LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN HEPATITIS B,

IKTERIK, HIPERBILIRUBINEMIA, DAN HEPATITIS AUTOIMUN

Yoshua Adiprawira
(406148016)

LAPORAN KASUS

Nama: Tn. NA
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan : buruh bangunan
Alamat
: Banjarsari 3/3, Gajah-Demak
Masuk RSUD
: 21 Desember 2015
No. Catatan Medik
: 723.140
Ruang
: Melati 2
Status
: BPJS
Dikasuskan : 24 Desember 2015
Keluar RSUD
: 06 Januari 2016
Tanggal anamnesis dan pemeriksaan : 25 Des. 2015 6 Januari
2016

ANAMNESA
Autoanamnesis dan alloanamnesa dengan pasien dan istrinya
tanggal 25 Desember 2015, pukul 11.00 WIB di kamar A6, Melati
2.

Keluhan Utama
Lemas, mata kuning
Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, mual, lemas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli RSUD Kudus pada tanggal 21 Desember
2015 dengan keluhan lemas disertai mata kuning sejak 3 bulan
SMRS. Os juga mengeluh mual (+), muntah (+), nyeri perut
bagian atas (+), nafsu makan menurun. Riwayat BAB dan BAK
dalam batas normal, pasien menyangkal adanya
mencret,nyeri,lendir dan darah. Pasien juga mengaku pernah
berobat ke puskesmas & diberikan obat OAT yang digunakan
selama 2 bulan. Konsumsi kopi, alkohol, jamu disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat TB paru disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat penyakit hati disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya

RIWAYAT SOSIO EKONOMI

Pasien belum berkeluarga & bekerja sebagai
buruh bangunan. Biaya pengobatan ditanggung
oleh BPJS kelas III. Kesan ekonomi kurang.

RIWAYAT KEBIASAAN
Riwayat merokok (+)
Riwayat minum alkohol (-)
Riawayat minum jamu disangkal

Riwayat Lingkungan
Pasien tinggal bersama ayah & ibunya
Lingkungan sekitar rumah cukup padat
Sumber air sumur di sekitar rumah
Pasien menggunakan kamar mandi sendiri di
rumahnya.

Riwayat Pengobatan
pengobatan OAT selama 2 bulan

PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 25 Desember 2015 pukul 11.00 WIB

Keadaan umum : tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E5V5M5)
Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular, isi cukup
Pernafasan : 20 x /menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36 C (aksila)
BB : 56 kg
TB : 167 cm
BMI : 20 kg/m2

Kulit

pucat (-), sianosis(-), ikterik (+), turgor kulit baik

Kepala

normochepal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), reflex pupil
(+/+),isokor, diameter 2mm

Mata

THT
Mulut

Leher

nyeri tekan tragus, Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis

(-)
Sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis
(-), lidah normal, tremor (-), deviasi lidah (-), faring
hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula normal
tidak teraba pembesaran getah bening, JVP 5+3 cmH 2O,
trachea di tengah, pembesaran tiroid (-)

Jantung
Inspeksi

Ictus cordis tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V AALS, tidak

kuat angkat, 2cm, sternal lift tidak ada,
thrill tidak ada.
Batas atas jantung di ICS II MCLS

Perkusi

Batas kanan jantung di ICS IV PSLD

Batas kiri jantung ICS V, AALS
Kesan : cor dalam batas normal
Auskultasi

BJ I II regular, HR : 86 x/mnt,
gallop (-), murmur (-)

Paru depan
Kanan
Inspeksi

Palpasi

Kiri

Simetris

Simetris

Retraksi interkostal (-)

Retraksi interkostal (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat stem fremitus normal, sama kuat

Perkusi

dengan kiri

dengan kanan

tidak teraba adanya benjolan

tidak teraba adanya benjolan

Sonor

Sonor

Auskultasi suara dasar vesikuler(+)

Wheezing (-), Ronchi (-)

suara dasar vesikuler (+)

Wheezing (-), Ronchi (-)

Paru belakang
Kanan
Inpeksi

Palpasi

Perkusi

Kiri

Simetris

Simetris

Retraksi interkostal (-)

Retraksi interkostal (-)

nyeri tekan (-)

nyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama

stem fremitus normal, sama kuat

kuat dengan kiri

dengan kanan

tidak teraba adanya benjolan

tidak teraba adanya benjolan

Sonor

Sonor

Auskultasi suara dasar vesikuler (+)

suara dasar vesikuler (+)

Wheezing (-), Ronchi (-)

Wheezing (-), Ronchi (-)

Abdomen
Inspeksi

Rata, simetris, tidak terdapat benjolan , pulsasi diepigastrium tidak

terlihat
Auskultasi Bising usus (+) normal, 12x/mnt
Perkusi

Timpani seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-), shifting

dullness (-), fluid wave (-)

Palpasi

Supel
Nyeri tekan perut bagian atas (+)
Tidak teraba pembesaran hepar dan lien, pulsasi aorta (-), nyeri
tekan dan nyeri lepas pada ke empat kuadran (-), muscular defence
(-), ballottement ginjal (-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Pembesaran kelenjar limfe axiler

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Pucat

-/-

-/-

Akral hangat

+/+

+/+

Clubbing finger

-/-

-/-

Koilonychias

-/-

-/-

Kekuatan motorik

5/5

5/5

Reflex fisiologis

N/N

N/N

Reflex patologis

-/-

-/-

Pemeriksaan lab (21/12/15)

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Trombosit
Limfosit
monosit
Eosinofil
Basofil
MCH
MCHC
MCV
RDW
MPV
PDW

17.3 g/dL
10.7 (10^3/ul)
5.94 jt/ul
48.0%
179 (10^3/ul)
27.2%
13.3 %
4.9
1.2
29.1
36.0
80.8
15.9
10.2
10.8

Nilai Normal
14.0-18.0 g/dL
4.0-12.0 (10^3/ul)
4.5-5.9 jt/ul
40-52 %
150-400 (10^3/ul)
25-40 %
2-8 %
2-4 %
0-1%
27.0-31.0 pg
33.0 37.0 g/dl
79.0 99.0 fL
10.0 15.0 %
6.5 11.0 fL
10.0 18.0 fL

Kesan
normal
normal
meningkat
normal
Normal
normal
Meningkat
meningkat
meningkat
normal
normal
normal
Meningkat
Normal
Normal

Protein total

6.8 g/dl

6.0-8.0 g/dL

normal

albumin

3.8 g/dl

3.5-5.2 g/dL

Normal

S.G.O.T

1145 U/L

0-50 U/L

meningkat

S.G.P.T

1210 U/L

0-50 U/L

meningkat

globulin

3.0 g/dL

1.3-3.3g/dL

Normal

Bilirubin total

25.82 mg/dL

0.20-1.20 mg/dL

meningkat

Bilirubin direk

18.82 mg/dL

0.0-0.40 mg/dl

meningkat

Bilirubin indirek

7.00 mg/dL

0-0.75 mg/dL

meningkat

Alkali fosfatase

131 U/L

53-128 U/L

meningkat

Hasil pemeriksaan SERO IMUNOLOGI (ELISA) (22

Desember 2015)

Nilai Normal
HBsAg

positif

Cut off

0.085

Absorbans >3.00

negatif

Kesan
Tidak
normal

Foto USG abdomen (22 Desember 2015)

Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen,

nodul (-), vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cafa
inferior tak melebar
Lien : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-),
vena lien tak melebar
KE: dinding tak menebal, batu (-), sludge (-)
Pankreas : ukuran normal, massa (-)
Ginjal Kanan : ukuran normal, batas korteks medulla normal,
pielocalyces system tak melebar, batu (-)
Vesica Urinaria : dinding tak menebal, batu (-), massa (-)
Prostat : tak membesar
Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
KESAN :
- tak tampak proses hepar kronis. Mungkin proses
akut
- Gall Bladder Contracted
- Sonografi organ intra abdomen lainnya normal

Foto Thorax (23 Desember 2015)

- Cor : bentuk & letak
normal
- Pulmo :Corakan
bronkovaskuler normal
Tak tampak bercak
infiltrate di kedua paru
- Diafragma sinus kanan
tumpul
KESAN :
-Cor normal
- Efusi pleura kanan
minimal


Hasil pemeriksaan kimia klinik (28 Desember 2015)

Bilirubin total

23.42 mg/dL

0.20-1.20
mg/dL

meningkat

Bilirubin
direk

19.10

0.0-0.40 mg/dl

meningkat

Bilirubin
indirek

4.32

0-0.75 mg/dL

meningkat

S.G.O.T

113 U/L

0-50 U/L

meningkat

S.G.P.T

284 U/L

0-50 U/L

meningkat


Hasil pemeriksaan imunologi (30 Desember 2015)

Nilai
Normal
ANA

Positif (>=
1:320)

negatif

Kesan

Tidak
normal

PROBLEM 1 : IKTERIK
Initial assessment :
Mencari penyebab ikterik
Mencari kemungkinan adanya infeksi virus Hep.B,
Hep. otoimun
Initial plan
Plan diagnostic :
bilirubin
SGOT
SGPT
ALP
gGT
Prothrombin time
Albumin
HBV-DNA

Plan terapi :
Tirah baring
Infus NACL 20 tpm
Liverpram 2x1 tab
PO UDCA 2x1 tab
Curcuma 2x 1 tab

Plan monitoring : TTV, keluhan subyektif, korelasi dengan lab

& klinis
Plan edukasi :
menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta
pemeriksaan yang akan dilakukan
minum obat secara teratur

PROBLEM 2:
HIPERBILIRUBINEMIA
Initial assessment :
Mencari DD (infeksi virus hepatitis, hepatitis alkohol, obat, hepatitis
autoimun, kolelitiasis, kolangitits, striktur)
Plan diagnostic :
USG abdomen
Gamma GT
Alkali fosfatase
Plan terapi :
Tirah baring
Infus NACL 20 tpm
Liverpram 2x1 tab
PO UDCA 2x1 tab
Curcuma 2x 1 tab
Plan monitoring : TTV, keluhan subyektif , hipotensi
Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan
yang akan dilakukan
- menjelaskan tentang diet rendah lemak, perubahan gaya hidup yang lebih
baik
-Menjelaskan pentingnya minum obat teratur

PROBLEM 3: HEPATITIS B
Initial assessment : mencari komplikasi (Sirosis hepatis,
hepatocellular carcinoma)
Plan diagnostic : USG abdomen, Hitung AFP
Plan terapi :
Tirah baring
Infus NACL 20 tpm
Liverpram 2x1 tab
PO UDCA 2x1 tab
Curcuma 2x 1 tab
Plan monitoring : Keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik,TTV, serta
hasil lab. Darah rutin
Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan
dilakukan, & kemungkinan komplikasi
- menjelaskan pentingnya minum obat teratur

PROBLEM 4: HEPATITIS
OTOIMUN
Initial assessment : mencari kemungkinan adanya komplikasi
(sirosis hati)
plan diagnostic :
tes darah
biopsi hati
USG Abdomen
Serum antinuclear antibody (ANA)
plan terapi :
Tirah baring
Infus NACL 20 tpm
Liverpram 2x1 tab
PO UDCA 2x1 tab
Curcuma 2x 1 tab plan monitoring : pemeriksaan fisik, EKG,
Foto thorax
plan edukasi :
- menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan

26/12/2015

27/12/2015

Mata kuning, lemas, nyeri perut

Nyeri perut

KU: sakit sedang tampak lemas

KU: sakit sedang tampak lemas

TD: 110/70 mm Hg

TD: 110/60 mm Hg

N: 86 x/menit

N: 84 x/menit

S: 36 C

S: 36 C

RR: 20x/mnt

RR: 20x/mnt

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik:

Mata : Sklera ikterik (+)

Mata : Sklera ikterik (+)

Thorax : jantung BJ I dan II

Thorax : jantung BJ I dan II

regular, murmur (-), gallop (-),

regular, murmur (-), gallop (-),

pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing

pulmo SDV +/+, Rh -/-,whezzing

-/-

-/-

Abdomen : nyeri tekan

Abdomen : nyeri tekan

epigastrium (+)
IKTERIK

epigastrium (+)
IKTERIK

HEPATITIS B

HEPATITIS B

HIPERBILIRUBINEMIA
Metilprednisolon 2 x 62.5

HIPERBILIRUBINEMIA
Metilprednisolon 2 x 62.5

Liverpram 2x 1

Liverpram 2x 1

Curcuma 2x1

Curcuma 2x1

UDCA 2x1 tabs

UDCA 2x1 tabs

28/12/2015

29/12/2015

Keluhan sama

Keluhan sama

KU: sakit sedang tampak lemas

KU: sakit sedang tampak lemas

TD: 100/70 mm Hg

TD: 100/70 mm Hg

N: 84 x/menit

N: 84 x/menit

S: 36 C

S: 36.5 C

RR: 24x/mnt

RR: 24x/mnt

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik:

Mata : Sklera ikterik (+)

Mata : Sklera ikterik (+)

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/

Rh -/-,whezzing -/-

+, Rh -/-,whezzing -/-

Abdomen : nyeri tekan epigastrium

Abdomen : nyeri tekan epigastrium

(+)

(+)

IKTERIK

IKTERIK

HEPATITIS B

HEPATITIS B

HIPERBILIRUBINEMIA

HIPERBILIRUBINEMIA

Metilprednisolon 2 x 62.5

Metilprednisolon 2 x 62.5

Liverpram 2x 1

Liverpram 2x 1

Curcuma 2x1

Curcuma 2x1

UDCA 2x1 tabs

UDCA 2x1 tabs

30/12/2015

31/12/2015

Nyeri perut

Nyeri perut, tubuh masih kuning

KU: lemas

KU: lemas

TD: 110/80 mm Hg

TD: 100/90 mm Hg

N: 84 x/menit

N: 102 x/menit

S: 36,4 C

S: 38.8 C

RR: 20x/mnt

RR: 24x/mnt

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik:

Mata : sklera ikterik (+)

Mata : sklera ikterik (+)

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+, murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/

Rh -/-,whezzing -/-

+, Rh -/-, whezzing -/-

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)

IKTERIK

IKTERIK

HEPATITIS B

HEPATITIS B

HIPERBILIRUBINEMIA

HIPERBILIRUBINEMIA

HEPATITIS AUTOIMUN

HEPATITIS AUTOIMUN

Metilprednisolon 2 x 62.5

Metilprednisolon 2 x 62.5

Liverpram 2x 1

Liverpram 2x 1

Curcuma 2x1

Curcuma 2x1

UDCA 2x1 tabs

UDCA 2x1 tabs

01/01/2016

02/01/2016

Nyeri ulu hati

Nyeri ulu hati

KU: lemas

KU: lemas

TD: 110/80 mm Hg

TD: 110/80 mm Hg

N: 88x/menit

N: 86 x/menit

S: 36 C

S: 37 C

RR: 24x/mnt

RR: 24x/mnt

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik:

Mata : Sklera Ikterik (+)

Mata : Sklera Ikterik (+)

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+,

Rh -/-, whezzing -/-

Rh -/-, whezzing -/-

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+) Abdomen : nyeri tekan epigastrium

A

IKTERIK

(+)
IKTERIK

HEPATITIS B

HEPATITIS B

HIPERBILIRUBINEMIA

HIPERBILIRUBINEMIA

HEPATITIS AUTOIMUN

HEPATITIS AUTOIMUN

Metilprednisolon 2 x 62.5

Metilprednisolon 2 x 62.5

Liverpram 2x 1

Liverpram 2x 1

Curcuma 2x1

Curcuma 2x1

UDCA 2x1 tabs

UDCA 2x1 tabs

03/01/2016

04/01/2016

Keluhan sama

Keluhan sama

KU: lemas

KU: lemas

TD: 130/100 mm Hg

TD: 120/100 mm Hg

N: 90x/menit

N: 88 x/menit

S: 36,5 C

S: 36 C

RR: 22x/mnt

RR: 22x/mnt

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik:

Mata : sklera ikterik (+)

Mata : sklera ikterik (+)

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+,

Rh -/-, whezzing -/-

Rh -/-, whezzing -/-

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)

IKTERIK

IKTERIK

HEPATITIS B

HEPATITIS B

HIPERBILIRUBINEMIA

HIPERBILIRUBINEMIA

HEPATITIS AUTOIMUN

HEPATITIS AUTOIMUN

Metilprednisolon 2 x 62.5

Metilprednisolon 2 x 62.5

Liverpram 2x 1

Liverpram 2x 1

Curcuma 2x1

Curcuma 2x1

UDCA 2x1 tabs

UDCA 2x1 tabs

05/01/2016

06/01/2016

Tidak ada keluhan

Sesak, batuk

KU: lemas

KU: lemas

TD: 120/80 mm Hg

TD: 110/80 mm Hg

N: 84x/menit

N: 84 x/menit

S: 36,3 C

S: 36 C

RR: 20x/mnt

RR: 24x/mnt

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan fisik:

Mata : sklera ikterik (+)

Mata : sklera ikterik (+)

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

Thorax : jantung BJ I dan II regular,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+,

murmur (-), gallop (-), pulmo SDV +/+,

Rh -/-, whezzing -/-

Rh -/-, whezzing -/-

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)

IKTERIK

IKTERIK

HEPATITIS B

HEPATITIS B

HIPERBILIRUBINEMIA

HIPERBILIRUBINEMIA

HEPATITIS AUTOIMUN

HEPATITIS AUTOIMUN

Metilprednisolon 16 mg 2-1-0

Metilprednisolon 16mg 2-1-0

Liverpram 2x 1

Liverpram 2x 1

Curcuma 2x1
UDCA 2x1 tabs

Curcuma 2x1
UDCA 2x1 tabs

PEMBAHASAN
Dalam kasus ini, pasien dengan keluhan lemas
disertai mata kuning sejak 3 bulan SMRS. Os juga
mengeluh mual (+), muntah (+), nyeri perut
bagian atas (+), nafsu makan menurun. Riwayat
BAB dan BAK dalam batas normal, pasien
menyangkal adanya mencret,nyeri,lendir dan
darah. Pasien juga mengaku pernah berobat ke
puskesmas & diberikan obat OAT yang digunakan
selama 2 bulan. Konsumsi kopi, alkohol, jamu
disangkal pasien. Keluhan mata kuning
merupakan gejala khas dari hepatitis.
Berdasarkan anamnesa pasien memiliki faktor
risiko yaitu penggunaan obat OAT.

 Berdasarkan American Association for the Study

of Liver Diseases (AASLD) gejala yang ditemukan
pada hepatitis autoimun biasanya tidak spesifik,
contohnya seperti lemas, ikterik, mual, nyeri
perut, & athralgia. Diagnosis berdasarkan
abnormalitas histologi, karakteristik klinis & hasil
pemeriksaan lab, kadar globulin serum yang
abnormal & adanya 1 atau lebih karakteristik
autoantibodi.

 Pada pasien ini didapatkan hasil laboratorium

SGOT: 1145 U/L(H), SGPT: 1210 U/L(H), Bilirubin
total: 25.82 mg/dL, Alkali Fosatase: 131 U/L, tes
titer ANA: positif (1:320).

 Pada pasien ini diberikan metylprednisolon tab

2x62.5mg.
Berdasarkan jurnal World J Gastroenterol. 2010
Feb 28; 16(8): 934947 terapi kortkosteroid
memicu perbaikan dari segi klinis, lab, &
histologik pada 80% pasien dalam 3 tahun. Angka
harapan hidup bertambah 10-20 tahun meningkat
sebanyak 80% pasien yang diberi terapi. Fibrosis
hepar berkurang atau dapat dicegah pada 79%
kasus & perdarahan variceal, kematian akibat
kegagalan hati & deteriorasi transplantasi hati
muncul pada kurang dari 5% pasien.

ALUR PIKIR
Anamnesa:
Lemas, mata
kuning, mual,
muntah, nyeri perut
bagian atas

PF Abdomen:
tidak ditemukan
hepatomegali &
splenomegali
pada palpasi

USG Abdomen(22/12/15)

Lab (22/12/16):
-SGOT: 1145 U/L
-SGPT : 1210 U/L
-Bilirubin total : 25.82 mg/dL
-Alkali Fosfatase : 131 U/L
-Hbsag: positif

tak tampak proses hepar kronis.

Mungkin proses akut
-Gall Bladder
Contracted
-Sonografi organ intra abdomen lainnya
normal
Ro. Thorax (23/12/15):
- cor dalam batas normal
- efusi pleura kanan minimal

Hepatitis
B
ANA : positif (>=
1:320)

Hepatitis
Autoimun

TERIMA
KASIH