trichiasis (-)
Palpebra Superior Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Edema (+) Edema (-)
Palpebra Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Edema (+) Edema (-)
Konjungtiva tarsus Hiperemis (+) Hiperemis (-)
superior Papil (-) Papil (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva tarsus Hiperemis (+) Hiperemis (-)
inferior Papil (-) Papil (-)
Folikel (-) Folikel (-)
Konjungtiva bulbi Sekret (+) Sekret (-)
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi silier (+) Injeksi silier (-)
Sklera Hiperemis Putih
Kornea Edema (-) Edema (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Keratin presipitat (-) Keratin presipitat (-)
Bilik Mata Depan Dangkal, hipopion (-) Dangkal, hipopion (-)
hifema (-) hifema (-)
Iris Coklat, bulat, reguler Coklat, bulat, reguler
Pupil Bulat, Ø 3mm, Bulat, Ø 3mm,
RCL/RCTL +/+, isokor RCL/RCTL +/+, isokor
Lensa jernih Jernih

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Funduskopi :
 OD reflex fundus (+)
 OS reflex fundus (+)
 Pemeriksaan Tekanan Intra Okuler, ARK, lab: (-)
 Slit Lamp :
 OD : Jernih
 OS : jernih

IX. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD RAA Soewondo Pati diantar oleh ibunya
dengan keluhan mata kanan merah dan terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan mata
berair dan nyeri. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien gatal dan merah pada mata
 kanan awalnya sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya ibu pasien mengatakan bahwa
pasien sering mengucek kedua mata tiap malam hari. Tidak lama kemudian mata
pasien sering berair. Keluhan tidak disertai mata berpasir. Ibu pasien mengatakan
bahwa pasien merasakan keluhan tersebut tanpa disertai adanya mual dan muntah. Ibu
pasien mengatakan juga menyangkal keluhan pandangan menjadi silau. Riwayat
trauma langsung pada bola mata disangkal. Pasien sudah memakai obat tetes insto
3x/hari namun tidak ada perubahan.

Pemeriksaan Oftalmologi
Oculi Dextra Oculi Sinistra
1. Palpebra Superior
 Hiperemis (+)
 Edema (+)
2. Palpebra Inferior
 Hiperemis (+)
 Edema (+)
3. Konjungtiva tarsus superior
 Hiperemis (+)
4. Konjungtiva tarsus inferior
 Hiperemis (+)
5. Konjungtiva bulbi
 Sekret (+)
 Injeksi konjungtiva (-)
 Injeksi silier (+)
6. Sklera
 Hiperemis (+)

X. DIAGNOSIS
 Diagnosis Kerja : OD Konjungtivitis Vernalis
 Diagnosis Banding : keratitis, uveitis

XI. TATALAKSANA
 Gentamisin tetes 8 dd1

XII. PROGNOSIS
 Ad Visam : Dubia ad bonam
 Ad Sanam : Dubia ad bonam
 Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam
 Ad Vitam : Dubia ad bonam