TINDAKAN PEMBEDAHAN

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS AGNES SINTALIA SAING

LUBUK BAJA NIP. 198101102010012003
Dilakukan

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas medis melakukan kajian terhadap jenis penyakit dan

jenis pembedahan?
2 Apakah petugas medis merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian?
3 Apakah petugas medis menjelaskan tindakan pembedahan beserta
risiko, manfaat, komplikasi potensial yang dapat terjadi kepada
pasien/keluarga?
4 Apakah petugas medis meminta persetujuan pasien/keluarga untuk
dilakukan tindakan pembedahan?
5 Apakah pasien/keluarga menandatangani informed consent apabila
setuju?
6 Apakah petugas medismembatalkan tindakan pembedahan dan
memberikan alternatif tindakan medis lainnya kepada pasien/keluarga
apabila tidak setuju?

7 Apakah petugas medis melakukan tindakan pembedahan berdasarkan

rencana asuhan pembedahan yang telah ditetapkan?
8 Apakah petugas medis mendokumentasikan waktu tindakan pemberian
anestesi dan pembedahan pada rekam medis pada rekam medis?

Jumlah

CR = Batam, tanggal, bulan, tahun

Penanggung Jawab

(………………………………………..)