CHECK LIST KLAIM RAW AT JALAN

Tanggal :
Nama :
No. RM :

No. Berkas yang Harus Dilengkapi Check Keterangan

List
Pasien menunjukkan No Kartu BPJS / NIK kepada petugas pendaftaran
1* a. Surat Rujukan Online FKTP
b. Surat Rujukan Manual FKTP (nonjarkomdat: PKM Sandaran dan Karangan)
b. Surat Kontrol (Post Rawat Inap, berlaku 1x)
c. SKDP (Jika perlu kontrol < 1 bulan,
jika ≥ 3 bulan minta rujukan lagi ke FKTP)
2* a. SEP asli (rangkap 3)
b. SEP sementara (jika belum bisa cetak, harus ditulis alasannya di kolom keterangan)
3 Formulir INA-CBGs Rawat Jalan (rangkap 2) + Resume Medis Rawat Jalan
4 Fotocopy Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika ada):
a. Laboratorium (widal, lipid profil)
b. Hasil Bacaan USG
c. Hasil Bacaan Rontgen
d. ECG (Atria Fibrilasi, PJK)
5 Billing RS (1 lembar)
Untuk obat kronis 30 hari: billing dibuat dua, 7 hari jadi satu dengan INACBG’s, 23 hari dibilling
tersendiri)
6 Print out tarif INA-CBGs (1 lembar)
7 *Input e-claim online
* Pilih salah satu dari option dan lingkari
Notes:
Tanggal, Nama, No. RM dan No 1-3 wajib dilengkapi pendaftaran
No 4 wajib dilengkapi bidan poli obgyn/perawat yang mendampingi pemeriksaan USG
No 5 wajib dilengkapi kasir (billing harus selesai sebelum pasien pulang)
No 6-7 wajib dilengkapi petugas bpjs

CHECK LIST KLAIM RAW AT JALAN

Tanggal :
Nama :
No. RM :

No. Berkas yang Harus Dilengkapi Check Keterangan

List
Pasien menunjukkan No Kartu BPJS / NIK kepada petugas pendaftaran
1* a. Surat Rujukan Online FKTP
b. Surat Rujukan Manual FKTP (nonjarkomdat: PKM Sandaran dan Karangan)
b. Surat Kontrol (Post Rawat Inap, berlaku 1x)
c. SKDP (Jika perlu kontrol < 1 bulan,
jika ≥ 3 bulan minta rujukan lagi ke FKTP)
2* a. SEP asli (rangkap 3)
b. SEP sementara (jika belum bisa cetak, harus ditulis alasannya di kolom keterangan)
3 Formulir INA-CBGs Rawat Jalan (rangkap 2) + Resume Medis Rawat Jalan
4 Fotocopy Lembar Hasil Pemeriksaan Penunjang (Jika ada):
e. Laboratorium (widal, lipid profil)
f. Hasil Bacaan USG
g. Hasil Bacaan Rontgen
h. ECG (Atria Fibrilasi, PJK)
5 Billing RS (1 lembar)
Untuk obat kronis 30 hari: billing dibuat dua, 7 hari jadi satu dengan INACBG’s, 23 hari dibilling
tersendiri)
6 Print out tarif INA-CBGs (1 lembar)
7 *Input e-claim online

* Pilih salah satu dari option dan lingkari

Notes:
Tanggal, Nama, No. RM dan No 1-3 wajib dilengkapi pendaftaran
No 4 wajib dilengkapi bidan poli obgyn/perawat yang mendampingi pemeriksaan USG
No 5 wajib dilengkapi kasir (billing harus selesai sebelum pasien pulang)
No 6-7 wajib dilengkapi petugas bpjs