Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENGKAJIAN DATA KOMUNITAS

DI WILAYAH PUSKESMAS TAKISUNG KEC.TAKISUNG


KABUPATEN TANAH LAUT

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA


1. Kepala keluarga
a. Nama kepala keluarga :
b. Jenis kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Suku :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :
2. Susunan anggota keluarga
Imunisasi
No Nama Umur Sex Hub Agama Pendidikan Pekejaan Belita & Ket
Bumil

3. Tipe Keluarga (Diisi oleh peugas) :

Anda mungkin juga menyukai