TUTORIAL IN CLINIC (TIC)

ULKUS KAKI DIABETIK

OLEH
1. Elviana Nindia S.D I4051181023
2. Agung Setiadi I4051181029
3. Ratna Sari I4051181031
4. Indri Tri Handayani I4051181032
5. Safrizal I4052181006
6. Engelia Rezeki T I4052181011
7. Deviliani I4052181031

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2019
Kasus :

Ny. M berumur 75 tahun dibawa oleh anaknya ke Klinik Kitamura dengan keluhan luka
yang sulit sembuh, hampir sembuh namun luka baru muncul, klien juga tampak sering meraung
kesakitan. Saat dikaji klien mengeluh nyeri di kaki kanan yang terasa seperti menusuk-nusuk
disertai kesemutan, nyeri skala 5 yang terasa saat klien istirahat dan nyeri hilang timbul. Saat ini
klien sudah tidak mampu berjalan sejak ± 2 tahun dan hanya mampu duduk dan berbaring.
Tampak adanya luka kaki diabetik dengan glanulasi dan epitelisasi dan luka dekubitus di bokong
kanan. Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sudah ±10 tahun, terdapat
riwayat hipertensi namun 2 tahun terakhir tekanan darah klien normal. Klien pernah dirawat di
RSUD Soedarso karena mengalami hipoglikemi hingga klien tidak sadarkan dir (40 mg/dL).
Selain itu klien juga memiliki riwayat luka kaki kiri akibat trauma (terinjak kulit biji getah) namun
sudah sembuh setelah menjalani perawatan di Klinik Kitamura selama 4 bulan.
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah : 12/70 mmHg, nadi : 102x/menit, suhu :
37oC, dan pernapasan : 23x/menit. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan ROM terbatas, dengan
skala kekuatan otot 4 untuk ekstremitas atas kanan dan kiri, 3 untuk ekstremitas bawah kanan, dan
kiri. Terdapat luka ulkus kaki diabetik dengan ukuran p: 14 cm, L: 2 cm dan kedalaman 3 cm dan
luka dekubitus dengan ukuran diameter 30 cm panjang: 4 cm dan lebar 2 cm. Klien didiagnosa
mengalami ulkus kaki diabetik, klien terpasang infuse ringer laktat 15 tpm. Klien diberikan terapi
kolaborasi berupa Injeksi ceftriaxone 3x 1 gram dan Metronidazole infus 3x 500 mg.
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS TANJUNGPURA

IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.M Jenis kelamin : P
No.RM :
Usia : 75 tahun
Tgl.MRS : 14 Januari 2019
Tgl.Pengkajian : 14 Januari 2019
Alamat/ telp. : Sui Ambawang, gang Sidomukti No.24
Status Pernikahan : Menikah

Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Lama Bekerja : Tidak bekerja
Sumber Informasi : Klien dan keluarga
Kontak Keluarga Dekat :
Dokter pj :

II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : Klien dibawa ke klinik Kitamura dengan keluhan luka yang sulit
sembuh, hampir sembuh namun luka baru muncul, klien juga
tampak sering meraung kesakitan
Saat Pengkajian : Saat dikaji klien mengeluh nyeri dan sering kesemutan
P : Nyeri saat istirahat
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri daerah kaki kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang datang
Selain itu, anak klien juga mengeluhkan luka di kaki klien sulit
sembuh dan terus menimbulkan luka baru.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (perjalanan penyakit)

 Keluarga mengatakan klien mengalami luka di kaki sudah berlansung ±8 bulan, luka pada
awalnya terjadi karena kaki klien melepuh dan bengkak tiba-tiba. Luka tersebut lama-
kelamaan memburuk hingga 3 jari kaki klien terlepas. Setelah itu timbul luka pada daerah
punggung kaki dan sudah sembuh namun timbul lagi luka baru. Klien sudah tidak bisa
berjalan sejak ± 2 tahun.

Upaya pasien/anggota keluarga dalam mengatasinya, sebutkan

Klien selalu merawat lukanya setelah pulang dari klinik Kitamura dengan frekuensi 2 hari
sekali dengan layanan home care dari klinik Kitamura. Namun karena kondisi luka di kaki
klien belum membaik, keluarga klien memutuskan membawa klien untuk rawat inap di
Kitamura.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (Penyakit yang pernah dialami) sebutkan

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus sudah ±10 tahun, terdapat
riwayat hipertensi namun 2 tahun terakhir tekanan darah klien normal. Klien pernah
dirawat di RSUD Soedarso karena mengalami hipoglikemi hingga klien tidak sadarkan dir
(40 mg/dL). Selain itu klien juga memiliki riwayat luka kaki kiri akibat trauma (terinjak
kulit biji getah) namun sudah sembuh setelah menjalani perawatan di Klinik Kitamura
selama 4 bulan.

4. Riwayat yang lain :

1. Kecelakaan : tidak
2. Operasi : tidak
3. Alergi obat : tidak
4. Alergi makanan : tidak
5. Alergi lain-lain : tidak
6. Merokok : Ya, namun klien mengatakan klien telah berhenti
sejak anak bungsu klien berusia 6 tahun
7. Alcohol : tidak
8. Kopi : Ya, Klien memiliki riwayat mengonsumsi kopi 5x/hari.
Namun saat ini sudah berhenti dan hanya sesekali apabila klien merengek minta kopi
9. Lain-lain : tidak
10. Obat-obatan yang pernah di gunakan : Klien mengonsumsi obat Latibed dan
Metformin sejak 2 tahun yang lalu dan masih hingga sekarang
5. Genogram

Keterangan:
: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Klien

: Tinggal serumah

6. Pola Aktivitas dan Latihan

NO AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)

1 Makan/Minum 0 0

2 Mandi 2 2

3 Berpakaian/berdandan 2 2

4 Toileting 1 1

5 Berpindah 2 2
 6 Berjalan 4 4

7 Naik tangga 4 4

Keterangan:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain
4 = tidak mampu
Alat bantu: pempers
Penjelasan: anak klien mengatakan klien tidak mampu berdiri maupun berjalan. Klien hanya
mampu duduk dan berbaring dengan dibantu oleh keluarganya. Untuk aktivitas seperti
berpindah klien diangkat oleh keluarganya dan apabila klien BAB/BAK klien menggunakan
pempers

7. Pola Nutrisi dan Metabolik

NO SMRS MRS

1 Jenis makanan/diet Nasi, sayur, lauk/pauk Nasi, sayur, lauk/pauk

2 Frekuensi 2x sehari 2x sehari

Teratur Teratur

3 Porsi yang dihabiskanSebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
klien menghabiskan 1 porsi klien juga menghabiskan 3
makanan sendok makan

4 Komposisi Menu Pagi : kue nagasari Pagi: bubur, abon, telur rebus
Siang: nasi, sayur bening, Siang: nasi, ayam, sayur sop
hati ayam Sore: nasi, sayur sop, telur dan
Sore/malam: nasi, sayur, tahu
ayam(dada)/ daging sapi/
 ikan

5 Pantangan ada Ada

Ket : klien pantang makan Ket : klien pantang makan
makanan manis namun sudah makanan yang terlalu manis
6 bulan terakhir klien tidak
pantang lagi

6 Nafsu makan Normal turun

7 Fluktuasi BB 6 bln Klien mengatakan BB sekitar Klien tidak menimbang BB

terakhir 48 kg

8 Sukar menelan tidak, ket : tidak, ket :

9 Riw.penyembuhan Lama sembuh Lama sembuh

Luka di kaki kiri sembuh
selama 4 bulan
Luka di kaki kanan belum
Luka sembuh selama 8 bulan Luka kaki klien belum sembuh
8. Pola Eliminasi
NO SMRS MRS

Buang Air Besar (BAB) :

Frekuensi 1x/5hari 1x/hari

Konsistensi feces Lunak Lunak

Warna Kuning Kuning

……………… …………………

Bau Normal Normal

Kesulitan BAB Tidak Tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi Klien di pasang pampers dan

BAB di tempat tidur

Buang Air Kecil (BAK):

Frekuensi 4 jam sekali ganti popok 2 kali ganti popok/hari

Jumlah ± 600 cc ± 500 cc

Warna Kuning keruh Kuning jernih

Bau keton Keton

Kesulitan BAK Tidak Tidak

Ket : Ket :

Upaya mengatasi
9. Pola Tidur dan Istrirahat
NO SMRS MRS

1 Tidur Jam Jam

siang 13.00 s/d 18.00 Tidak tidur siang

s
e
t
e
l
a
Nyaman / tidak nyaman setelah h

tidur

2 Tidur Jam Jam

malam 19.00 s/d 03.00 02.00 s/d 05.00

s
e
t
e
l
a
Nyaman / tidak nyaman Nyaman / tidak nyaman h

Tidur Tidur

3 Kebiasa Tidak ada Tidak ada,

an Ket : Ket :

sebelum

tidur

4 Kesulita Tidak ada, ada

Ket : klien sulit tidur karena
n tidur Ket : gelisah

5 Upaya -

mengata

si
10. Pola Kebersihan Diri
NO SMRS MRS

1 Mandi 2 x/hari 1 x/hari

Cukup diseka
Sabun : ya Sabun : ya
 2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi

Belum keramas
3 Keramas 1 x/hari / sejak rawat inap

Shampoo : ya

Belum gosok
4 Gosok gigi 2 x/hari / gigi saat di kaji

Pasta gigi : ya /
Sikat gigi : pribadi : /

5 Kesulitan Tidak Tidak

Ket : Ket :

6 Upaya
mengatasi

11. Pola Toleransi dan Koping Stres

a. Pengambil keputusan : sendiri ( ) / dibantu orang lain ( ya) sebutkan
Klien mengambil keputusan dibantu oleh
anak-anaknya
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
Klien tidak mengalami masalah terkait biaya, perawatan diri maupun
lainnya
c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
Klien menangis dan gelisah
d. Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien berharap bisa segera pulang dan sembuh
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Klien merasa lemah
12. Pola Hubungan Peran
a. Peran dalam keluarga :
Klien berperan sebagai ibu, istri dan nenek
b. Sistem pendukung :
Suami , anak kandung
c. Masalah hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
tidak, selama sakit klien sudah tidak mengerjakan pekerjaan rumah
 tangga dan klien hanya beristirahat

13. Pola Komunikasi

a. Bahasa utama : Indonesia dan daerah (jawa)
b. Bicara : Normal dan terkadang tidak jelas
c. Afek : Normal
d. Tempat tinggal : sendiri
e. Penghasilan keluarga :
( ) < Rp. 500.000

( ) Rp. 1 juta – 1,5 juta

( ) Rp. 1.5 juta – 3 juta

( √ ) Rp. 3 juta – 5 juta

( ) Rp. 5 juta – 8 juta

( ) > Rp. 8 juta

14. Pola Seksualitas

a. Masalah hubungan seksual selama sakit : tidak ada
b. Upaya mengatasi :
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda : ya ket :
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
Klien tidak dapat melaksanakan solat dan klien hanya berdoa kepada
Tuhan
. Pengkajian Sistem
a. ROS

Keadaan umum : Klien tampak gelisah sering merengek kesakitan

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4, V: 5, M: 6
Tanda vital : TD: 120/70 mmHg, N: 102 x/menit, S: 37 oC, RR: 23 x/menit
Masalah keperawatan : ansietas

b. Sistem pernafasan
1. Keluhan : sesak
2. Bentuk dada : simetris funnel ches pigeons chest

Asimetris barrel chest

3. Sekresibatuk : batuk ya √ tidak

Sputum ya tidak
√

Warna : tidakada
Nyeri waktu bernafas : ya √ tidak
4. Pola nafas

Frekuensi nafas : 23 x/menit

√ Regular Cheyne stoke kussmaul
Irregular biot apnea
Hyperventilasi hipoventilasi lain-lain

5. Bunyinafas
1. . normal
√
Vesikuler di : seluruh lapang paru
2. Abnormal

Stidor lokasi :
Wheezing lokasi :
Rales lokasi :
Rinchi lokasi :
Krepitasi lokasi :
Frichion rub lokasi :
 6. Retraksiotot bantu nafas

Ya, jenis: ICS/supra klavikula/suprasternal, √ tidak

7. Tekti; fremitus/fremitus vocal

Meningkat lokasi :
Menurun lokasi :
√ Lain-lain (Seimbang paru kiri dan kanan)
8. Alat bantu pernafasan

Nasal bag and mask tracheaostomi

Masker respiratori
Masalahkeperawatan:
c. Sistemkardiovaskular
1. Riwayat nyeri dada ya tidak
- Lokasi :
√
- Sifat :
- Kronologis :
- Keadaan pada saat serangan :
- Factor yang memperberat dan memperingan serangan :
2. Suara jantung S1,S2 tunggal suara tambahan,
Jenis √
3. Irama jantung regular ireguler
4. CRT √
< 3 detik > 3 detik
√
Masalah keperawatan :
d. Sistem persarafan
a. Tingkat kesadaran

√ Compos mentis apatis somnolen delirium

Stupor

b. GCS

Eye: 4 spontan, verbal: 5 orientasi baik, motorik: 6 sesuai perintah

c. Reflek fisiologis:

√ Bisep √ trisep √ patella √ Achilles

 d. Reflek patologis dan rangsangan meningeal

Kakukuduk brudzinski I brudzeinski II

babinski

e. Kejang: Ada √ tidak

f. Mata/penglihatan
1. Bentuk

√ Normal enoftalmus eksoftalmus lain-lain

2. Pupil

√ Isokor unisokor miosis midriasis

Diameter kanan 3 mm Diameter kiri 3 mm

3. Reflek cahaya
√ √
Kanan kiri
4. Gangguan penglihatan: ya √ tidak
g. Hidungdanpenciuman
1. Bentuk : Normal tidak
√
2. Gangguan penciuman: ya tidak
√
h. Telinga dan pendengaran
1. Bentuk : normal annomali ket;
2. Gangguanpendengaran
√
: ya tidak
i. Pemeriksaan Nervus 1-12 √
N1 (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau, tidak ada masalah penciuman
N2 (optikus) : klien mampu melihat dengan baik dari jarak dekat dan sedikit
buram apabila dari jauh
N3 (okulomotorius): pergerakan bola mata klien normal
N4 (troklearis) : klien mampu menggerakkan bola mata ke arah dalam dan
bawah
N5 ( trigeminus) : klien mampu mengunyah, dan terdapat reflek berkedip
N6 (abdusen) : klien mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral
N7 (fasialis) : klien mampu berekspresi senyum, mengangkat alis dan
menjulurkan lidah
N8 (vestibulokoklearis): klien mengalami penurunan fungsi pendengaran
N9 (glosofaringeus): lidah klien mampu membedakan rasa manis, asam, asin dan
pahit
N10 (vagus) : adanya reflek muntah dan menelan
N11 (asesorius) : klien mampu menahan tekanan pada bahu
N12 (hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah sesuai instruksi
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori (pendengaran dan penglihatan)
e. Sistem perkemihan
 a. Masalah kandung kemih

√ Normal menetes incontinensia

Nyeri retensio hematuria
Panas dysuria pasangkateter
b. Produksi urine 500 ml/24jam
c. Warna: Kuning jernih, bau: keton
d. Bentuk alat kelamin: normal tidak normal/sebutkan
e. Uretra: Normal hipospadia
√
f. Lain-lain √

Masalah keperawatan:

f. Sistem pencernaan
1. Mulut&tenggorokan
1. Bibir: normal asimetris adacelah
2. Mulut/selaput
√
lender mulut: lembab merah stomatitis
3. Lidah: hiperemik kotor lain-lain:
4. Kebersihan √rongga mulut : √
tidak berbau √ berbau gigi bersih
gigi kotor caries
√
5. Tenggorokan

Sakit menelan/nyeri tekan

Sulit menelan
Lain-lain: tidak ada sakit dan sulit menelan
6. Abdomen

√ Supel distensi kembung nyeritekan, lokasinya:

Benjolan, lokasinya:
7. Lubang anus: √ ya tidak
8. Pembesaranhepar ya tidak
9. Pembesaran lien ya √
tidak
10. Asietas ya √
tidak
11. Mual ya √ tidak
12. Muntah ya √
tidak
13. Terpasang NGT ya tidak
√
14. Terpasang kolostomy ya tidak
√
15. Lain-lain: √
2. Peristaltik usus: 7 x/menit

BAB 1 x/hari karakteristik feses: bau normal, warna kuning, lunak

√ Tidakadamasalah diare menelan

Konstipasi faces berdarah colostomy
 Incontinensia feses berlendir wasir
3. Pola makan: frekuensi 2 x/hari, jumlah 3 sendok makan. Jenis makan: nasi, sayur,
lauk

Masalah keperawatan:
g. Systemtulang, dan integument
1. Tulang
1. ROM: bebas terbatas
2. Fraktur: tidak ya, lokasi: Femur sinistra
√
3. Dislokasi: √ tidak ya, lokasi:
4. Hematoma: √ tidak ya,lokasi
5. Kemampuan kekuatan otot
√

4444 4444

3333 3333

2. Integument
1. Warna kulit: normal tidak ada kemerahan. Akral : hangat

Ikterik panas
Sianosis √ dingin kering
√ Pucat dingin basah
Kemerahan
hiperpigmentasi
lain-lain : tampak adanya kerak kulit didaerah kaki sekitar luka hingga
paha
2. Turgor kulit: √ Normal menurun
3. Tulang belakang

Lordosis scoliosis kiposis

Lain-lain, sebutkan; normal
4. Oedema: ya, lokasi; disekitar luka di daerah betis belakang
5. Luka : ada

Lokasi luka : kaki kanan daerah betis belakang dan bokong kanan
Ukuran luka : luka kaki (p: 14 cm, L: 2 cm dan kedalaman 3 cm), luka bokong
kanan (diameter 30 cm panjang: 4 cm dan lebar 2 cm)
Jenis luka : luka kaki diabetik dengan glanulasi dan epitelisasi dan luka
dekubitus di bokong kanan
Lain-lain: tampak adanya kemerahan disertai sedikit perdarahan (luka
dekubitus, grade 2).
Masalah keperawatan: Hambatan mobilitas fisik, kerusakan integritas kulit
h. System endokrin
 1. Pembesarankelenjartiroid ya √ tidak
2. Pembesarankelenjargetahbening ya tidak
3. Hiperglikemia ya tidak
√
4. Hipoglikemia d ya tidak
5. Lain-lain: √

Masalah keperawatan:
16. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien

Murung/diam gelisah tegang marah menangis

√
b. Responkliensaattindakan
√
Kooperatif tidakkooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain:

Baik √ cukup kurang

d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarganya:
Keluarga menerima dan menemani klien di rumah sakit

17. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah lengkap (Tgl. )

18. Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 17.3 10^3/ul 3,5-10,0
Eritrosit 4.20 10^6/ul 3,80-5,80
Hemoglobin 10.4 g/dl 11,0-16,5
Hematocrit 30,9 % 35,0-50,0
Trombosit 591 10^3/ul 150-390
PCT 0,448 % 0,100-0,500
MCV 74 fL 80-97
MCH 24,9 pg 26,5-33,5
MCHC 33,8 g/dL 31,5-35,0
RDW 19,8 % 10,0-15,0
MPV 7,6 fl 6,5-11,0
PDW 12,5 % 10,0-18,0
DIFF
% lymfosit 8,6 % 17,0-48,0
% Monosit 3,6 % 4,0-10,0
% Granulosit 87,8 % 43,0-76,0
# lymfosit 1,4 10^3/mm3 1,2-3,2
# Monosit 0,6 10^3/mm3 0,3-0,8
# Granulosit 15,3 10^3/mm3 1,2-6,8
Pemeriksaan kimia darah
GDS 273 mg/dL 100-170
Albumin 2,3 g/dL 3,8-5,1
Ureum 51 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,7 mg/dL 0,5-0,9
Diagnosa medis
 Ulkus kaki diabetik
19. Terapi pengobatan
a. Infus Ringer Laktat 15 tpm
b. Injeksi ceftriaxone 3x 1 gram (iv)
c. Metronidazole infus 3x 500 mg
20. Persepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan penyakit berasal dari Allah dan klien bertawakkal kepada Allah agar
segera sembuh
21. Perencanaan pulang
a. Tujuan pulang: ke rumah
b. Transportasi pulang: mobil
c. Dukungan keluarga: ada, dukungan dari anak-anak dan saudara klien
d. Antisipasi biaya setelah pulang: ada
e. Antisipasi perawatan setelah pulang: ya,
f. Rawat jalan ke: klinik kitamura frekuensi : -
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan dirumah: Antisipasi resiko jatuh, perawatan luka
untuk mencegah infeksi

ANALISA DATA
N Data Etiologi (Pathway) Masalah
o
1. Data Subjektif: Ulkus dan gangguan Nyeri Akut b.d agen
Klien mengatakan nyeri pada kaki aliran darah cidera biologis
kanan 
P : Nyeri saat istirahat Pengeluaran
Q : Nyeri terasa ditusuk-tusuk disertai histamin dan
kesemutan prostaglandin
R : Nyeri kaki kanan 
S : Skala nyeri 5 Merangsang reseptor
T : Nyeri hilang timbul nyeri

Data Objektif Nyeri
- Klien tampak merengek kesakitan
- Klien tampak gelisah
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 102x/menit
Suhu : 37oC
Pernapasan : 23x/menit
2 Data Subjektif: Faktor usia, gaya Kerusakan
- Anak klien mengatakan luka kaki hidup (riwayat integritas kulit
kanan klien sulit sembuh dan terus merokok,
menimbulkan luka baru mengonsumsi
makanan manis
Data objektif: berlebih)
- Tampak luka di kaki kanan (daerah 
betis kanan), luka kaki diabetik Hiperglikemia
dengan granulasi 
- Ukuran luka : P: 14 cm, L: 2 cm dan Diabetes melitus
Kedalaman: 3 cm 
- Edema disekitar luka, daerah betis Kerusakan vaskuler
kaki kanan 
- Tampak adanya kerak kulit didaerah Neuropati perifer
kaki sekitar luka hingga paha

- Luka dekubitus di bokong kanan
Ulkus
dengan ukuran P: 4cm, L 2 cm dan

diameter 30 cm
Perlukaan pada kaki
- Luka dekubitus tampak kemerahan

disertai sedikit perdarahan
Kerusakan integritas
(dekubitus grade 2)
kulit

2. Data Subjektif: Faktor usia, gaya Hambatan mobilitas

- Anak klien mengatakan klien tidak hidup (riwayat fisik b. gangguan
mampu berdiri maupun berjalan, merokok, musculoskeletal
klien hanya mampu duduk dan mengonsumsi (fraktur)
berbaring dibantu oleh keluarga. makanan manis
Aktivitas seperti berpindah klien berlebih)
dibantu dengan diangkat oleh 
keluarga. Toileting (BAB dan Hiperglikemia
BAK) menggunakan alat bantu 
dengan pempers Diabetes melitus
- Anak klien mengatakan klien sudah 
tidak mampu berjalan sejak 2 tahun Kerusakan vaskuler
lalu 
Neuropati perifer
 
Data Objektif : Ulkus
- Klien tampak hanya bisa duduk dan 
berbaring Perlukaan pada kaki
- Rom terbatas 
- Terdapat luka ulkus diabetik di kaki Keterbatasan
kanan klien pergerakan
- Skala kekuatan otot ekstremitas bawah

4444 4444 Hambatan mobilitas
3333 3333
fisik

IV. RENCANA KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan
o. Keperawata Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional
n (NANDA) (NOC)
1. Nyeri akut Tujuan : Setelah 1) Lakukan pengkajian 1) Untuk mengetahui
b.d agen diberikan nyeri secara tingkat nyeri yang
cidera intervensi 3x24 komprehensif dirasakan klien
biologis jam nyeri termasuk lokasi, secara
berkurang hingga karakteristik, durasi, komprehensif agar
menghilang frekuensi, kualitas dapat memberikan
Kriteria Hasil: dan faktor presipitasi intervensi yang
1) Mampu 2) Observasi reaksi sesuai serta
mengontrol non-verbal dari mengurang faktor
nyeri (tahu ketidaknyamanan presipitasi dari
penyebab 3) Kontrol lingkungan nyeri tersebut
nyeri, mampu yang dapat 2) Untuk mengetahui
menggunakan mempengaruhi nyeri tingkat
teknik non- seperti suhu, ketidaknyamanan
farmakoloi pencahayaan, dan yang dirasakan
untuk kebisingan klien dan menjadi
mengurangi 4) Ajarkan teknik non- data objektif
nyeri) farmakologi 3) Untuk mengurangi
2) Melaporkan 5) Kolaborasi faktor yang dapat
bahwa nyeri pemberian memperburuk nyeri
berkurang analngetik yang dirasakan
dengan klien
 menggunakan 4) Pemberian teknik
manajemen non-farmakologi
nyeri dapa mengurangi
3) Menyatakan nyeri yang
rasa nyaman dirasakan
setelah nyeri 5) Pemberian
berkurang analgesik dapat
mengurangi nyeri
dengan memblok
reseptor nyeri
2. Hambatan Tujuan: Setelah 1) Kaji kemampuan 1) Untuk mengetahui
mobilitas diberikan klien dalam sejauh mana
fisik intervensi 3x24 mobilisasi keterbatasan
jam klien mampu 2) Latih klien dalam mobilisasi yang
mobilisasi pemenuhan klien alami
Kriteria Hasil: kebutuhan ADLs 2) Untuk melatih
1) Klien 3) Dampingi dan bantu kemandirian klien
meningkat klien saat mobilisasi dalam beraktivitas
dalam aktivitas dan bantu penuhi 3) Untuk memastikan
fisik kebutuhan ADLs kebutuhan ADLs
2) Mengerti klien klien terpenuhu
tujuan dari 4) Berikan alat bantu 4) Alat bantu seperti
peningkatan jika klien tongkat, kursi roda
mobilitas memerlukan diberikan jika klien
3) Memperagaka 5) Ajarkan klien membutuhkan
n pengguanaan bagaimana merubah sebagai penunjang
alat bantu posis dan berikan mobilisasi klien
untuk bantuan jika 5) Agar klien
mobilisasi diperlukan tercegah dari
komplikasi tirah
baring lama