BAB III

TINJAUAN KASUS

Nama : Tn. A

Usia : 62 tahun

Alamat : Tanah Bumbu

No Register : 14-xx-xx

Kriteria klien : Total Care

Tanggal MRS : 25 Februari 2018

Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2018

l. PENGKAJIAN

1. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan satu bulan terakhir klien mengeluh sakit
saat batuk, sesak napas dan nyeri pada pinggang. Dikira hanya batuk
biasa klien tidak berobat dan hanya istirahat saja dirumah tetapi batuk
yang diderita tidak kunjung sembuh. Lalu pada tanggal 13 Februari 2018
klien dibawa oleh keluarganya ke RS.X untuk mendapatkan penanganan
lebih lanjut dan Tn. A sempat dirawat selama kurang lebih 1 minggu, tetapi
klien selama dirawat tidak kunjung mengalami perubahan dan dibawalah
pulang kerumah oleh keluarganya. Selama dua hari dirumah kondisi klien
tambah semakin parah dan pada tanggal 23 Februari 2018 klien dibawa
ke RS. Sari Mulia Banjarmasin, Saat diperjalanan klien mengalami
penurunan kesadaran. Pada pukul 23.10 WITA klien dibawa ke IGD untuk
mendapat penangan lebih lanjut, setelah itu klien di bawa ke ruang rawat
inap merpati selama 2 hari 3 malam. Klien tidak megalami perubahan, lalu
tanggal 25 Februari klien di bawa ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan yang intensif.
 b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan sudah sekitar 3 bulan terakhir klien menderita
penyakit seperti yang di alaminya sekarang, dan keluarga klien juga
mengatakan klien terdiagnosis TB Paru oleh dokter kurang lebih 1 bulan.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga Tn. A mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama seperti yang di derita Tn. A, keluarga Tn. A juga mengatakan
tidak mempunyi riwayat penyakit keturunan seperti diabetes melitus dan
hipertensi.

d. Diagnosa Medis
Tuberculosis Paru

2. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
Bentuk dada normal dan tidak ada deviasi. Frekuensi nafas cepat dan
dangkal 28x/menit, SPO2 97% dengan terpasang oksigen NRM 9 lpm,
gurgling batuk, saat di auskultasi terdengar suara roncki di semua lapang
paru karena ada penumpukan sekret, klien tampak sesak, terdapat
retraksi dinding dada, terdapat nafas cuping hidung dan klien
menggunakan otot bantu nafas.

b. B2 (Blood)
Perfusi darah ke perifer normal di tandai dengan warna ujung-ujung jari
dan mukosa bibir tidak sianosis. CRT < 3 detik, tidak terdapat JVP, irama
jantung regular, tekanan darah 92/52 mmHg

c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran klien samnolen GCS (E3 V3M3)
 d. B4 (Bladder)
Warna urin kuning jernih, jumlah urin dalam 24 jam 800cc, dan klien
terpasang Dower Cateter. Intake kurang lebih 1200 cc/24 jam.

e. B5 (Bowel)
Terpasang NGT disebelah kanan, klien mengalami gangguan menelen,
mukosa bibir tampak kering, gigi klien tidak lengkap dan tidak ada lesi di
mulut, tidak ada distensi abdomen, klien belum ada BAB selama 1 hari
terakhir.
Klien dijadwalkan kumbah lambung 3xsehari atas indikasi adanya
perdarahan di lambung. Hasil kumbah lambung tampak berwarna coklat
kehitaman.

f. B6 (Bone)
Suhu 37,9 C, turgor kulit < 2 detik, tidak terdapat perdarahan, kulit teraba
hangat, tidak terdapat fraktur dan luka pada anggota tubuh klien,
kemampuan ADL klien masih dibantu total oleh perawat, terpasang iv line
di kaki sebelah kiri dengan cairan futrolit 20 tpm
Skala otot:
Ekstremitas Atas

Dekstra Sinistra
3333 3333
Dekstra Sinistra
3333 3333
Ket Skala Otot :
0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 : Tampak kontaksi atau ada sedikit gerakan
2 : Mampu menahan gaya gravitasi
3 : Mampu menahan tegan walaupun sedikit didorong
tetapi tidakmampu menahan tekan
4: Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain
5: Kekuatan utuh
3. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium pada tanggal 24 februari 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN KETERA
NGAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,0 * (-) gr/dl 13,5 - 18,0
Leukosit 15700 * (+) /ul 4000-11000
Eritrosit 3,79 * (-) Juta/ul 4,50-5,50
Trombosit 246000 /ul 150000-350000
Hematokrit 33,0 * (-) % 40,0-45,0
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum 115,12 * (+) mg/dl 20,00-50,00
Creatinin 1,73 * (+) mg/dl 0,50-1,20
FUNGSI HATI
Billirubin total 1,55 * (+) mg/dl <1
SGOT 156 * (+) U/L <37
SGPT 52 * (+) U/L <42
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138,2 mmol/l 137,0-145,0
Kalium 3,69 mmol/l 3,50-5,10
Klorida 99,4 mmol/l 98,0-107,0
Hasil pemeriksaan thorax PA
Tanggal : 15 Februari 2018

 Bercak-bercak pada kedua paru

 Cor : Kesan Normal
 Sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang intak
Kesan : KP duplex aktif
 1. Terapi Farmakologi

NO Nama Obat Cara Waktu Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping
pemberian Pemberian
1 Futrolit Cairan/ Infus 10 tpm Perbaikan Gagal ginjal, Respon febrile,
kebutuhan intoleransi fruktosa thrombosis vena
karbohidrat, cairan dan sorbitol, atau phlebitis
dan elektrlit pada defisiensi fructose, berkembang dari
tahap pre, intra dan keracunan dan tempat suntikan
pasca operasi, syok. dan hipervolemia
dehidrasi isotonic
dan kehilangan
cairan extracelluler
2 Antrain Injeksi (iv) Pagi-siang- 500 Obat nyeri dan anti Hipersensitivitas, Ruam pada kulit,
sore mg mual wanita hamil, agranulo
menyusui, bayi dan sitosis/pemecahan
pasien dengan sel darah putih dan
tekanan darah lelah
rendah
3 Levofloxacin Injeksi (iv) 750 untuk sinusitis Epilepsi, riwayat Diare, mual,
mg maklaris akut, gangguan tendon, kembung, pusing,
eksaserbasi anak dan remaja, muntah, konstipasi,
bakterial akut hamil dan laktasi lelah, sakit kepala,
dan bronkitis gangguan tidur,
kronis, ISK dan dispepsia,
pielonefritis akut insomnia

4 Pumpicel Injeksi (iv) 40 mg Cedera mukosa hipersensitivitas Gangguan GI,

esofagus, nyeri perut,
 perawatan bisul konstipasi,
perut, kembung,
mual/muntah,mulut
kering
5 Baxef Injeksi Pg-sr 1 Saluran nafas Colitis Anafilaksis, colitis
gram bawah, ISK, kulit Pseudomembran pseudomembran,
dan jaringan lunak, yang mengandung tomboflebitis,
tulang dan sendi, benzyl alkohol anemia hemolitik,
intraabdominal, trombositopenia,
meningitis, halusinasi, vertigo,
septikimia gangguan fungsi
ginjal, peningkatan
kadar enzim hati

6 Allopurinol Oral Pg-sr 2x1 sebagai obat untuk jangan yang paling umum
tablet pencegahan menggunakan obat terjadi adalah ruam
serangan gout ini pada pasien kulit
kronis yang memiliki
riwayat
hipersensitif pada
allopurinol

7 Hexandra Oral Pg-sg-sr 3x1 suplemen untuk hepatitis kronik, Gangguan GI,
tablet membantu aritmia, diabetes, Mual, muntah,
memelihara sirosis hati, ikterus mulut kering, sakit
kesehatan fungsi kolestatik kepala, ruam pada
hati kulit

8 Inpepsa Syr Pg-sg-sr 10 ml obat yang tidak boleh mual, muntah,

digunakan untuk diberikan untuk sakit perut,
 mengobati tukak pasien yang konstipasi, sakit
usus halus memiliki riwayat kepala, gata-gatal,
(duodenum) hipersensitif mengantuk,
terhadap sukralfat, sensasi berputar,
pasien gagal ginjal susah tidur
kronis, dan tidak di (insomnia).
anjurkan untuk
anak usia < 14
tahun

9 Nebulizer Bronkodilator Pg-sg-sr 1 cc Bronkospasme Kardiomiopati sakit kepala,

dengan yang berhubungan obstruktif hipertrofi, pusing, gelisah,
combivent dengan PPOK takiaritmia, takikardi, mual,
hipersensitif muntah, mialgia,
terhadap derivat mulut kering, otot
atropin lemah
II. ANALISA DATA
No Data (Symptom) Penyebab Masalah
(Etiologi (Problem)

1 DS Obstruksi jalan Ketidakefektifan

- napas (mukus bersihan jalan
Do dalam jumlah napas
- Pasien tampak sesak berlebihan.
- Terdapat nafas cuping hidung
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terdengar suara ronchi di
semua lapang paru
- Terpasang O29 liter
menggunakan NRM
- SpO2 97%
- TTV
TD : 92/52 mmHg
P : 101x / menit
RR : 28x /menit

T : 37,9 C

2 DS:
-
DO:
- Klien tidak bisa membolak-
balikan posisi secara
mandiri
- Pergerakan klien tidak
terkoordinasi
- GCS E3V3M3
- Kesadaran Samnolen
- Skala otot
 Ekstremitas Atas
Dekstra Sinistra
3333 3333

Dekstra Sinistra
3333 3333

3 DS: Gangguan Defisit Perawatan

- neuromuscular Diri
DO:
- Klien mengalami penurunan
kesadaran
- Klien tidak mampu untuk
miring kanan miring kiri
- Kebutuhan ADLs seperti
mandi, berpindah, makan,
minum, BAB, BAK, dan
berpakaian dibantu total
oleh perawat

4 Faktor Resiko Resiko

Sepsis (Infeksi) ketidakseimbangan
- TTV suhu tubuh
TD : 92/52 mmHg
P : 101x / menit
RR : 28x /menit
T : 37,9 C
- Leukosit 15.700 /ul

5 Faktor Resiko Resiko Infeksi

Klien terpasang alat dengan

prosedur invasif :

- Klien terpasang NGT

- Klien terpasang kateter
 - Klien terpasang Infus
bagian ekstrimitas bawah
sinistra
Jumlah leukosit 15.700 /ul

6 Faktor resiko: Resiko Aspirasi

- Penurunan kesadaran
- Penurunan reflek batuk
- Gangguan menelan
- Pemberian makan melalui
NGT

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas b.d Obstruksi jalan napas (mukus dalam jumlah
berlebihan.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kondisi fisik
3. Defisit perawatan diri b.d gangguan Neuromuskular
4. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh
5. Resiko infeksi
6. Resiko aspirasi
IV. Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC)

Keperawatan (NOC)

1 Bersihan jalan Airway patency Airway management

napas b.d Setelah dilakukan 1. Monitor ttv

Obstruksi jalan tindakan keperawatan 2. Kaji fungsi pernapasan,

napas (mukus selama 1 x 8 jam kecepatan dan irama

dalam jumlah diharapkan bersihan jalan 3. Kaji suara dan catat bila ada

berlebihan. napas efektif dengan suara nafas tambahan

kriteria hasil : 4. Kaji adanya penumpukkan
1. TTV dalam batas sekret
normal 5. Kaji adanya penggunaan otot
2. Irama nafas reguler bantu nafas
3. Tidak ada 6. Kaji adanya reflek batuk
penumpukkan sekret 7. Atur posisi pasien Dengan
4. Tidak ada semi fowler
penggunaan otot 8. Lakukan fisioterapi dada dan
bantu nafas batuk efektif
9. Berikan bronkodilator
10. Pemberian oksigenasi
11. Lakukan suction
12. Auskultasi suara napas
13. Ajarkan keluarga cara untuk
mengatasi apabila klien
sesak.
14. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat terapi

2 Hambatan Airway patency Exercise therapy : Ambulation

mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Monitor ttv

b.d penurunan tindakan keperawatan 2. Kaji kemampuan pasien dalam
selama 1 x shift
 kondisi fisik diharapkan bersihan jalan mobilisasi
napas efektif dengan 3. Latih pasien dalam pemenuhan
kriteria hasil : kebutuhan ADLs secara
1. TTV dalam rentang mandiri sesuai kemampuan
normal 4. Bantu klien untuk
2. Klien meningkat dalam menggunakan tongkat saat
aktivitas fisik berjalan dan cegah terhadap
3. Mengerti tujuan dan cedera
peningkatan mobilitas 5. Dampingi dan Bantu pasien
4. Memverbalisasikan saat mobilisasi dan bantu
perasaan dalam penuhi kebutuhan ADLs pasien.
meningkatkan kekuatan 6. Ajarkan pasien tentang teknik
dan kemampuan ambulasi
berpindah 7. Ajarkan pasien merubah posisi
dan berikan bantuan jika
diperlukan.
8. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan

3 Defisit Self Care:Activities of Self Care Assistance

perawatan diri Daily Living (ADL) 1. Pantau tingkat kekuatan dan

b.d gangguan Setelah dilakukan toleransi aktifitas

Neuromuskular tindakan keperawatan 2. Monitor keadaan integritas

selama 1 x 8 jam
diharapkan defisit
perawatan diri teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Klien mampu makan
sendiri
2. Klien mampu
melakukan toeliting
seperti BAB dan Bak
kulit klien
3. Bantu klien untuk melakukan
perawatan pribadi.
4. Bantu klien untuk menaikkan,
mengancingkan pakaian
5. Ajarkan kepada keluarga atau
klien pentingnya berpindah
miring kanan dan kiri.
6. Ajarkan kepada keluarga atau
 tanpa bantuan kllien pentingnya menjaga
3. Klien mampu kebersihan diri
menjaga kebersihan 7. Kolaborasi dengan tenaga
mulut dan gigi medis lainnya
4. Klien mampu untuk
berpindah posisi
secara mandiri.

4 Resiko Termoregulation Temperature Regulation

ketidakseimbang Setelah dilakukan 1. Monitor TTV

an suhu tubuh perawatan selama 1x8 2. Monitor warna kulit

jam diharapkan resiko 3. Monitor tanda-tanda
ketidakseimbangan hipotermi dan hipertermi
suhu tubuh tidak terjadi 4. Kaji adanya menggigil
dengan kriteria hasil: 5. Kaji adanya dehidrasi
1. TTV dalam batas 6. Selimuti klien untuk
normal mencegah hilangnya
2. Tidak adanya kehangatan tubuh
menggigil 7. Berikan kompres hangat
3. Warna kulit normal apabila klien panas
4. Tidak ada tanda 8. Beritahu kepada keluarga
dehidrasi tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek dari
negatif dari kedinginan.
9. Ajarkan kepada keluarga
atau kllien apabila klien
mengalami hipertermi
maupun hipotermi
10. Tingkatkan intake cairan dan
dan nurisi
11. Kolaborasi dengan tenaga
 medis lainnya untuk
memberikan terapi

5 Resiko infeksi Infection control Infection control

Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
perawatan selama 1x8 2. Monitor tanda -tanda dan
jam diharapkan resiko gejala infeksi
infeksi tidak terjadi 3. Monitor jumlah leukosit
dengan kriteria hasil 4. Bersihkan lingkungan
1. Klien bebas dari setelah dipakai klien
tandadan gejala 5. Pertahankan teknik isolasi
infeksi 6. Gunakan sabun
2. Menunjukan antimikroba untuk cuci
kemampuan untuk tangan
mencegah timbulnya 7. Gunakan baju, sarung
infeksi tangan sebagai alat
3. Menunjukan perilaku pelindung
hidup sehat 8. Cuci tangan sebelum dan
4. Jumlah leukosit sesudah melakukan
dalambatas normal tindakan
9. Batasi pengunjung
10. Tingkatkan intake nutrisi
yang adekuat
11. Ajarkan kepada keluarga
pasien untuk mengetahui 5
tanda infeksi.
12. Kolaborasi dengan tenaga
medis lainnya.

6 Resiko aspirasi Aspiration Prevention Aspiration precaution

Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
perawatan selama 1x8 2. Monitor tingkat kesadaran,
jam diharapkan resiko reflex batuk dan kemampuan
aspirasi tidak terjadi menelan.
dengan kriteria hasil 3. Monitor status paru
1. Klien mampu 4. Pelihara jalan nafas
mengidentifikasi 5. Cek nasogastrik sebelum
faktor resiko makan
terjadinya aspirasi 6. Potong makanan kecil-kecill
2. Klien mampu 7. Haluskan obat sebelum
mempertahankan pemberian
kebersihan mulut. 8. Naikkan kepala 30-45 derajat
3. Klien mampu untuk setelah makan
menelan 9. Lakukan suction jika diperlukan.
4. Jalan nafas paten, 10. Kolaboraasi dengan
mudah bernafas, tenaga medis lainnya
tidak merasa
tercekik dan tidak
ada suara nafas
abnormal.
V. IMPLEMENTASI

NO Tanggal/Jam Implementasi Paraf

1 26 februari 1. Memonitor ttv

TD : 92/52 mmHg, P : 101x / mnt, RR : 28x /mnt,
08.45 WITA
T : 37,9 C, Spo2: 97 %
2. Mengkaji fungsi pernapasan seperti bunyi, kecepatan
dan irama
- Bunyi napas ronchi, kecepatan irregular, dan irama
reguler
3. Memberikan oksigen 9 liter/menit dengan NRM
4. Mengatur posisi pasien Dengan semi fowler
5. Memberikan bronkodilator (nebulizer dengan
combivent 1 cc)
6. Mengauskultasi suara napas (suara napas terdengar
ronchi disemua lapang paru)
7. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
obat terapi nebulizer dengan combivent 3xsehari

2 26 februari 1. Memonitoring ttv

08.57 WITA TD : 92/52 mmHg

P : 101 x / menit
RR : 28 x /menit

T : 37,7 C
2. Mendampingi dan bantu klien untuk mobilisasi
3. Mengajarkan klien atau keluarga teknik ambulasi
seperti miring kanan miring kiri.
Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi

3 26 februari 1. Memantau tingkat kekuatan dan toleransi aktifitas

- Keadaan klien samnolen, klien tidak mampu untuk
09.10 WITA
melakukan aktifitas sehari-hari
- Klien dibantu total oleh perawat
2. Memonitor keadaan integritas kulit klien
 - Keadaan umum kulit klien bersih, tidak ada luka
dekubitus
3. Membantu klien untuk melakukan perawatan pribadi
seperti minum, BAK, , berpindah, berpakaian.
4. Mengajarkan kepada keluarga atau klien pentingnya
berpindah miring kanan dan kiri.
5. Memberi tahu kepada keluarga atau kllien pentingnya
menjaga kebersihan diri

4 26 februari 1. Memonitor TTV

- TTV : TD: 92/52 mmHg, P : 101x / mnt, RR : 28x
09.20 WITA
/mnt, T : 37,9 C
2. Memonitor warna kulit
- Warna kulit normal
3. Mengkaji adanya menggigil
- Klien tampak tidak ada menggigil
4. Mengkaji adanya dehidrasi
- Tidak adanya dehidrasi
5. Menyelimuti klien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh.
6. Memberikan kompres kepada klien dengan air hangat
7. Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian
terapi farmakologi antrain 500 mg

5 26 februari 1. Memonitor tanda -tanda dan gejala infeksi

- Tampak belum terjadi infeksi pada klien seperti
09. 29 WITA
nyeri, kemerahan, panas, bengkak dan gangguan
fungsi organ.
- Temperatur 37,9 C
2. Mempertahankan teknik isolasi
- Klien dirawat di ruang isolasi
3. Menggunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Perawat tampak menggunakan sabun antimikroba
untuk cuci tangan
 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
tindakan
5. Membatasi pengunjung
- Pengunjung hanya di perbolehkan masuk maksimal
2 orang
6. Memonitor jumlah leukosit
- Jumlah leukosit tinggi yaitu 15.700 /ul
7. Mengajarkan kepada keluarga klien untuk mengetahui
5 tanda infeksi.
- Keluarga klien tampak mengetahui tentang 5 tanda
infeksi seperti adanya nyeri, kemerahan, bengkak,
panas dan gangguan fungsi organ

6 26 februari 1. Monitor tingkat kesadaran, reflex batuk dan

kemampuan menelan.
09.38 WITA
- klien mengalami penurunan kesadaran, klien
tampak batuk, dan pasien terpasang NGT.
2. Monitor status paru
3. Pelihara jalan nafas
- kllien tampak terpasang O2 9 liter menggunakan
NRM
4. Haluskan obat sebelum pemberian
- klien diberikan obat melalui NGT
VI. EVALUASI

NO Diagnosa Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

Keperawatan

1 Ketidakefektifan 26 februari S:-

bersihan jalan 14.20. WITA O:

napas b.d 1. Klien sesak mulai berkurang

Obstruksi jalan 2. Sekret belum bisa dikeluarkan

napas (mukus 3. Tidak ada sianosis maupun

dalam jumlah dispneu

berlebihan. 4. Terdengar suara ronchi di

semua lapang paru
5. Terpasang O29 liter
menggunakan NRM
6. SpO2 99%
TD : 101/65 mmHg
P : 99x / menit
RR : 23x /menit

T : 37 C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

2 Hambatan 26 februari S: -
mobilitas fisik b.d 14.25. WITA
penurunan O:
kondisi fisik 1. Klien belum bisa membolak-
balikan posisi secara mandiri
2. Pergerakan klien tidak
terkoordinasi
3. Klien belum bisa
 memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. Kesadaran Somnolen
5. GCS E3V3M3
6. Skala otot
Ekstremitas Atas
Dekstra Sinistra
3333 3333

Dekstra Sinistra
3333 3333

TTV TD : 101/65 mmHg

P : 99 x / menit
RR : 23 x /menit

T : 37 C

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

No 1,2,3,4

3 Defisit perawatan 26 februari S:-

diri b.d gangguan 14.31. WITA O:

neuromuskular 1. Keadaan umum klien tampak

bersih
2. Klien masih mengalami
penurunan kesadaran
3. Klien belum mampu untuk
melakukan aktifitas sehari-hari
seperti makan, minum, BAB,
BAK, mandi, menjaga
 kebersihan mulut dan gigi dan
berpindah.
4. Klien masih di bantu total oleh
perawat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
NO 1,2,3,4,5

4 Resiko 26 februari S: -

ketidakseimbang O:
14.44. WITA
an suhu tubuh 1. Keadaan kulit normal
2. Tidak ada tand-tanda dehidrasi
3. Klien tidak menggigil.
4. TTV
TD : 101/65 mmHg
P : 99x / menit
RR : 23x /menit

T : 37 C
A: Masalah belum terjadi
P: Lanjutkan Intervensi
NO 1,2,3,4,6,7,8,11

5 Resiko infeksi 26 februari S: -

14.50. WITA O:

1. Klien terpasang kateter

2. Klien terpasang NGT
3. Klien terpasang Infus di
bagian ekstrimitas bawah
sinistra
4. Tidak tampak tanda-tanda
infeksi seperti panas,
bengkak, kemerahan, nyeri
 dan ganguan fungsi organ
5. Jumlah leukosit 15.700 /ul
TTV TD : 101/65 mmHg
P : 99x / menit
RR : 23x /menit

T : 37 C

A: Masalah belum terjadi

P: Lanjutkan Intervensi

6 Resiko aspirasi 26 februari S:

15.00. WITA O:

1. Tidak terjadi tanda aspirasi

2. Kondisi klien masih penurunan
kesadaran
3. Klien tampak batuk
4. Klien belum mampu menelan
5. Suara nafas terdengar ronkhi
di semua lapang paru.
TTV TD : 101/65 mmHg
P : 99x / menit
RR : 23x /menit

T : 37C

A: Masalah belum terjadi

P: Lanjutkan Intervensi