Rencana Keperawatan
DIANGOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC)
NO
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
Kegagalan mekanisme pengaturan
INTERVENSI (NIC)
NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
· Timbang popok/pembalut jika diperlukan
· Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
· Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
· Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
· Monitor vital sign
· Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
· Kolaborasi pemberian cairan IV
· Monitor status nutrisi
· Berikan cairan
· Berikan diuretik sesuai interuksi
· Berikan cairan IV pada suhu ruangan
· Dorong masukan oral
· Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
· Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
· Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
· Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
· Atur kemungkinan tranfusi
· Persiapan untuk tranfusi
2 Cemas v Anxiety control
v Coping
v Impulse control
Kriteria Hasil :
v Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
v Vital sign dalam batas normal
v Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
· Gunakan pendekatan yang menenangkan
· Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
· Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
· Pahami prespektif pasien terhdap situasi
stres
· Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
· Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
· Dorong keluarga untuk menemani
anak
· Lakukan back / neck rub
· Dengarkan dengan penuh perhatian
· Identifikasi tingkat kecemasan
· Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
· Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
· Instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
3 Risiko infeksi Setelah dilakuakan asuhan keperawatan selama
3x24 jam diharapkan resiko infeksi terkontrol
dengan indicator:
v Immune Status
v Knowledge : Infection control
v Risk control
§ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
§ Mendeskripsikan proses penularan penyakit,
factor yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
§ Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
§ Jumlah leukosit dalam batas normal
§ Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
§ Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
§ Pertahankan teknik isolasi
§ Batasi pengunjung bila perlu
§ Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
§ Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
§ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
§ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
§ Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
§ Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
§ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
§ Tingktkan intake nutrisi
§ Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (Proteksi Terhadap Infeksi)
§ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
§ Monitor hitung granulosit, WBC
§ Monitor kerentanan terhadap infeksi
§ Batasi pengunjung
§ Saring pengunjung terhadap penyakit menular
§ Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
§ Pertahankan teknik isolasi k/p
§ Berikan perawatan kuliat pada area epidema
§ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
§ Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 § Dorong masukkan nutrisi yang cukup
§ Dorong masukan cairan
§ Dorong istirahat
§ Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
§ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
§ Ajarkan cara menghindari infeksi
§ Laporkan kecurigaan infeksi
§ Laporkan kultur positif