RENCANA KEPERAWATAN

(CP 3)

Nama klien : Tn “M” No.RM : 60 57 22

Umur : 22 tahun R.Perawatan : Luka Bakar
J.Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 27 May 2013
No NDX Dan DATA FOKUS TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
1 Kerusakan intergitas jaringan Menunjukkan regenerasi jaringan 1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi dasar
kulit b/d luka bakar listrik dengan criteria hasil : kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan penanaman
ditandai dengan: Mencapai penyembuhan tepat jaringan nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan petunjuk
DS: waktu pada area luka bakar sekitar luka. tentang sirkulasi pada area graft.
 Klien mengatakan
Luka kering
dilakukan amputasi pada
2. Lakukan perawatan luka 2. Menyiapkan jaringan untuk
kedua tangannya pada
bakar yang tepat dan tindakan penanaman dan menurunkan
tanggal 7 may 2013
kontrol infeksi. resiko infeksi/kegagalan kulit.
 Klien mengatakan
terdapat luka bakar pada
3. Pertahankan penutupan luka 3. Kain nilon/membran silikon
kedua tangan dan kedua
sesuai indikasi. mengandung kolagen porcine
paha klien
peptida yang melekat pada
DO:
permukaan luka sampai lepasnya
 Tampak luka bakar pada
atau mengelupas secara spontan
kedua paha klien
kulit repitelisasi.
 Tampak luka amputasi
 pada kedua tangan klien
 Tampak luka tertutup 4. Tinggikan area graft bila 4. Menurunkan pembengkakan
verban mungkin/tepat. Pertahankan /membatasi resiko pemisahan
 Tampak luka amputasi posisi yang diinginkan dan graft. Gerakan jaringan dibawah
sudah mulai kering imobilisasi area bila graft dapat mengubah posisi yang
 Tampak luka bakar pada diindikasikan. mempengaruhi penyembuhan
paha masih basah dan optimal.
berwarna merah muda
5. Pertahankan balutan diatas 5. Area mungkin ditutupi oleh bahan
area graft baru dan/atau sisi dengan permukaan tembus
donor sesuai indikasi. pandang tak reaktif.

6. Cuci sisi dengan sabun 6. Kulit graft baru dan sisi donor
ringan, cuci, dan minyaki yang sembuh memerlukan
dengan krim, beberapa waktu perawatan khusus untuk
dalam sehari, setelah balutan mempertahankan kelenturan.
dilepas dan penyembuhan
selesai.
2 Nyeri b/d terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri, skala dan 1. Sebagai acuan untuk melaksanakan
kontinuitas jaringan ditandai keperawatan dalam 3 hari klien intensitas nyeri intervensi selanjutnya sesuai
dengan: mampu mengontrol nyeri dengan dengan kebutuhan klien
DS: kriteria hasil :
 Klien mengatakan merasa  Klien mengatakan nyeri 2. Observasi TTV 2. Dapat mengidentifikasikan rasa
nyeri pada area luka pada terkontrol/ berkurang dengan sakit akut dan ketidaknyamanan
saat klien bergerak dan skala 2 (0-10)
saat ganti verban  Ekspresi wajah ceria 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Lepaskan tegangan emosional dan
DO: nafas dalam otot
 Tampak ekspresi wajah 4. Atur posisi klien senyaman 4. Memberikan rasa aman dan
klien meringis mungkin nyaman, sehingga dapat
 Klien merintih kesakitan mengontrol nyerinya
saat ganti verban
 Skala nyeri 6 (0-10) 5. Kolaborasi Pemberian 5. Menurunkan/ mengurangi rasa sakit
 Terdapat nyari tekan pada analgetik sesuai indikasi
area luka
 Tampak luka bekas
amputasi pada kedua
tangan klien
 Tampak luka bakar pada
kedua paha klien
 TD :110/70 mmHg
N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 36.50
3 Hambatan mobilitas fisik b/d
keterbatasan gerak ditandai
dengan:
DS:
 Klien mengatakan
aktivitasnya dibantu oleh
keluarganya
 Klien mengatakan
dilakukan amputasi pada
kedua tangannya pada
tanggal 7 may 2013
 Klien mengatakan merasa
nyeri pada area luka saat
klien bergerak dan ganti
verban
DO:
 Kedua tangan klien
diamputasi 1/3 distal
 Aktivitas klien dibantu
keluarganya
 Klien tampak lemah
 Tampak luka bakar pada
kedua paha klien
Klien mengatakan tidak ada 1. Kaji keterbatasan klien
hambatan dalam dalam dalam melakukan aktifitas
beraktifitas, dengan kriteria hasil:
 Klien dapat beraktifitas
 Klien tidak lemah
 Aktifitas klien tidak di bantu
 Tidak ada keterbatasan gerak.
2. Bantu/ anjurkan klien dalam 2. Mempertahankan kekakuan/
melakukan ROM aktif dan
pasif.
3.Dekatkan alat – alat yang di
butuhkan klien
4.Anjurkan keluarga untuk
membantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
1. Pasien mungkin dibatasi oleh
pandangan diri/ persepsi diri tentang
keterbatasan fisik actual,
memerlukan informasi/ intervensi
untuk meningkatkan kemajuan
kesehatan.
mobilitas ototyang sakit dan
memudahkan resolusi inflamasi pada
jaringan yang cedera.
3. Mempermudah klien untuk
menjangkau kebutuhan yang di
perlukan
4. Membantu memenuhi kebutuhan
klien
4 Risiko infeksi b/d adanya luka infeksi tidak terjadi dengan
bakar ditandai dengan:
DS:
 Klien mengatakan luka
pada kedua pahanya
masih basah
DO:
 Tampak luka pada Paha
basah dan berwarna
merah muda
 Tampak verban pada
paha klien masih basah
 WBC : 12.49
 TD :110/70 mmHg
N : 80 x/ menit
P : 20 x/ menit
S : 36.50
1. Kaji tanda-tanda radang
kriteria hasil:
 Luka mengering
 Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Pertahankan teknik aseptik
saat merawat luka.
4. Menganjurkan klien dan
keluarga untuk
mempertahankan balutan
tetap kering
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. secara profilaktik untuk mencegah
anti biotik sesuai indikasi.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
1. memberikan informasitentang status
proses penyembuhan luka dan
kewaspadaan staf terhadap tanda
dini infeksi.
2. Perubahan TTV terutama suhu
merupakan indikator terjadinya
infeksi
3. Mencegah kontaminasi silang dan
mempercepat proses penyembuhan
luka
4. Memberikan pengetahuan tentang
pentingnya mencegah terjadinya
infeksi
infeksi.
 (CP 4 & 5)

Nama klien : Tn “M” No.RM : 60 57 22

Umur : 22 tahun R.Perawatan : Luka Bakar
J.Kelamin : Laki-Laki Tanggal : 27 May 2013
TANGGAL No JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
27 May 2013 1 08.40 1. Mengkaji/ mencatat ukuran, warna, kedalaman Tanggal 27 May 2013 Pukul 14.00
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi S : Klien mengatakan terdapat luka bakar pada kedua
sekitar luka. tangan dan pahanya

Hasil: Luka basah dan berwarna merah muda

08.50 O:
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat
 Terdapat luka amputasi pada kedua tangan klien
dan tindakan kontrol infeksi.
 Terdapat luka bakar pada kedua paha klien
Hasil: Luka dibersihkan kemudian di tutup
 Tampak luka tertutup verban
verban
 Tampak luka basah dan berwarna merah muda
09.30 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi
Hasil: Luka tertutup verban steril A : masalah Belum teratasi
09.10
4. Meninggikan area graft bila mungkin/tepat.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan P: Lanjutkan Intervensi
imobilisasi area bila diindikasikan 1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
Hasil: area paha kanan di alas dengan bantal perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
luka.
09.00
5. Mempertahankan balutan diatas area graft baru 2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
 dan/atau sisi donor sesuai indikasi. tindakan kontrol infeksi.
Hasil: Luka tertutup dengan verban 3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
09.15 6. Mencuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan 4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam Pertahankan posisi yang diinginkan dan
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan imobilisasi area bila diindikasikan.
selesai. 5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau
Hasil: pinggir luka di bersihkan dengan sabun sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

2 10.00
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil: klien mengatakan nyeri skala ringan 6
(0-10) di daerah luka bakar dan luka amputasi
10.15
2. Mengobservasi TTV
Hasil: TD: 110/70, N: 80x/i, P: 20x/I, S: 36.50
10.27
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil: klien mampu melakukan nafas dalam
secara perlahan-lahan
10.30 4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
Hasil: klien mengambil posisi terlentang
Tanggal 27 May 2013 pukul 14.00
S:
Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka saat
bergerak dan saat ganti verban
O:
 Skala nyeri 5 (0-10)
 Ekspresi wajah klien mulai rileks
 TD: 110/70 mmHg N: 84 x/i P: 20x S: 36.40
 5. Penatalaksanaan pemberianan algetik sesuai
11.00
indikasi
Hasil: di berikan asam mefenamat 500 mg 1
kaplet
1. Mengkaji keterbatasan klien dalam melakukan
3 11.15 aktifitas.
Hasil: klien lemah, klien terbaring di tempat
tidur, klien keterbatasan gerak , klien
mengatakan aktivitas klien dibantu.
2. Membantu / menganjurkan klien dalam
11.20
melakukan ROM aktif dan pasif.
Hasil: klien melakukan ROM aktif dan pasif.
3. Menganjurkan keluarga untuk mendekatkan alat
11.30
– alat yang di butuhkan klien.
Hasil: Keluarga menerima anjuran.
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan.
A: masalah belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. observasi TTV
3. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. atur posisi klien senyaman mungkin
5. pemberian analgetik sesuai indikasi
Tanggal 27 May 2013 Pukul 14.00 WITA
S:
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
O:
 Klien tampak lemah
 Klien terbaring di tempat tidur
 Aktivitas kien di bantu keluarga
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 11.45 Hasil: keluarga menerima anjuran 1. Mengkaji keterbatasan kliendalam melakukan
aktifitas..
2. Membantu / menganjurkan klien dalam
melakukan ROM aktif dan pasif.
3. Menganjurkan keluarga untuk mendekatkan alat –
alat yang di butuhkan klien.
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan.

4 08.30
1. Mengkaji tanda-tanda radang Tanggal 27 May 2013 pukul 14.00 WITA
hasil: suhu tubuh 36,5 0 C, tidak ada pus, tidak S:
bengkak, tidak merah. Klien mengatakan terdapat luka bakar pada kedua
10.30
2. Observasi tanda-tanda vital paha dan bekas amputasi pada kedua tangan
Hasil: TD: 110/70 mmhg, N:80x/menit, S: 36,5 0
, P: 20x/menit.
08.40 O:
3. Pertahankan teknik aseptik saat merawat luka.
 Skala nyeri 5 (0-10)
Hasil: luka di rawat dengan menggunakan alat
steril.  Tampak luka tertutup verban pada kedua paha
12.10
4. Menganjurkan klien dan keluarga untuk dan kedua tangan

mempertahankan balutan tetap kering  Luka di rawat dengan teknik septik dan

Hasil: Keluarga menerima anjuran.balutan luka aseptik

kering.  TD: 110/70 mmHg, N: 84x/i P: 20x/ i S:

13.00
 5. penatalaksanaan dalam pemberian anti biotik
sesuai indikasi
hasil: klien diberikan ceftriaxone 500 mg 1
kaplet
36.40
A : Masalah tidak terjadi
P : Pertahankan Intervensi
1. Mengkaji tanda-tanda randang
2. Observasi tanda-tanda vital
3. Pertahankan teknik aseptik saat merawat luka.
4. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
mempertahankan balutan tetap kering
5. penatalaksanaan dalam pemberian anti biotik
sesuai indikasi

28 May 2013 1 08.40 1. Mengkaji/ mencatat ukuran, warna, kedalaman Tanggal 28 May 2013 Pukul 14.00
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi S : Klien mengatakan terdapat luka bakar pada kedua
sekitar luka. tangan dan pahanya

Hasil: Luka basah dan berwarna merah muda

08.50 O:
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat
 Terdapat luka amputasi pada kedua tangan klien
dan tindakan kontrol infeksi.
 Terdapat luka bakar pada kedua paha klien
Hasil: Luka dibersihkan kemudian di tutup
 Tampak luka tertutup verban
verban
 Tampak luka basah dan berwarna merah muda
3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi
 09.30 Hasil: Luka tertutup verban steril
4. Meninggikan area graft bila mungkin/tepat. A : masalah Belum teratasi
09.10 Pertahankan posisi yang diinginkan dan
P: Lanjutkan Intervensi
imobilisasi area bila diindikasikan
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
Hasil: area paha kanan di alas dengan bantal
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
5. Mempertahankan balutan diatas area graft baru
09.00 luka.
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
Hasil: Luka tertutup dengan verban
tindakan kontrol infeksi.
6. Mencuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
09.15 3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
selesai.
imobilisasi area bila diindikasikan.
Hasil: pinggir luka di bersihkan dengan sabun
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau
sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
1. Mengkaji tingkat nyeri

2 10.00
Hasil: klien mengatakan nyeri skala ringan 5
Tanggal 28 May 2013 pukul 14.00
(0-10) di daerah luka bakar dan luka amputasi
S:
10.15 2. Mengobservasi TTV
Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka saat
Hasil: TD: 110/70, N: 80x/i, P: 20x/I, S: 36.50
 3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
10.27
Hasil: klien mampu melakukan nafas dalam
secara perlahan-lahan
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
10.30
Hasil: klien mengambil posisi terlentang
5. Penatalaksanaan pemberianan analgetik sesuai
11.00
indikasi
Hasil: di berikan asam mefenamat 500 mg 1
kaplet
1. Mengkaji keterbatasan klien dalam melakukan
aktifitas.
3 11.15 Hasil: klien lemah, klien terbaring di tempat
tidur, klien keterbatasan gerak , klien
mengatakan aktivitas klien dibantu.
2. Membantu / menganjurkan klien dalam
melakukan ROM aktif dan pasif.
Hasil: klien melakukan ROM aktif dan pasif.
bergerak dan saat ganti verban
O:
 Skala nyeri 4 (0-10)
 Ekspresi wajah klien mulai rileks
 TD: 110/70 mmHg N: 84 x/i P: 20x S: 36.40
A: masalah belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. observasi TTV
3. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. atur posisi klien senyaman mungkin
5. pemberian analgetik sesuai indikasi
Tanggal 28 May 2013 Pukul 14.00 WITA
S:
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
O:
 11.20 3. Menganjurkan keluarga untuk mendekatkan alat
– alat yang di butuhkan klien.
Hasil: Keluarga menerima anjuran.
11.30 4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan.
Hasil: keluarga menerima anjuran
11.45
 Klien tampak lemah
 Klien terbaring di tempat tidur
 Aktivitas kien di bantu keluarga
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji keterbatasan kliendalam melakukan
aktifitas..
2. Membantu / menganjurkan klien dalam
melakukan ROM aktif dan pasif.
3. Menganjurkan keluarga untuk mendekatkan alat –
alat yang di butuhkan klien.
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan.

29 May 1 08.40 1. Mengkaji/ mencatat ukuran, warna, kedalaman Tanggal 29 May 2013 Pukul 14.00
2013
luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi S : Klien mengatakan terdapat luka bakar pada kedua
sekitar luka. tangan dan pahanya

Hasil: Luka basah dan berwarna merah muda

08.50 O:
2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat
 Terdapat luka amputasi pada kedua tangan klien
dan tindakan kontrol infeksi.
 Hasil: Luka dibersihkan kemudian di tutup  Terdapat luka bakar pada kedua paha klien
verban  Tampak luka tertutup verban
09.30 3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi  Tampak luka basah dan berwarna merah muda

Hasil: Luka tertutup verban steril

09.10
4. Meninggikan area graft bila mungkin/tepat. A : masalah Belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,
imobilisasi area bila diindikasikan
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar
Hasil: area paha kanan di alas dengan bantal
09.00
luka.
5. Mempertahankan balutan diatas area graft baru
2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan
dan/atau sisi donor sesuai indikasi.
tindakan kontrol infeksi.
Hasil: Luka tertutup dengan verban
3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
09.15 6. Mencuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan
4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam
Pertahankan posisi yang diinginkan dan
sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan
imobilisasi area bila diindikasikan.
selesai.
5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau
Hasil: pinggir luka di bersihkan dengan sabun
sisi donor sesuai indikasi.
6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

2 1. Mengkaji tingkat nyeri

 10.00 Hasil: klien mengatakan nyeri skala ringan 4
(0-10) di daerah luka bakar dan luka amputasi
2. Mengobservasi TTV
10.15 Hasil: TD: 110/70, N: 80x/i, P: 20x/I, S: 36.50
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
10.27 Hasil: klien mampu melakukan nafas dalam
secara perlahan-lahan
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
10.30 Hasil: klien mengambil posisi terlentang
5. Penatalaksanaan pemberianan algetik sesuai
11.00 indikasi
Hasil: di berikan asam mefenamat 500 mg 1
kaplet
3
1. Mengkaji keterbatasan klien dalam melakukan
11.15 aktifitas.
Hasil: klien lemah, klien terbaring di tempat
tidur, klien keterbatasan gerak , klien
Tanggal 29 May 2013 pukul 14.00
S:
Klien mengatakan merasa nyeri pada area luka saat
bergerak dan saat ganti verban
O:
 Skala nyeri 4 (0-10)
 Ekspresi wajah klien mulai rileks
 TD: 110/70 mmHg N: 84 x/i P: 20x S: 36.40
A: masalah belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Kaji tingkat nyeri
2. observasi TTV
3. ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
4. atur posisi klien senyaman mungkin
5. pemberian analgetik sesuai indikasi
Tanggal 29 May 2013 Pukul 14.00 WITA
 mengatakan aktivitas klien dibantu.
2. Membantu / menganjurkan klien dalam
melakukan ROM aktif dan pasif.
11.20 Hasil: klien melakukan ROM aktif dan pasif.
3. Menganjurkan keluarga untuk mendekatkan alat
– alat yang di butuhkan klien.
11.30 Hasil: Keluarga menerima anjuran.
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan.
11.45 Hasil: keluarga menerima anjuran
S:
Klien mengatakan aktivitasnya dibantu keluarga
O:
 Klien tampak lemah
 Klien terbaring di tempat tidur
 Aktivitas kien di bantu keluarga
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji keterbatasan kliendalam melakukan
aktifitas..
2. Membantu / menganjurkan klien dalam
melakukan ROM aktif dan pasif.
3. Menganjurkan keluarga untuk mendekatkan alat –
alat yang di butuhkan klien.
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan.