DEPERTEMEN KESEHATAN RI

SEH

POLITEHNIK KESEHATAN MATARAM

BA

DA
TIH SA
K
U

RAM
PO LI

JURUSAN KEPERAWATAN
K E

KUESIONER PENGKAJIAN MASYARAKAT

Tanggal Pengambilan Data :
Desa /Dusun :

TA DEMOGRAFI/KEPENDUDUDKAN
NAMA KELUARGA

NO JENIS DATA JUMLAH

1Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur FREKUENSI

dan Jenis Kelamin
a. 0 - 1 bln : Laki-laki
Perempuan
b. 1 bln - 1 thn :Laki-laki
Perempuan
c. 1 - 5 thn : Laki-laki
Perempuan
d. 6 - 13 thn : Laki-laki
Perempuan
e. 14 - 19 thn : Laki-laki
Perempuan
f. 20 - 59 thn : Laki-laki
Perempuan
g. > 60 thn : Laki-laki
Perempuan
2 Distribusi penduduk Berdasarkan agama
a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
3 Distribusi penduduk Berdasarkan
Tingkat Pendidikan
a. Belum sekolah
b. Tidak sekolah
c. Belum Tamat SD
d. SD
e. SMP
f. SMA
g. Perguruan Tinggi
4 Distribusi Penduduk Berdasarkan
Jenis Pekerjaan
a. PNS/TNI/POLRI
b. Wiraswasta
c. Petani/ Buruh
d. Pelajar
e. Tidak Bekerja
f. Lain-lain
B. EKONOMI
1 Berapakah penghasilan rata-rata
Keluarga setiap bulan ?
a. Kurang dari Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.500.000
c. Rp. 1.500.000 – Rp 3000.000
d. Lebih dari Rp. 3000.000
C. LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1 Apakah di rumah terdapat jendela/ventilasi
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
 SUMBER AIR
1 Apakah sumber air yang digunakan keluarga?
a.Sumur gali
b.Ledeng/PAM
c.Sumur Pompa
d.Sumur Bor
e. lain-lain
2 Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
3 Sistim pengelolaan air minum :
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1 Apakah rumah mempunyai
saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya
b. Tidak
2 Jika ya, jenisnya apa
a. Got/ Selokan
b. Bak penampungan
c. Sungai
d. Dibuang sembarangan
3 Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a.Tertutup lancar
b.Tertutup tergenang
c.Terbuka lancar
d.Terbuka lancar
PEMBUANGAN SAMPAH
1 Cara pembuangan sampah keluarga
a.Dibakar
b.Ditimbun
c.dikebun
e.Di sembarang tempat
EMILIKAN KANDANG TERNAK
1 Pemilikan kandang ternak
a. Ada
b. Tidak
2 Bila ada, letak kandang dengan rumah ?
a.Diluar rumah
b. Menempel rumah
c.Di dalam rumah

S KESEHATAN DAN KEBERSIHAN DIRI

STATUS KESEHATAN
1 Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini
a. Ya
b. Tidak
2 Bila ya

1 Penyakit yang diderita keluarga dalam 1 (satu) tahun terakhir ?

a. ISPA
b.TBC
c. Asma
d.Typhus
e. Diare
f. Demam Berdarah
g. Rheumatik
h. Kulit(gatal)
i. Hipertensi
 j. Lain-lain, sebutkan……………………
2 Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a.Berobat ke Puskesmas
b.Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter Umum
d.Berobat ke Dokter spesialis
e.Berobat ke dukun
f. Diobati sendiri
g.Dibiarkan
3 Penyakit yang diderita keluarga saat ini ?
a. ISPA
b.TBC
c. Asma
d.Typhus
e.Diare
f. Demam Berdarah
g. Rheumatik
h. Kulit(gatal)
i. Hipertensi
j. Lain-lain, sebutkan……………………
4 Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas
b. Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter
e. Berobat ke dukun
f. Diobati sendiri
g. Dibiarkan
5 Apakah ada anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada
b. Tidak
6 Jika ada siapa
a. ayah
b. Ibu
c. Bayi baru lahir ( 0 – 28 hari)
d. Bayi (1 bulan – 12 bulan)
e. Balita
f. Anak (6 - 15 thn)
7 Apakah ada program kesehatan (penyuluhan kesehatan) dalam 6 bulan terakhir ?
a. Ya, tentang……..
b. Tidak
KEBERSIHAN DIRI
1 Berapa kali anggota keluarga mandi ?
a. 3 x/hari
b. 2 x/hari
c. 1 x/hari
2 Berapa kali anggota keluarga gosok gigi ?
a. 3 x/hari
b. 2 x/hari
c. 1 x/hari
3 Berapa kali anggota keluarga cuci rambut?
a. 3 x/seminggu
b. 2 x/seminggu
c. 1 x/seminggu

E. MASALAH KESEHATAN IBU DAN KB

KESEHATAN IBU HAMIL
1 Berapa umur kehamilan ibu sekarang
a. 0 – 3 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan
c. > 6 bulan – 9 bulan
d. > 9 bulan
2 berapa umur ibu pada kehamilan sekarang
a. < 20 tahun
b. 20 – 35 tahun
c. > 35 tahun
3 Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan
a. Ya
b.Tidak
 4 Jika ya, dimana ?
a. Bidan
b. Dukun
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Dokter
5 Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu
b. Tidak punya biaya
c. Menganggap tidak penting
d. Tidak punya waktu
6 Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan untuk tiga bulan pertama ?
a. < 4 kali
b. ≥ 4 kali
c. Tidak pernah
7 Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada usia kehamilan 4-6 bulan ?
a. < 4 kali
b. ≥ 4 kali
c. Tidak pernah
8 Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan pada usia kehamilan 7-9 bulan ?
a. < 4 kali
b. ≥ 4 kali
c. Tidak pernah
9 Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
10 Bila belum/tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberi
c. Tidak tahu manfaatnya
c. Takut efek samping
11 Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi (Sulfat ferosus) ?
a. Ya
b. Tidak
12 Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi:
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak diberi
c. Takut efek samping
13 Apakah ibu memiliki KMS ?
a.Ya
b.Tidak
14 Jika tidak alasannya
a. Tidak pernah periksa
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak di beri petugas
15 Apakah selama ibu hamil, ada peningkatan berat badan setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
IBU NIFAS
1 Apakah ibu mengalami masalah selama nifas
a. Demam
b. Radang payudara
c. Varises
d. Perdarahan
e. Infeksi
2 Siapakah yang menolong persalinan ibu
a. Dukun
b. Tenaga Kesehatan
3 Nifas hari ...................
a. 2 – 24 jam pertama
b. 24 jam - 6 hari
c. 6 hari – 6 minggu
4 Adakah pengeluaran cairan dari jalan lahir ?
 a.Merah
b.Kekuningan
c.Putih
5 Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya
b. Tidak
6 Jika Tidak apa yang dilakukan ?
a.Dibiarkan
c.Diurut
d.Dipompa
f. Ketenaga kesehatan
7 Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya
b. Tidak

KELUARGA BERENCANA ( KB )
1 Distribusi Pasangan Usia Subur
Menurut kepesertaan dalam KB
a. ya
b.Tidak
2 Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai ?
a. Kondom
b. Suntik
c. Norplant
d. Pil
e. IUD
f. Kontrasepsi mantap (Steril)
3 Jika tidak , apakah alasannya ?
a. Hamil
b. Dilarang suami
c. Ingin punya anak
d. Takut efek samping
e. Alasan penyakit
4 Dimana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Praktik bidan
5 Apakah PUS drop out KB ?
a. Ya
b.Tidak
6 Bila Ya, apa alasannya
a.Tidak cocok
b.Dilarang agama
c.Dilarang suami
d.Ingin punya anak
e.Takut akibatnya
7 Apakah ada keluhan
a.Ya
b.Tidak
8 Jika ya, keluhannya adalah
a. Pusing
b. Haid terganggu
c. Mual
d. Obesitas/gemuk
9 Peran suami terhadap alat kontrasepsi
a. Mendukung
b.Tidak mendukung

F. BAYI DAN BALITA

BAYI (0 -11 BULAN)
1 Adakah kematian bayi pada satu tahun terakhir ?
a. Ada
b.Tidak
2 Jika ada, meninggal pada usia berapa ?
 a. 0 – 7 hari
b. 8 – 28 hari
c. 1 – 12 bulan
3 Penyebab kematian
a. Penyakit
b. Kecelakaan
c. Kelainan konginetal/bawaan
3 Berapa berat badan lahir bayi
a. < 2500 gram
b. 2500 – 3800 gram
c. > 3800 gram
4 Penolong persalinan
a. Tenaga kesehatan
b. Non tenaga kesehatan
5 Apakah melakukan kunjungan ke Posyandu
a. Ya
b.Tidak
6 Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak Manfaat
c. Tidak punya waktu
7 Apakah bayi mempunyai KMS
a. Ya
b. Tidak
8 Jika tidak alasannya ?
a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
BALITA (1 -5 TAHUN)
1 Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a.Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c.Tidak pernah
2 Jika tidak, alasannya
a. Ke dukun
b.Tidak tahu manfaat
c.Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
3 Apakah balita mempunyai KMS?
a. Ya
b.Tidak

4 Jika tidak, alasannya ....................

a. Hilang
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas
5 Imunisasi ?
a. Lengkap
b. Tidak lengkap
6 Jika tidak, alasannya ..........................
a.Tidak tahu manfaat
b.Takut akibatnya/efek samping
c.Tidak mampu
7 Apakah balita mendapat vitamin A ?
a. Ya
b.Tidak

G. LANSIA ( 60 tahun keatas)

1 Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b.Tidak
2 Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. Asma
b.TBC
c. Hipertensi
d. DM
e. Reumatik
 f. Katarak
g. lain-lain
3 Penanganan penyakit Lansia
a. Sarana Kesehatan
b. Non Medis
c. Diobati sendiri
4 Penggunaan waktu senggang
a. Berkebun
b. Senam
c. Rekreasi
d. Lain-lain

REMAJA
1 Bila perempuan, apa menstruasi
a. Ya
b. Tidak
2 Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Y a
b. Tidak
3 Jika ada, keluhan yang dirasakan
a. Nyeri perut
b. Pusing
3 Apakah anda mempunyai teman dekat ?
a. Ya
b. Tidak
4 Jika Laki, apakah merokok
a. Ya
b. Tidk
5 Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah remaja mengetahui tentang
fungsi reproduksi
a. Ya
b. Tidak
7 Apakah remaja mengetahui tentang
Penyakit menular seksual
a. Ya
b. Tidak
8 Apakah ada remaja yang sedang sakit ?
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah balita anda Menceret 1 bulan terakhir?
YA
TIDAK
Apakah balita anda batuk pilek
dalam 1 bulan terakhir
YA
TIDAK
10 Apakah ada anggota keluarga
menderita kencing manis
Ya
Tidak
9