Formulir-Formulir
Formulir Uji Silang Sediaan TBC Fasilitas
1. Formulir Rujukan Terduga TBC Resisten Obat
2. Formulir Persetujuan Pasien (Informed Consent)
Formulir TB Kasus Sensitif Obat
3. TB 01. Kartu Pengobatan Pasien TBC
4. TB 02. Kartu Identitas Pasien TBC
5. TB 03 Fasyankes. Register Pasien TBC Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
6. TB 03 Kab/Kota. Register Pasien TBC Kabupaten/Kota
7. TB 04 Fasyankes. Register Laboratorium TBC Untuk Fasyankes
Mikroskopis Xpert (TCM)
8. TB 04 Rujukan. Register Laboratorium TBC Untuk Rujukan Tes
Cepat, Biakan dan Uji Kepekaan
9. TB 05. Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TBC
10. TB 06. Register Terduga TBC
11. TB 07 Kab/Kota. Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan
Pasien TBC Kabupaten/Kota
12. TB 07 Prov. Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien
TBC Provinsi
13. TB 08 Kab/Kota. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TBC
RO Kabupaten/Kota
14. TB 09. Formulir Rujukan/Pindah Pasien TBC
15. TB 10. Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TBC Pindahan
16. TB 11 Kab/Kota. Laporan Triwulan Hasil Pemeriksaan Dahak
Mikroskopis Akhir Tahap Awal Kabupaten/Kota Yang Terdaftar 3-
6 Bulan Yang Lalu
17. TB 11 Prov. Laporan Triwulan Hasil Pemeriksaan Dahak
Mikroskopis Akhir Tahap Awal Provinsi Yang Terdaftar 3-6 Bulan
Yang Lalu
18. TB 12 Fasyankes.
Pelayanan Kesehatan Mikroskopis
19. TB 12 Kab/Kota. Laporan Triwulan Rekapitulasi Kesimpulan
Kinerja Laboratorium Mikroskopis TBC Kabupaten/Kota
20. TB 12 Prov. Laporan Triwulan Rekapitulasi Kesimpulan Kinerja
Laboratorium Mikroskopis TBC Provinsi
21. TB 13 Non-OAT Kab/Kota. Laporan Triwulan Penerimaan dan
Pemakaian Non-OAT Kabupaten/Kota
22. TB 13 Non-OAT Prov. Laporan Triwulan Rekapitulasi TBC.13
Non-OAT Provinsi
23. TB 13 OAT Kab/Kota. Laporan Triwulan Penerimaan dan
Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
24. TB 13 OAT Prov. Laporan Triwulan Rekapitulasi TBC.13 OAT
Provinsi
25. TB 14 Fasyankes. Laporan Pengembangan Ketenagaan Program
Penanggulangan TBC Fasilitas Kesehatan
26. TB 14 Kota. Laporan Pengembangan Ketenagaan Program
Penanggulangan TBC Kabupaten/Kota
27. TB 14 Prov. Laporan Pengembangan Ketenagaan Program
Penanggulangan TBC Provinsi
28. TB 15. Register Pemberian PP INH Anak
29. TB 16K. Formulir Investigasi Kontak Tuberkulosis
30. TB 16RK. Rekapitulasi Investigasi Kontak Oleh Kader
31. TB 16 Fasyankes. Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di
Fasyankes
32. TB 16 Kab/Kota. Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di
Kabupaten/Kota
33. TB 16 Prov. Rekapitulasi Investigasi Kontak Tuberkulosis di
Provinsi
Formulir TB Resisten Obat
1. TB 01 RO.
2. TB 02 RO. Buku Identitas Pasien TBC Resisten Obat
3. TB 03 RO Fasyankes. Register Pasien TBC RO Fasyankes
4. TB 03 RO Kab/Kota. Register Pasien TBC RO Kabupaten/Kota
5. TB 07 RO Kab/Kota. Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TBC RO Kabupaten/Kota
6. TB 07 RO Prov. Laporan Triwulan Penemuan dan Pengobatan Pasien TBC RO Provinsi
7. TB 08 RO Kab/Kota. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TBC Kabupaten/Kota Yang Terdaftar 12-15 Bulan Yang Lalu
8. TB 08 RO Prov. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Pasien TBC RO
9. TB 11 RO Kab/Kota. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Sementara Bulan Ke-enam Pasien TBC RO Kabupaten/Kota
10. TB 11 RO Prov. Laporan Triwulan Hasil Pengobatan Sementara Bulan Ke-enam Pasien TBC RO Provinsi
11. TB 13A RO. Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT RO Fasyankes ke Kabupaten/Kota
12. TB 13B RO. Laporan Triwulan Rekapitulasi TB.13A OAT RO Fasyankes
13. TB 13C RO. Laporan Triwulan Rekapitulasi TB.13B OAT RO Kabupaten/Kota