PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA

JL. Trans Lembata NO: Telp/Fax: (0383)2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: RSUD-L.445/ / XI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Elton Fredy Kalvari, Dokter pada
Rumah Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini
menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu
menerima jabatannya menerangkan bahwa telah memeriksa:

Nama : Dominikus Daton

Umur : 59 Tahun
Alamat : Lamahora – Kec. Nubatukan - Kab. Lembata.
TD : 130/90 MmHg
BB : 52 Kg
TB : 165 Cm
Benar-benar : Sehat/ Tidak Sehat.

Keterangan dokter ini dipergunakan sebagai bahan Kelengkapan

Administrasi untuk Pinjaman di BANK .
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 08 November 2018

Dokter Pemeriksa

dr. Elton Fredy Kalvari