Bedah Urologi - Vesika Urinaria-RD2002 PDF
Bedah Urologi - Vesika Urinaria-RD2002 PDF
dari pleksus pelvikal yang terletak pada aspek lateral dan rektum. Pensarafan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ RD-Collection 2002 simpatis berasal dari segmen T 10 sampai L2, sedangkan parasimpatis berasal dari
S2 - S4 Otot detrusor mendapat pensarafan parasimpatis. Saraf simpatis mensarafi
leher vesika urinaria pada laki-laki sedangkan pada perempuan disarafi oleh
sarafparasimpatis Dinding vesika urinaria kaya akan pembuluh limfe. Aliran limfe
Anatomi dan vesika urinaria adalah vesika, iliaka eksterna, iliaka interna dan kelenjar limfe
Vesika urinaria secara anatoinis terletak didalam rongga pelvis. Pada saat terisi iliaka komunis
penuh vesika urinaria berbentuk sferis, sebaliknya pada saat kosong berbentuk
tetrahedron dengan 4 permukaan yaitu superior, inferolatera kiri dan kanan dan
posterior (basal) dan 4 sudut yaitu sudut anterior, inferior dan sudut posterolateral
kiri dan kanan . Permukaan superior ditutupi oleh peritoneum.
Pada laki-laki dan perempuan permukaan inferolateral berhubungan dengan
muskulus obturator internus dan muskulus levator ani. Saraf dan pembuluh darah
obturatoria serta arteri vesikalis superior berjalan diantara vesika urinaria dan kedua
otot tersebut. Di sebelah anterior dan vesika urinaria terdapat rongga retropubik
(kavum reizil) yang merupakan ruangan potensial , isi ruangan ini adalah jaringan
lemak dan pembuluh-pembuluh vena Urakus menghubungkan apeks vesika
urinaria dengan umbilikus Pada laki-laki permukaan posterior vesika urinaria
berhubungan dengan vesikula seininalis dan ampula vas deferen, peritoneum
melapisi sebagian kecil bagian ini kemudian melakukan refleksi ke permukaan
anterior rektum membentuk kantung nektovesikal. Di bawah kantung rektovesikal
ini , vesika urinania berhubungan dengan septum rektovesikal dan ampula rekti.
Disebelah bawah vesika urinaria pada laki-laki berhubungan dengan kelenjar prostat
dan pleksus prostatikus. Pada perempuan , sebagian permukaan superior
berhubungan dengan korpus uteri. Peritoneum berjalan melewati permukaan
superior vesika urinaria ke korpus uteri membentuk kantung vesikouterina. Pada
permukaan posterior berhubungan dengan cervik uteri dan dinding anterior dan
vagina
Vesika urinaria terdiri dan beberapa lapisan yaitu mukosa, submukosa,
muskularis (muskulus detrusor) dan serosa ( fasia vesikalis). Secara histologis
mukosa vesika urinaria disusun oleh 3 – 7 lapis sel epitel transisional yang melekat
pada membrana basalis, dibawah membrana basalis terdapat lainina propria,
kemudian dibawahnya terdapat otot detrusor yang terdiri dari 3 lapisan otot yang
saling beranyaman yang membentuk konvergensi pada leher vesika urinaria. Ketiga
lapisan otot itu adalah sebelah dalam otot longitudinal, tengah sirkular dan sebelah
luar longitudinal. Vesika urinaria di bagi atas beberapa bagian yaitu apeks yang
berhubungan urakus, korpus, fundus dan leher vesika. Semua bagian-bagian ini
penting dalam manajemen karsinoma vesika urinaria superfisialis.
Vesika urinaria mendapat pendarahan dan arteri vesik superior, media dan inferior
merupakan cabang dan arteri iliaka interna, dan cabang cabang kecil arteri
obturatoria dan arteni glutea inferior. Pada wanita vesika uritiaria juga mendapat
pendarahan dari arteri vagina dan uterina Vesika urinaria kaya akan pembuluh
darah vena, yang bermuara pada vena iliaka interna
Fisiologi
Vesika urinaria berfungsi menampung dan mengeluarkan urin melalui uretra dalam
mekanisme iniksi. Kapasitas maksimal vesika urinaria pada orang dewasa lebih
kurang 300-450 cc sedangkan kapasitas vesika urinaria pada anak-anak
menggunakan formula dari Koff:
Pada saat vesika urinaria terisi penuh timbul rangsang pada saraf aferen dan
rangsangan diteruskan ke otak timbul persepsi sensoni, oleh saraf eferen melalui
pusãt iniksi di pons medial rangsangan diteruskan dan menyebabkan, aktivasi pusat
iniksi di medula spinalis segmen sakral S2-4, sehingga menyebabkan kontraksi otot
detrusor, terbukanya leher vesika urinania dan relaksasi sfingter uretra sehingga
terjadilah proses iniksi
Karsinoma VU ----------------------------------- RD-Collection
2002
Karsinoma buli-buli adalah keganasan ke-4 pada pria di Amerika, dengan angka
kematian mencapai sekitar 12.000 orang pertahun atau 2,9% dari seluruh angka
kematian akibat penyakit kanker. Di Indonesia sendiri belum ada angka yang
pasti. Keganasan ini lebih sering ditemukan pada pria dibanding wanita dengan
perbandingan 2,5:1. Karsinoma buli-buli dapat mengenai semua usia dengan
insiden yang meningkat seiring pertambahan usia pada kedua jenis kelamin. Data
di Amerika menunjukkan 142 pria usia 65-69 tahun dan 296 pria usia 85 tahun
atau lebih per 100000 pria menderita karsinoma sel transisional. 90% karsinoma
buli merupakan jenis karsinoma sel transisional, 7% berjenis karsinoma sel
skuamosa dan 2% adenokarsinoma. Di negara-negara maju lebih dari 90 % kasus
karsinoma vesika urinaria adalah karsinoma sel transisional, sementara di negara-
negara yang sedang berkembang 75 % adalah karsinoma sel skuamosa terutama
disebabkan oleh infeksi schistosoma haematobium. Karsinoma vesika urinaria
menempati peringkat ke-2 keganasan di bidang urologi setelah karsinoma
prostate. Di Amerika Serikat setiap tahunnya terdapat 50.000 kasus baru dan lebih
dari 10.000 pasien meninggal setiap tahunnya. Puncak insidensi terjadi pada
dekade ke 6 sampai 8 dan wanita pada umumnya mempunyai prognosis yang
lebih jelek dibandingkan pria. Golongan kulit putih lebih sering menderita
penyakit ini dibandingkan kulit hitam
Faktor resiko yang dihubungkan dengan kanker ini adalah kebiasaan merokok,
usia tua, bahan kimia amin aromatik pada pekerja pabrik, pemanis buatan dan
iritasi kronis. Perokok memiliki resiko sampai 4 kali lebih tinggi dibandingkan
non perokok. Sementara itu, iritasi kronis seperti sistitis kronik akibat batu buli
atau pemakaian kateter lama dihubungkan dengan terjadinya karsinoma sel
skuamosa. Faktor lain adalah kopi, obat analgetik dan radiasi pada daerah pelvis.
Karsinoma buli-buli dikenal dapat berpindah dan berimplantasi sepanjang epitel
urotelium, mulai pelvis renalis sampai uretra memiliki resiko untuk tempat
terjadinya tranformasi ganas.
Terapi reseksi lokal terhadap tumor urotelial multipel atau rekuren mempertegas
tendensi tersebut. Karena itu seringkali timbul kesulitan menentukan rekurensi
tumor terjadi akibat terapi yang tidak adekuat pada tumor inisial,
implantasi/migrasi tumor, atau tumor yang multifokal. Data menunjukkan bahwa
50%-70% penderita akan mengalami rekurensi setelah dilakukan tindakan
reseksi transuretral untuk karsinoma buli superfisial, bahkan mencapai 92%
pada karsinoma in situ. Beberapa teori tingginya rekurensi tersebut antara lain
disebabkan tumor multiple, reseksi tumor primer inkomplit, karsinogen urin serta
diseminasi sel ganas selama tindakan reseksi.
Penyebaran tumor ke prostat akan merubah staging tumor dari karsinoma
superfisial menjadi karsinoma invasif yang sangat berbeda dalam hal terapi dan
survival penderita.
Grade 2 : diferensiasi sedang
Grade 3 : diferensiasi buruk
Secara umum karsinoma vesika urinaria dibagi menjadi karsinoma superfisial dan Stadium
karsinoma infiltratif (muscle invasive cancer) . Pada saat diagnosis awal, lebih Stadium 0a Ta N0 M0
kurang 70 % kasus karsinoma vesika urinaria adalah karsinoma superfisial, 25 % Stadium 0is Tis N0 M0
karsinoma infiltratif dan sisanya 5 % pada saat diagnosis sudah mengalaini metastasis Stadium I T1 N0 M0
Karsinoma superfisial mempunyai kecenderungan yang tinggi untuk mengalaini. Stadium II T2a,b N0 M0
rekurensi dan progresi . Rekurensi terjadi pada 50 – 70 % kasus sedangkan progresi Stadium III T3a,b N0 M0
terjadi pada 10 -15 % kasus T4a N0 M0
Stadium IV T4b N0 M0
Any T N1,N,N3 M0
Klasifikasi TNM AJCC/UICC 2002 Any T Any N M1
Tumor primer
Tx Tumor primer tak ditemukan
T0 Tidak ada tumor primer Patogenesis
Ta Karsinoma papiler noninvasive Karsinoma vesika urinaria pada awalnya adalah tumor superfisial (Tis,Ta,T1),,
Tis Karsinoma in situ “flat tumor” tumor masih terbatas pada mukosa dan lainina propria. Seiring dengan
T1 Tumor menginvasi jaringan ikat subepitelial perjalanan waktu tumor ini mengalaini progresifitas dengan melakukan infiltrasi
T2 Tumor menginvasi otot ke lainina propria dan otot detrusor, dan akhirnya mengalaini metastasis .
T2a Tumor menginvasi otot superficial (inner half) Penyebara tumor ini terjadi secara :
T2b Tumor menginvasi otot lapisan dalam (outer half) 1. Infiltratif ke organ-organ yang berdekatan
T3 Tumor menginvasi jaringan perivesika 2. Limfogen ke kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaka eksterna dan iliaka
T3a secara miskoskopik komunis
T3b secara makroskopik (massa ekstravesika) 3. Hematogen ke hepar, pam dan tulang
T4 Tumor telah menginvasi salah satu dari: prostate, uterus, vagina,dinding 4. Implantasi sel tumor setelah tindakan bedah atau endoskopi
lvis, dinding abdomen.
T4a Tumor menginvasi prostat, uterus, vagina Secara makroskopis terdapat beberapa bentuk tumor vesika urinaria yaitu papiler
T4b Tumor menginvasi dinding pelvis, dinding abdomen (eksofitik),ulseratif (endofitik) dan sesile (solid)
Gambaran Mikroskopis. secara histopatologis karsinoma vesika urinaria di bagi
N Kelenjar getah bening regional (true pelvis, dibawah bifurcasio arteri iliaka 2:
komunis) 1. Karsinoma sel transisional
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat ditentukan
N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional Karsinoma vesika urinaria yang paling banyak didapatkan adalah karsinoma
N1 Metastasis pada satu kelenjar ukuran < 2 cm sel transisional. Sifatnya multifokal yaitu dapat terjadi di saluran këinih yang
N2 Matastasis pada kelenjar tunggal atau multipel ukuran 2 – 5 cm epitelnya sama dengan vesika urinaria inisalnya pielum,ureter atau uretra
N3 Metastasi pada kelenjar ukuran > 5 cm
2. Karsinoma sel non transisional
M Metastasis jauh 2.1 .Adenokarsinoma
Mx Metastasis jauh tak dapat ditentukan
M0 Tidak ada metastasis jauh Angka kejadian kecil, sekitar 1- 2 %. Lokasi yang sering pada dasar
M1 Metastasis jauh vesika urinaria, bisa juga terdapat pada flindus yang berasal dari urakus
persisten, Pasien-pasien dengan adenokarsinoma memerlukan pemeriksaan
Grading : yang cermat tentang adanya kemungkinan tumor primer dan
Grade 1 : diferensiasi baik gastrointestinal atau mammae
2.2 Karsinoma sel skuamosa,
5. Schistosoiniasis
Berhubungan dengan iritasi kronis dan infeksi kronis. Ditemukan pada pasien
Di Mesir lebih dan 70 % kasus karsinoma vesika urinaria berhubugan dengan infeksi
dengan ISK kronis, batu vesika urinaria, penggunaan kateter dalam jangka
schistosoma haematobium. Konsentrasi N-nitroso yang tinggi rnerupakan faktor
waktu lama, infestasi cacing dan obat-obatan
etiologi pada karsinoma sel skuamosa
2.3. Lain-lain.
6. Infeksi dan iritasi kronik
Karsinoma small cell yang berasal dan sel sistem neuroendokrin, Pasien-pasien yang menggunakan kateter dalam waktu yang lama rentan untuk
carsinosarcoma, limphoima, leimyosarkoma dan rhabdomyosarkoma yang terjadinya infeksi bakteri kronik, dan reaksi tubuh terhadap benda asing.
sering terjadi pada anak-anak
Perubahan kearah malignan atau premalignan 2-8 % pada pasien-pasien yang
menggunakan kateter menetap Iebih dan 10 tahun
Etiologi 7. Phenacetin
N Hydroxy yang merupakan metabolit phenacetin, dapat ineyebabkan tumor
Bahan-bahan karsinogenik yang terdapat dalam urin berperan dalam proses terjadinya urothelial
karsinoma vesika urinaria superfisial. Ada beberapa karsinogen yang telah berhasil
diidentifikasi, adalah ainin aromatik spesifik atau nitrosainin. Ainin aromatik spesifik 8. Ekstrofi vesika urinaria
ini mudah diabsorpsi oleh kulit dan mukosa, kemudian masuk kedalam aliran darah Initasi kronik yang terjadi pada ekstrofi vesika urinania berakibat timbulnya
dan dimetabolisir di hepar akhirnya dkeluarkan lewat unin, Di dalam urin bahan ini adenokarsinoina vesika urinaria
menyebabkan kerusakan DNA dan sel urotelial.
Beberapa faktor resiko dibawah ini berperan pada karsinoma vesika urinaria: Faktor genetik
Mutasi gen tumor supresor p53 yang terdapat pada kromosom 17, berhubungan
Faktor lingkungan dengan karsinoma vesika urinania high grade dan karsinoma in situ. Mutasi gen
1. Rokok tumor supresor p15 dan p16 yang terdapat pada kromosom 9 berhubungan dengan
Rokok mempunyai peran yang besar pada karsinoma vesika urinaria, lebih dari 50 % low grade dan tumor superfisial. Mutasi dan rubidium (Rb) yang merupakan gen
kasus karsinoma vesika urinaria terjadi pada perokok Nitrosainine, 2- tumor supresor Meningkatnya ekspresi gen epidermal growth dan erb B-2
naphthylainine, dan aininopbiphenyl merupakan bahan-bahan karsinogenik yang onkogen, dan mutasi onkogen p21 ras, c-mye dan c-jun.
terdapat dalam rokok , Alpha dan beta naphthylainine disekresikan dan terdapat dalam
urin perokok
GAMBARAN KLINIK
2. Paparan bahan-bahan karsinogen industni
Paparan bahan-bahan ainin aromatik, 2 naphthylainine, 4-aininobiphenyl merupakan a. Anamnesis
bahan-bahan karsinogen yang poten Pekerja yang bekerja pada industri kiinia, karet, Pada anamnesis 80-90 % pasien mengeluh hematuria, baik itu gross hematuria
ininyak, kulit dan cat mempunyai resiko yang lebih besar untuk terjadi karsinoma maupun inikroskopik hematuria., interiniten dan tidak terasa nyeri (painless).
vesika urinania, Periode laten antara paparan dan kejadian karsinoma vesika urinaria Gejala iritatif berupa frekuensi, urgensi, nokturia dan disuria dapat terjadi pada
membutuhkan waktu yang lama , pasien- pasien dengan karsinoma in situ , Keluhan berupa nyeri yang tumpul pada
pinggang, perubahan pola buang air besar atau teraba masa bisa merupakan gejala
3. Radiasi pelvis awal dan karsinoma vesika urinaria invasif. Kadang-kadang dapat terjadi
Insidensi meningkat 2-3 kali lipat pada wanita dengan keganasan servik uteri yang hidrorefrosis yang dapat menyebabkkan rasa pegal dan tidak nyaman pada
mendapat terapi radiasi pinggang maupun insufisiensi ginjal akibat obstruksi ureter. Pneumaturia
walaupun sangat jarang, dapat juga terjadi pada tumor infiltratif karena adanya
4. Kemottrapi hubungan vesikointestinal
Paparan axrolein yang merupakan metabolit cyclophosphainide yang terdapat dalam Gejala tersering kanker buli adalah painless hematuria, ditemukan 85%
urin akan meningkatkan risiko untuk terjadinya karsinoma vesika urinaria sampai 9 penderita. Keluhan tersebut biasanya muncul secara intermiten. Gejala lain adalah
kali lipat iritasi buli sebanyak 25%. Keluhan frekuensi, urgensi dan disuria yang sering
dihubungkan dengan Tis difus atau karsinoma buli invasif. Semua gejala tersebut 20%. Untuk meningkatkan kepekaan pemeriksaan sitologi urin dapat dilakukan
disertai oleh sedikitnya mikroskopik hematuria. Gejala lainnya adalah nyeri bladder washing secara mekanik dengan normal salin. Tindakan barbotage ini
pinggang karena obstruksi ureter, udem ekstremitas bawah, dan massa di pelvis. memberikan hasil positif 10% pada tumor grade 1, 50% pada tumor grade 2 dan
Pada stadium lanjut disertai gejala penurunan berat badan, nyeri tulang atau 90% pada penderita tumor grade 3. Pemeriksaan ini dilakukan pada urin pasien
abdomen. yang telah mendapat hidrasi yang cukup sehingga didapatkan spesimen yang
adekuat.
PROGNOSIS
Karsinoma vesika urinaria superfisial mempunyai prognosis baik dengan angka
ketahanan hidup 5 tahun mencapai 82 — 100 %
Tabel 4. 5-Year Survival Rates for Bladder Cancer
Stage 5-Year Survival Rates %
Ta,T1,CIS 82-100