TUGAS METODOLOGI KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING :

Ns. Zulharmaswita,Sp.Kep.Anak

DISUSUN OLEH:

SRI YULIA MUSTISA

II B

173210345

POLTEKKES KEMENKES PADANG

PRODI D-III KEPERAWATAN SOLOK

TAHUN 2017/2018
 RISIKO GANGGUAN INTEGRITAS KULIT/JARINGAN

Seorang pasien bernama Tn.A berusia 58 tahun datang ke rumah sakit

pada tanggal 4 Oktober 2018, dengan kondisi klinis terkait gagal jantung
kongestif mengalami kerusakan integritas kulit atau jaringan , dan kerusakan ini
makin lama semakin meluas pada kulit Tn. Arya. Dan hal tersebut membuat Tn.
Arya merasa tidak nyaman.

Intervensi :
NOC
1101-Integritas Jaringan : Kulit Dan Membran Mukosa
Level 1 Domain II : Kesehatan Fisiologi
Outcomes yang mengambarkan fungsi organ
Level 2 Kelas : Integritas Jaringan
Outcomes yang mengambarkan kondisi dan fungsi
jaringan tubuh individu.
Level 3 Outcomes : 1101- Integritas Jaringan : Kulit Dan Membran
Mukosa

Integritas Jaringan : Kulit Dan Membran Mukosa adalah keutuhan

struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara normal.
Indikator :

 110101 Suhu kulit

 110103 Elastisitas
 110108 Tekstur
 110111 Perfusi jaringan
 110113 Integritas kulit
 110116 Lesi mukosa membran
 110117 Jaringan parut
 NIC
3540 Pencegahan Luka Tekan
Level 1 domain IV : Keamanan
Perawatan yang mendukung perlindungan terhadap
ancaman
Level 2 kelas : manajemen risiko
Intervensi-intervensi yang dilakukan untuk
menurunkan risiko dan memantau risiko yang ada
secara terus-menerus sepanjang waktu
Level 3 intervensi : 3540 Pencegahan Luka Tekan

Pencegahan Luka Tekan adalah pencegahan luka tekan pada individu

yang beresiko tinggi mengalami luka tekan.

Aktivitas-aktivitas :
 Gunakan alat pengkajian luka tekan/dekubitus yang tepat untuk
mengkaji risiko pada pasien.
 Menggunakan metode pengukuran suhu kulit yang tepat untuk
mengetahui risiko luka tekan, sesuai dengan protap yang ada.
 Dorong pasien untuk tidak merokok dan menghindari konsumsi
alkohol.
 Dokumentasikan riwayat terjadinya luka tekan sebelumnya.
 Dokumentasikan berat badan pasien setiap shift.
 Dokumentasikan gambaran perkembangan kulit setiap hari mulai dari
hari pertama dirawat.
 Monitor ketat area yang mengalami kemerahan.
 Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan yang berasal dari keringat,
cairan luka, dan inkontinensia fekal atau BAK.
 Berikan perlindungan pada kulit seperti krim pelembab atau penyerap
cairan, untuk mengatasi basah berlebih.
 Ubah posisi pasien setiap 1-2 jam sekali
 Ubah posisi klien dengan teknik yang benar (misalnya menghindari
untuk menggeser pasien) dan untuk mencegah trauma pada kulit.
 Pasang jadwal perubahan posisi didekat tempat tidur pasien.
 Inspeksi kulit di area yang menonjol dan area yang tertekan lainnya
setiap kali merubah posisi pasien.
 Hindari pemijatan pada area yang menonjol.
 Gunakan bantal untuk meninggikan area yang tertekan
 Jaga linen pasien agar tetap bersih, kering dan bebas kerutan
 Pilih tempat tidur yang memiliki penyangga telapak kaki
 Gunakan kasur khusus anti dekubitus
 Pasang perlak dari bahan yang nyaman
 Hindari penggunaan alat-alat berbentuk donat pada area sakrum.
 Lembabkan kulit yang kering dan pecah-pecah
 Hindari air panas dan gunakan sabun lembut saat mandi
 Pantau alat-alat yang dapat menimbulkan gesekan dan tekanan
 Pasang bantalan pada siku dan tumit jika dibutuhkan
 Fasilitasi pergerakan kecil pada tubuh setiap shift
 Sediakan alat bantu pasien untuk bergerak (misalnya alat penggantung)
 Monitor kemampuan bergerak dan akivitas-aktivitas pasien
 Pastikan intake nutrisi yang cukup terutama protein, vitamin B dan C,
besi dan kalori dengan menggunakan suplemen yang tepat.
 Bantu pasien mempertahankan berat badan ideal.
 Ajarkan anggota keluarga atau yang merawat pasien mengenai tanda-
tanda kulit yang tidak utuh.
 RISIKO HIPOTERMI

Seorang pasien bernama Ny. R berusia 62 tahun datang ke rumah sakit

pada tanggal 5 Oktober 2018, dengan kondisi klinis terkait kurang mobilitas fisik
dan keluhan suhu tubuhnya yang selalu rendah atau dibawah rentang normal
dengan suhu 34,8 derajat C dan gerakan tubuhnya yang terasa mulai melemah dan
tidak seaktif saat dia masih muda.

Intervensi :
NOC
1923 – Kontrol Risiko : Hipotermi
Level 1 Domain IV : Pengetahuan tentang kesehatan dan prilaku
Outcomes yang mengambarkan sikap, pemahaman,
dan tindakan terhadap menghargai kesehatan dan
penyakit.
Level 2 Kelas : Kontrol risiko dan keamanan
Outcomes yang mengambarkan status keamanan
individu dan/atau tindakan untuk menghindari,
membatasi atau mengontrol ancaman kesehatan
yang telah teridentifikasi.
Level 3 Outcomes : 1923 – Kontrol Risiko : Hipotermi

Kontrol Risiko : Hipotermi adalah tindakan individu untuk mengerti,

mencegah, mengeliminasi, atau mengurangi ancaman kesehatan yang berkaitan
dengan suhu tubuh yang rendah.
Indikator :

 192319 Mencari informasi terkait hipotermia

 192320 Mengidentifikasi faktor risiko hipotermia
 192301 Mengenali faktor risiko individu terkait hipotermia
 192302 Mengidentifikasi tanda dan gejala hipotermia
 192307 Mengetahui hubungan usia dengan suhu tubuh
 192321 Memonitor lingkungan terkait faktor yang menurunkan
panas tubuh
 192317 mengenali obat-obatan yang berefek pada suhu tubuh
  192309 Memodifikasi aktivitas fisik untuk mempertahankan suhu
tubuh

NIC
6680 Memonitor Tanda-tanda Vital
Level 1 domain IV : Keamanan
Perawatan yang mendukung perlindungan terhadap
ancaman
Level 2 kelas : manajemen risiko
Intervensi-intervensi yang dilakukan untuk
menurunkan risiko dan memantau risiko yang ada
secara terus-menerus sepanjang waktu
Level 3 intervensi : 6680 Memonitor Tanda-tanda Vital

Memonitor Tanda-tanda Vital adalah pengumpulan dan analisis data

kardiovaskuler pernapasan dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah
koplikasi.

Aktivitas-aktivitas :
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status penafasan dengan tepat
 Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan darah
 Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk dan berdiri
sebelum dan setelah perubahan posisi
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan bandingkan
 Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan sebelum, selama
dan setelah beraktivitas dengan tepat.
 Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu tubuh secara
terus menerus dengan tepat
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
 Monitor keberadaan dan kualitas nadi
 Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan perhatikan
perbedaannya dengan tepat
 Monitor terkait dengan nadi paradoskus
 Monitor terkait dengan nadi alternatif
 Monitor tekanan nadi yang melebar atau menyempit
 Monitor irama dan tekanan jantung
 Monitor nada jantung
 Monitor irama dan laju pernapasan (misalnya kedalaman dan
kesimetrisan)
 Monitor suara paru-paru
 Monitor oksimetri nadi
 Monitor pola pernapasan abnormal (misalnya, Cheyne-Stokes,
Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia dan bernapas berlebihan)
 Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
 Monitor sianosis sentral dan perifer
 Monitor akan adanya kuku dengan bentuk clubbing
 Monitor terkait dengan adanya tiga tanda cushing reflex (misalnya
tekanan nadi lebar, brdikardia, dan peningkatan tekanan darah sistolik)
 Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
 Periksa secara berkala keakuratan instrumen yang digunakan untuk
perolehan data pasien.