RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Biodata Klien

Nama :Ny. “W”

Umur : 50 Tahun

No RM : 85 78 87

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Bolalele Sidrap

Pekerjaan : IRT

Tanggal masuk RS : 17 Oktober 2018

Tanggal Pengkajian : 14 November 2018

Diagnosa Medis : Pyelonefritis Cronic Pro Hemodialisis

2. Keluhan Utama : Nafsu makan menurun, Sesak nafas

3. Riwayat kesehatan sekarang:

Pada tanggal 17 Oktober 2018 klien masuk RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,

klien merupakan salah satu pasien rujukan dari puskesmas sidrap, klien masuk dengan

keluhan nyeri uluhati dan nafsu makan menurun, kemudian klien rawat inap di ruangan

Lontara 1 bawah belakang RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Pada tanggal 14 Oktober 2018

Ny.“W” melakukan HD yang ke-11 di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo yang di jadwalkan

3x seminggu. Ny. “W” datang dengan keadaan baik menggunakan kursi roda. Setelah
 dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 176/90 mmHg, Nadi : 74x/menit,

RR: 24x/menit, Suhu : 36,2oC.

4. Riwayat kesehatan dahulu

Ny. “W” pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti obat hipertensi dan diabetes. Klien

semenjak sakit hanya berobat di puskesmas Sidrap setiap 3x seminggu

5. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga klien mempunyai penyakit yang sama dengan klien yaitu ibu klien penderita

diabetes.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum klien : Lemas
2. Alergi ( makanan + obat-obatan) : Tidak ada

3. Diet khusus : Rendah garam, rendah purin, rendah kalium.

4. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :162/73 mmHg
 Suhu : 36 ºC
 Nadi :88 x/menit
 Respirasi :26 x/menit
5. Antropometri
 Berat badan :43 Kg
6. System pernapasan
 Hidung : Simetris kiri dan kanan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada
o Bentuk dada : Normal
o Gerakan dada : simetris
o Suara napas : bronkovesikuler
 Apakah ada Clubbing finger : -
7. Sistem Cardio Vaskuler
  Conjungtiva : anemia, bibir kering

8. Sistem Pencernaan
 Abdomen : tampak simetris
 Anus : tidak dikaji
9. System indra
1. Mata
- Kelopak mata baik, bulu mata baik
- Lapang Pandang : Baik
2. Hidung
- Secret(-)
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : Bersih
- Fungsi pendengaran : Klien mampu mendengar apabila dipanggil
10. System saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientas baik, daya ingat : klien mampu untuk mengingat.
Bahasa : klien mampu mengucapkan kata-kata
b. Kesadaran : Eyes 4 Motorik 6 Verbal 5 dengan GCS 15 compos mentis
11. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala mesochephal
2. Ekstremitas : tidak edema
12. Sistem Integument
1. Rambut : Warna hitam, tidak mudah tercabut
2. Kulit : Warna sawo matang, temperature (Hangat), kelembaban (Lembab) , erupsi
(Tidak), ruam (Tidak), teksture (Baik), turgor kulit menurun
3. Kuku : Warna merah muda, permukaan kuku merata, tidak mudah patah
13. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tiroid : (Normal)
 2. Poli uria (Tidak), poldipsi (Tidak) poliphagi (Tidak)
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang ( tidak), keringat berlebihan (tidak)
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut (Tidak)
14. Sistem perkemihan
1. Oedema palpepra (Tidak), moon face (Tidak),oedema anasarka (Tidak)
2. Nocturia (Tidak), dysuria (Tidak), retensi urin(Tidak)
3. Tidak terpasang kateter
15. Sistem Reproduksi
Tidak dikaji.
16. Sistem Imun
Alergi (Tidak)

17. Terapi Yang Diberikan Saat Ini

1. Infus Nacl 0,9 % (untuk bilas)
2. Heparin dosis awal 2.000 unit.
3. Heparin dosis pemulihan 1.000 unit
 DATA FOKUS

Nama : Ny “M”

Dx. Medis : CKD

Data Subjektif Data Objektif

 Klien mengatakan sesak  KU : Lemah

 Klien mengatakan berat badannya  Terpasang O2 3 Lpm

bertambah  Observasi TTV

 Klien mengatakan kepalanya terasa TD : 162/73 mmHg

pusing N : 88x/menit

 Keluarga klien mengatakan segala RR : 26x/menit

kebutuhan klien dibantu keluarga S : 36oC.

 BB klien 43 kg

 Turgor kulit kering

 Klien nampak berbaring lemah di

tempat tidur
 ANALISA DATA

Nama : Ny “M”

Dx. Medis : CKD

DATA MASALAH

DS:
Klien mengatakan sesak
Pola nafas tidak efektif
DO:
-Klien nampak menggunakan O2
-O2 terpasang 3Lpm

DS:

 Klien mengatakan berat badannya

bertambah
 Klien mengatakan kepalanya terasa
pusing
 Klien mengatakan nyeri pada simino
lengan kiri bawah Ketidakseimbangan nutrisi kurang

DO: dari kebutuhan tubuh

 KU : Lemah
 BB: 43 kg
 Observasi TTV
TD : 162/73 mmHg
N : 88x/menit
RR : 26 x/menit
 S : 36oC.
Turgor kulit kering

DS: Hambatan Mobilitas Fisik

- Klien mengatakan tidak mampu untuk
melakukan aktifitas sendiri dengan
mandiri
DO
-Klien tampak berbaring saja
-Aktivitas klien dibantu keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny “M”

Dx. Medis : CKD

DIAGNOSA TANGGAL TANGGAL

KEPERAWATAN DITEMUKAN DIATASI

1. Ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi Tidak teratasi

paru

2. Kelebihan volume cairan

02 Oktober 2018
berhubungan dengan gangguan Teratasi

mekanisme regulasi

3. Hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan intoleransi Tidak teratasi

 aktifitas.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny “M”

Dx. Medis : CKD

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi

Kriteria Hasil

1 Ketidakefektifan pola nafas NOC: NIC:

berhubungan dengan 1. Kaji pola nafas klien.
Setelah dilakukan tindakan
hiperventilasi paru. 2. Atur posisi pasien
keperawatan selama 1 x 4 jam
3. Therapi O2 sesuai
diharapkan gangguan
kebutuhan
pertukaran O2 kembali
4. Monitor irama, kedalaman
normal dengan kriteria hasil :
frekuensi pernafasan
 Nafas spontan,tidak ada
5. Kolaborasi pemberian obat
retraksi
bronchodilator sesuai
 O2terpasang
kebutuhan
 Frekuensi nafas normal 18-
20 x/menit.
 Klien tidak sesak
 Suara nafas paru bersih.

2 Kelebihan volume cairan NOC : NIC:

berhubungan dengan 1. Elektrolit and acid base 1. Monitor status nutrisi

gangguan mekanisme regulasi balance 2. Monitor tanda dan gejala

2. fluid balance dari udema

 Setelah dilakukan tindakan 3. Berikan edukasi tentang

keperawatan pasien manajemen program diet

menunjukkan perawatan diri 4. Pantau cairan input dan

adekuat: output.

Kriteria hasil: 5. Monitor penataksanaan

1. Terbebas dari edema, post HD sesuai Inisiasi,

efusi, anaskara  Kaji respon klien

2. Bunyi nafas bersih, tidak  QB, UFR, TTV,UFR

ada dyspneu Goals

3. Terbebas dari kelelahan ,  Observasi TTV

kecemasan atau  Timbang BB klien

kebingungan setelah dilakukan HD

 Ingatkan klien untuk

jadwal HD berikutnya

3 Hambatan mobilitas fisik NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan
keperawatan 1x4 jam
intoleransi aktifitas.
diharapakan klien bisa
melakukan aktivitas secara
mandiri
Kriteria hasil :
Klien dapat melakukan
mobilitas secara bertahap
1. Kaji kemampuan dalam
mobilasasi
2. Berikan alat bantu jika
klien memerlukan
3. Ajarkan klien untuk
mengubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan
4. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLS secara mandiri
 sesuai dengan kemampuan
5. Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
6. Kolaborasi dengan
fisioterapi dengan terapi
fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan
kebutuhan klien

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Ny”M”
Dx. Medis : CKD

Hari/ No Jam Implementasi Evaluasi/SOAP

Tanggal DX
Selasa, 1. 10.00 1. Mengkaji pola nafas Jam 12.35
02/10/2018 klien. S : Klien mengatakan masih sesak
Hasil : Pola nafas O :-Klien nampak sesak
klien cepat dan -Terpasang O2 3 liter/menit
dangkal A : Pola napas tidak efektif belum teratasi
08.15 2. Memberikan posisi P : lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, dan 4
semi fowler
Hasil : Posisi kepala
klien semi fowler
3. Memberikan therapi
08.20 O2 sesuai kebutuhan
Hasil : Klien tampak
lemah dan pernapasan
cepat dan dangkal, O2
telah terpasang dengan
kanula binasal 3
liter/menit
4. Memonitor irama,
08.25 kedalaman frekuensi
pernafasan
Hasil : Klien masih
sesak, RR 26 x/Menit

2 08.45 1. Mengkaji tanda dan Jam 12.45

gejala dari udema S : Klien mengatakan lelah setelah HD
Hasil : udema pada selama 4 jam
ekstermitas bawah dan O : Observasi TTV
 ekstermitas atas lengan TD : 140/89 mmHg
13.00 kiri N : 80 x/menit
2. Berikan edukasi S : 36 0C
tentang manajemen R : 26 x/menit
program diet BB setelah HD 40 kg.
Hasil : pasien dan A : Kelebihan volume cairan teratasi
keluarga mengerti dan P : Pertahankan intervensi
12.45 melakukannya
3. Pantau cairan input
dan output.
Hasil : jumlah cairan
12.50 seimbang
4. Monitor
penataksanaan post
HD sesuai Inisiasi,
 Kaji respon klien
Hasil : keadaan
umum lemah
 QB: 200 ml/menit
UFR:400 ml
 TTV:
Nadi :80x/ menit
TD :140/89 mmHg
Suhu: 360C
R: 26x/menit
 UFR Goals: 2500
ml
 Timbang BB klien
setelah dilakukan
HD
Hasil : BB setelah
 HD 40 kg
 Ingatkan klien
untuk jadwal HD
berikutnya
Hasil : klien
mengerti program
HD 3x Seminggu.
 Penkes: Batasi
intake cairan

Rabu, 3. 10.20 1. Membantu klien untuk Jam 13.00

02/11/2017 melakukan aktivitas S: Klien mengatakan pemenuhan
sesuai kemampuan kebutuhan sehari-hari masih dibantu oleh
Hasil : klien tidak dapat keluarga
melakukan ativitas, segala O: klien terbaring lemah ditempat tidur
kebutuhan klien dibantu A: Gangguan mobilitas fisik belum teratasi
oleh keluarga P: Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
12.45 2. Membantu klien untuk
memilih aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikososial,dan social.
Hasil : aktivitas klien di
bantu oleh keluarga
13.00 3.Membantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalamberaktivitas.
Hasil : keluarga pasien
membantu untuk
memenuhi kebutuhan
aktivitas klien.