RSUD BIAK

KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO FORMULIR PENCATATAN SASARAN

KESELAMATAN PASEIN
PMKP STANDAR 7

No.Form : 19/ FM/ PMKP/ I/ 2018

Revisi : 00

Tanggal :
FORM 1: PERSENTASE PELAKSAAN PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN
RSUD BIAK DILAKSANAKAN TEPAT DAN BENAR
Periode: ………………………..

JENIS KEGIATAN YANG DILAKUKAN

JUMLAH KEGIATAN JUMLAH IDENTIFIKASI PASIEN
NO TGL UNIT PROFESI DAN MEMERLUKAN IDENTIFIKASI
TERPANTAU DILAKUKAN TEPAT DAN BENAR
PASIEN

1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi:
RSUD BIAK
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO FORMULIR PENCATATAN SASARAN
KESELAMATAN PASEIN
PMKP STANDAR 7

No.Form : 20/ FM/ PMKP/ I/ 2018

FORM 2: PERSENTASE PELAKSANAAN WRITE DOWN, READ BACK OLEH PENERIMA Revisi : 00
INSTRUKSI DAN DITANDATANGANI (SIGN HERE) OLEH PEMBERI INSTRUKSI Tanggal :
DALAM WAKTU 1 X 24 JAM
RSUD BIAK Periode: ………………………..

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG JUMLAH PENERAPAN WRITE DOWN, READ

NO TGL RUANGAN DPJP
TERIDENTIFIKASI BACK DAN DESIGN HERE YANG TEPAT

1 2 3 4 5 6

Verifikasi:
 RSUD BIAK
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO FORMULIR PENCATATAN SASARAN
KESELAMATAN PASEIN
PMKP STANDAR 7

No.Form : 21/ FM/ PMKP/ I/ 2018

Revisi : 00

Tanggal :

RSUD BIAK FORM 3: INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT

Periode: ………………………..

UNIT LOKASI NAMA OBAT HIGH ALERT YANG

NO TGL PENYEBAB KESALAHAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
KEJADIAN SALAH DIBERIKAN

1 2 3 4 5 6 7

Verifikasi:
RSUD BIAK
KOMITE MUTU DAN MANAJEMEN RISIKO FORMULIR PENCATATAN SASARAN
KESELAMATAN PASEIN
PMKP STANDAR 7