KETERAMPILAN JALAN NAPAS

S. Robert Seitz, M.Ed, RN, NRP

Bob Page, MEd, NRP, CCP, NCEE
Roy L. Alson, PhD, MD

Ikhtisar

Gangguan jalan napas adalah salah satu penyebab utama kematian akibat trauma yang
dapat dicegah. Hal ini sangat penting bahwa penyedia perawatan darurat tahu bagaimana
menilai dan mengelola jalan napas pada pasien trauma. Materi ini mengulas keterampilan
yang diperlukan untuk membuka dan menstabilkan jalan napas dari pasien trauma. Sangat
penting bahwa selama manajemen jalan napas semua anggota tim berkomunikasi dengan
jelas satu sama lain untuk memastikan proses yang lancar dan hasil yang sukses. Seseorang
seharusnya tidak terburu-buru untuk mengamankan jalan napas; kemahiran seringkali lebih
penting dari kekuatan selama prosedur jalan nafas.

Tindakan Menghisap Jalan nafas

1. Pasang tabung penghubung penghisap ke penghisap mesin.

2. Nyalakan perangkat dan coba.
3. Masukkan ujung hisap melalui hidung (lunak atau kateter ujung peluit) atau mulut
(lunak atau kaku) tanpa mengaktifkan hisap.
4. Buka mulut pasien, jika perlu, gunakan blade lidah. Jika menggunakan metode
gunting, jadilah sadar bahwa pasien masih dapat menggigit sebagai refleks.
5. Aktifkan sedot, dan tarik sedot tabung.
6. Ulangi prosedur sesuai kebutuhan.

Perhatikan bahwa meskipun tujuannya adalah untuk menyedot asing materi, udara dan
oksigen juga sedang diisap keluar dari pasien. Jangan hisap untuk lebih besar dari 15 detik.
Setelah pengisapan, reoksigenasi pasien sesegera mungkin.

Memasukkan Nasopharyngeal Airway (NPA)

Memasukkan Nasofaringeal Airway (NPA) dibuat untuk menuju ke dalam lubang hidung
kanan. Pertimbangkan untuk menggunakan alternatif ke NPA jika pasien memiliki fraktur

1
wajah atau rakun mata. Untuk memasukkan NPA ke lubang hidung kanan pasien ikuti
langkah-langkah ini:

1. Pilih ukuran yang sesuai. Itu harus sebesar mungkin tetapi masih pas dengan mudah
melalui pasien nares eksternal. Ukuran jari kelingking pasien dapat digunakan sebagai
panduan kasar.
2. Ukur NPA dari nare ke ujung cuping telinga untuk memastikan itu adalah panjang
yang benar.
3. Lumasi tabung dengan pelumas berbasis air.
4. Masukkan tabung lurus kembali melalui kanan lubang hidung sepanjang lantai hidung
dengan miring ujung jalan nafas menuju septum.
5. Secara perlahan masukkan ke faring posterior dengan sedikit gerakan memutar
sampai flens beristirahat melawan nares.

Perhatikan bahwa jika resistensi terhadap perjalanan NPA dirasakan, JANGAN PAKSA
NPA MASUK, karena cedera dapat terjadi. Lepas NPA dan coba masukkan yang lubang
hidung lain. Untuk memasukkan NPA ke lubang hidung kiri:
1. Balikkan jalan napas sehingga bevelnya terbalik menuju septum.
2. Masukkan lurus kembali melalui lubang hidung hingga mencapai faring posterior.
3. Putar NPA lebih dari 180 derajat dan masukkan menuruni faring.

Perhatikan jika lidah menghalangi jalan napas, rahang dorong atau pengangkatan dagu
harus dilakukan untuk memungkinkan nasofaring jalan napas menuju ke bawah lidah.

Memasukkan Oropharyngeal Airway (OPA)

1. Pilih ukuran jalan napas orofaringeal (OPA) yang sesuai untuk pasien. Jarak dari
sudut mulut ke bagian bawah telinga bagian luar atau ke sudut rahang adalah estimasi
yang baik.
2. Pada pasien yang tidak responsif, buka pasien mulut dengan manuver gunting angkat
rahang atau bilah lidah. Jika menempatkan jari-jari di mulut pasien, hati-hati karena
gigi patah dan bisa menggigit menyebabkan cedera.
3. Masukkan jalan napas dengan lembut tanpa mendorongnya lidah kembali ke faring.
a. Masukkan jalan napas di bawah penglihatan langsung, menggunakan blade lidah .
Ini adalah metode yang disukai dan aman untuk orang dewasa dan anak-anak.

2
 b. Masukkan jalan napas terbalik atau menyamping dan putar ke tempatnya setelah
ujung jalan napas lewat lidah. Metode ini tidak boleh digunakan untuk anak-anak.
4. Jika OPA menyebabkan muntah, lepaskan dan ganti dengan NPA. Kehadiran refleks
muntah adalah kontraindikasi untuk penggunaan OPA.

Menggunakan Masker Saku dengan Oksigen tambahan

1. Stabilkan kepala pasien dalam posisi netral.

2. Hubungkan tabung oksigen ke tabung oksigen dan mask.
3. Buka tabung oksigen, dan atur laju aliran hingga minimum 15 liter per menit
4. Buka mulut pasien.
5. Masukkan OPA atau NPA, jika tersedia. Kalau tidak gunakan manuver dagu atau
dorong-dorong untuk membuka jalan nafas.
6. Tempatkan topeng di wajah, dan tentukan yang baik segel. Pastikan ukuran masker
sesuai untuk Anda pasien anda. Masker harus menutupi hidung dan mulut dan
membuat segel yang bagus. Rambut wajah, mungkin kekurangan gigi, obesitas, atau
usia lanjut sulit untuk mendapatkan segel topeng yang bagus.
7. Beri ventilasi mulut ke masker dengan volume yang cukup (8-10 mL per kg berat
badan) menyebabkan adekuat dada naik. Beri ventilasi dengan kecepatan 8 hingga 10
napas per menit. Fase inspirasi harus berlangsung 1,5 hingga 2 detik. Biarkan pasien
menghembuskan napas sebelum memberikan nafas selanjutnya.

Menggunakan Masker Bag-Valve

1. Stabilkan kepala pasien dalam posisi netral.

2. Hubungkan oksigen, sambungkan tubing ke sistem bag-valve-mask dan tabung
oksigen.
3. Pasang reservoir oksigen ke bag-valve topeng.
4. Buka tabung oksigen, dan atur laju aliran hingga minimum 15 liter per menit.
5. Pilih topeng ukuran yang tepat, dan pasangkan ke perangkat bag-valve-mask. Topeng
itu harus pergi dari pangkal hidung ke dagu.
6. Buka mulut pasien.
7. Masukkan OPA (atau NPA, jika pasien memiliki refleks muntah).
8. Jika tersedia, terapkan kannula kapnografi atau pasang adaptor jalan napas antara tas
dan mask.

3
 9. Tempatkan mask di wajah pasien, dan miliki pasangan membuat dan memelihara
meterai yang baik. Rambut wajah, kurang gigi, obesitas, atau lanjut usia mungkin
menyulitkan untuk mendapatkan topeng yang bagus segel.
10. Dengan menggunakan kedua tangan, beri ventilasi pada kecepatan 8 hingga 10 napas
per menit. Jika Anda menjadi baik Kenaikan dada bilateral, Anda memberikan cukup
volume tidal. Volume tidal yang dihitung adalah 8-10 mL per kg berat badan.
Gunakan kapnografi untuk memastikan ventilasi yang memadai dan mencegah tidak
disengaja hiperventilasi. Sebagai aturan umum, pertahankan CO2 pasang akhir
(ETCO2) antara 35 dan 45 mm Hg.
11. Jika terpaksa untuk ventilasi tanpa bantuan dari penyedia perawatan darurat lain,
gunakan satu tangan mempertahankan segel wajah dan yang lainnya tangan untuk
meremas tas. Ini dapat mengurangi volume ventilasi karena volume lebih sedikit
diproduksi hanya dengan satu tangan meremas tas. Perhatikan naiknya dada untuk
memastikan ventilasi yang memadai volume. Untuk membuat segel yang benar,
tempatkanibu jari pada topeng di atas hidung dan jari telunjuk pada topeng di atas
dagu sementara sisanya jari-jari bersentuhan dengan mandibula.

Pulse Oksimeter

Oksimeter pulsa adalah perangkat fotolistrik noninvasif yang mengukur saturasi

oksigen hemoglobin dan denyut nadi dalam sirkulasi perifer. Terdiri dari portable monitor
dan alat pengindraan yang menempel pada jari, kaki, atau daun telinga pasien. Probe
mengirimkan dua sinar cahaya, merah dan inframerah, dan persentasenya saturasi
hemoglobin kemudian dihitung berdasarkan cahaya yang tidak diserap itu mencapai
photodetector. Perangkat menampilkan denyut nadi dan oksigen arteri saturasi dalam nilai
persentase (% SaO2). Racun tertentu (seperti karboksihemoglobin, hasil inhalasi karbon
monoksida) dapat secara palsu meningkatkan persentase saturasi. Perangkat yang bermanfaat
ini harus digunakan pada semua pasien yang memiliki jenis pernapasan apa pun kompromi.
Oksimeter denyut berguna untuk menilai status pernapasan pasien, efektivitas terapi oksigen,
dan efektivitas bag-valve-mask atau perangkat aliran terbatas ventilasi bertenaga oksigen
(FROPVD).
Ingatlah bahwa alat ini mengukur persentase hemoglobin yang membawa oksigen
(SaO2), bukan tekanan parsial oksigen arteri (PaO2). Molekul hemoglobin tekanan oksigen
dalam darah hanya 60 mm Hg (100 mm Hg normal). Jika Anda terbiasa berpikir tentang
PaO2 (di mana 90-100 mm Hg normal), maka Anda mungkin tertipu dengan berpikir bahwa

4
pembacaan oksimeter pulsa SaO2 90% adalah normal ketika sebenarnya sangat rendah.
Sebagai aturan umum, setiap pembacaan oksimeter pulsa di bawah 92% memprihatinkan dan
membutuhkan semacam intervensi (seperti membuka jalan napas, hisap, oksigen, ventilasi
dibantu, intubasi, dekompresi ketegangan pneumotoraks). Pembacaan oksimeter denyut di
bawah 90% sangat penting dan membutuhkan segera intervensi untuk mempertahankan
oksigenasi jaringan yang memadai. Cobalah untuk mempertahankan denyut nadi pembacaan
oksimeter 95% atau lebih tinggi. Namun, jangan menahan oksigen dari pasien dengan
pembacaan oksimeter denyut di atas 95% yang juga menunjukkan tanda dan gejala hipoksia
atau kesulitan bernapas. Berikut ini adalah kondisi yang membuat pembacaan oksimeter
pulsa tidak dapat diandalkan:

 Perfusi perifer yang buruk (syok, vasokonstriksi, hipotensi). Jangan pasang merasakan
probe ke ekstremitas yang terluka. Cobalah untuk tidak menggunakan probe
penginderaan pada lengan yang Anda gunakan untuk memantau tekanan darah.
Ketahuilah bahwa oksimeter pulsa membaca akan turun saat manset tekanan darah
meningkat.
 Hiperventilasi. ETCO2 kurang dari 25 mm Hg dapat menyebabkan alkalosis,
menyebabkan oksigen untuk mengikat erat ke hemoglobin dan tidak melepaskannya
untuk digunakan. Ini mengarah ke jaringan hipoksia dengan pembacaan oksimetri nadi
yang sangat tinggi (bahkan 100%).
 Hipoventilasi. ETCO2 tinggi (di atas 50 mm Hg) dapat menyebabkan asidosis. Asidosis
menyebabkan oksigen mengikat secara longgar dan mengurangi jumlah yang dibawa ke
sel. Ini memberikan pembacaan oksimeter pulsa rendah yang tidak merespon terapi O2.
 Anemia berat atau perdarahan hebat.
 Hipotermia. Vasokonstriksi menyebabkan penurunan aliran darah ke lokasi pemeriksaan
pada ekstremitas.
 Gerakan pasien yang berlebihan.
 Cahaya ambient tinggi (sinar matahari cerah, cahaya intensitas tinggi pada area probe
sensor).
 Cat kuku atau kuku yang kotor, jika Anda menggunakan probe jari. Gunakan aseton
untuk membersihkan kuku sebelum memasang probe.
 Keracunan karbon monoksida. Ini akan memberikan pembacaan yang salah karena
sensing tinggi Probe tidak dapat membedakan antara oksihemoglobin dan

5
 karboksihemoglobin. Jika karbon diduga keracunan monoksida, harus menggunakan
monitor dan sensor khusus untuk mengukur kadar monoksida.
 Keracunan sianida. Racun sianida pada tingkat sel mencegah penggunaan sel oksigen
untuk membuat energi. Karena tubuh tidak menggunakan oksigen, bersirkulasi darah
biasanya akan jenuh 95% hingga 100%. Namun, pasien akan tetap demikian sekarat
karena kekurangan oksigen (pada tingkat sel).

Untuk menggunakan oksimeter pulsa, hidupkan perangkat, bersihkan area yang akan
Anda monitor (cuping telinga, kuku, atau kuku kaki), dan pasang klip penginderaan ke area
tersebut. Ingat Meskipun sangat bermanfaat, oksimeter denyut hanyalah alat lain untuk
membantu Anda menilai pasien. Seperti semua alat, ia memiliki keterbatasan, seperti
disebutkan sebelumnya, dan tidak boleh diganti penilaian fisik yang cermat.

Pemasangan Perangkat Blind Airway

Diperkenalkan pada awal 1970-an, alat penyisipan jalan nafas buta (BIAD), juga
dikenal sebagai saluran udara supraglottic (SGA), dirancang untuk digunakan oleh personel
EMS yang tidak terlatih untuk mengintubasi trakea. Penyedia perawatan darurat sekarang
secara rutin menggunakan perangkat ini dalam mengelola saluran udara. Alasan penggunaan
termasuk kemudahan penempatan sebagai intervensi jalan nafas lanjut awal atau sebagai
perangkat cadangan untuk endotrakeal yang gagal upaya intubasi. Perangkat seperti
Combitube®, Rusch Easy Tube®, LMA®, Saluran napas I-Gel®, dan King LT-D®
diklasifikasikan sebagai perangkat lumen tunggal atau ganda. Perangkat ini semua dirancang
untuk dimasukkan ke dalam faring tanpa perlu laringoskop untuk memvisualisasikan ke mana
tabung itu pergi. Banyak dari perangkat ini memiliki tabung dengan manset tiup yang
dirancang untuk menutup kerongkongan, sehingga membantu mencegah muntahdan aspirasi
isi lambung, serta mencegah distensi lambungselama ventilasi bag-valve-mask atau
FROPVD. Lainnya menggunakan ujung distalalat untuk menyumbat kerongkongan. Ia juga
berpikir bahwa dengan menyegel kerongkongan, lebih banyak udara akan memasuki paru-
paru, dan ventilasi akan ditingkatkan.
Perangkat ini memiliki bahaya sendiri dan memerlukan evaluasi yang cermat untuk
memastikannyaberada di posisi yang benar. Kelas jalan napas ini sekarang disebut sebagai
saluran udara supraglotis. Tidak ada BIAD yang setara dengan ETT, yang telah menjadi
saluran napas invasif pilihan untuk penyedia EMS canggih. Dalam banyak sistem, tingkat
dukungan kehidupan dasarpenyedia diizinkan untuk menggunakan BIAD.

6
King LT-D ™ Airway

Jalan napas King LT-D ™ adalah perangkat lumen tunggal yang dimasukkan ke
kerongkongan. Ini dirancang dengan manset esofagus dan faring, yang mengembang secara
bersamaan. Setelah meningkat, pasien diberi ventilasi melalui tabung tunggal (Gambar 5-10).
Dengan airway yang telah terpasang di tempat, Anda mungkin dapat memasukkan bougie
atau bronkoskop fiberoptik melalui pipa ventilasi dan menukar airway dengan ETT,
meskipun tidak selalu berhasil Ada juga jalan napas LTS-D ™ yang memiliki port yang dapat
Anda gunakan masukkan selang lambung untuk mendekompresi lambung. Dimasukkan
dengan cara yang persis sama sebagai saluran udara King LT-D ™. Saat menggunakan King
LT-D ™, sama seperti yang Anda lakukan BIAD, penolong harus yakin bahwa ventilasi
terjadi di paru-paru dan bukan di perut. Itu King LT-D ™ tersedia dalam lima ukuran untuk
pasien dengan ukuran lebih dari 35 inci (90 cm) hingga enam tingginya 183 cm atau lebih.
Enam poin penting tentang King LT-D ™ airway adalah sebagai berikut:

 Gunakan jalan napas King LT-D ™ hanya pada pasien yang tidak responsif dan tanpa
refleks pelindung (muntah).
 Jangan menggunakannya pada pasien dengan cedera pada kerongkongan (seperti
kaustik)konsumsi)
 Jangan menggunakannya pada pasien yang tingginya kurang dari 35 inci (90 cm)
 Perhatikan penempatan yang benar. Penempatan intratrakeal yang tidak dikenali tabung
merupakan komplikasi yang jarang tetapi mematikan yang menghasilkan obstruksi jalan
napas lengkap. Kejadian seperti itu tidak selalu mudah dideteksi, dan hasilnya adalah
bencana. Kapnografi direkomendasikan untuk konfirmasi semua supraglottic
penempatan jalan nafas.
 Anda harus memasukkannya dengan lembut dan tanpa paksaan.
 Jika pasien sadar kembali

Memasukkan King LT-D ™ Airway

1. Pilih ukuran yang benar King LT-D airway ™.

 Ukuran 2 (warna konektor hijau) untuk anak-anak 35 hingga 45 inci (90 hingga
115 cm) atau siapa berat 12 sampai 25 kg.
 Ukuran 2,5 (warna konektor oranye) untuk anak-anak Tinggi 41 hingga 51 inci
(105 hingga 130 cm) atau siapa beratnya 25 hingga 35 kg.

7
  Ukuran 3 (warna konektor kuning) untuk dewasa 4 hingga Tingginya 5 kaki (122
hingga 155 cm).
 Ukuran 4 (warna konektor merah) untuk dewasa 5 hingga 6 tingginya (155
hingga 180 cm) tingginya.
 Ukuran 5 (warna konektor ungu) untuk orang dewasa tingginya lebih dari 6 kaki
(> 180 cm).
2. Uji sistem inflasi manset untuk kebocoran udara.
3. Oleskan pelumas yang larut dalam air ke ujung distal.
4. Pegang saluran udara pada konektor dengan Anda tangan yang dominan. Dengan
leher stabil di posisi netral, tahan mulut terbuka, dan oleskan dagu dengan tangan
Anda yang tidak dominan. Dengan menggunakan pendekatan lateral, masukkan
ujungnya ke dalam mulut.
5. Majukan ujung di belakang pangkal lidah sambil memutar tabung kembali ke garis
tengah begitu bahwa garis orientasi biru menghadap ke dagu pasien.
6. Tanpa menggunakan kekuatan berlebihan, maju tabung sampai dasar konektor sejajar
dengan gigi atau gusi pasien.
7. Pegang pengukur tekanan manset KLT 900 ™ di dalamtangan tidak dominan, dan
mengembang manset lenganKing LT-D ™ dengan udara hingga tekanan 60 cm
H2O(Gambar 5-14). Jika pengukur tekanan manset tidak tersedia dan jarum suntik
sedang digunakan untuk mengembang King LT-D ™, mengembang manset dengan
minimum volume yang diperlukan untuk menutup jalan napas di puncak tekanan
ventilasi digunakan (hanya segel volume). Ukuran khusus dan volume inflasi adalah
sebagai berikut:
 Ukuran 2 (hijau), 35 hingga 45 inci (90 hingga 115 cm), 25 hingga 35 mL
 Ukuran 3 (oranye), 41 hingga 51 inci (105 hingga 130 cm), 30 hingga 40 mL
 Ukuran 3 (kuning), 4 hingga 5 kaki (122 hingga 155 cm), 45 hingga 60 mL
 Ukuran 4 (merah), 5 hingga 6 kaki (155 hingga 180 cm), 60 hingga 80 mL
 Ukuran 5 (ungu), lebih dari 6 kaki (> 180 cm), 70 hingga 90 mL
8. Pasang kantong resuscitator ke jalan napas.

Saat mengantongi pasien, tarik dengan lembut tabung sampai ventilasi menjadi mudah
dan mengalir bebas. Sesuaikan inflasi cuff jika perlu untuk mendapatkan segel jalan nafas di
tekanan ventilasi puncak digunakan. Kamu harus melihat dada naik, dengarkan suara nafas,
rasakanmkepatuhan yang baik, dan tidak mendengar suara nafas atas epigastrium untuk

8
memastikan bahwa Raja Jalan napas LT-D ™ ditempatkan dengan benar. Namun, kapnografi
tetap menjadi cara yang paling dapat diandalkan untuk konfirmasi dan pantau posisi tabung.
Seperti BIAD lain, jika pasien menjadi sadar, Anda harus menghapus jalan napas. Ekstubasi
adalah kemungkinan menyebabkan muntah, jadi bersiaplah untuk pengisapan faring dan
putar papan.

Kelas saluran udara ini sekarang disebut sebagai saluran udara supraglotis. Tak satu pun
dari BIAD sama dengan ETT, yang telah menjadi jalan nafas pilihan untuk maju Penyedia
EMS. Combitube ™ memiliki lumen ganda. Kedua lumen dipisahkan oleh partisi. Port yang
dinotasikan sebagai # 1 sedikit lebih panjang di proksimal ujung dan disegel di ujung distal
tabung dengan bukaan di daerah posterior tekak. Port # 2 sedikit lebih pendek di ujung
proksimal dan terbuka di ujung distal dari tabung. Sekitar 85% dari waktu penyisipan hasil
Combitube ™ di ujung distal ditempatkan di kerongkongan. Dengan inflasi dari distal dan
faring balon, ventilasi melalui port # 1 menghasilkan udara keluar dari sisi tabung ke dalam
faring. Seperti kerongkongan dan bukaan mulut dan nasofaring Sekresi dan darah yang
ditemukan di faring mungkin masih memasuki jalan napas.

Ketika penyisipan tabung menghasilkan posisi trakea, port # 2 berventilasi dengan udara
dikirim langsung melalui trakea ke paru-paru. Harap dicatat bahwa ada dua ukuran untuk
Combitube ™, dewasa kecil (SA), yang ditunjuk untuk individu antara 4 dan 5 ½ kaki (122
hingga 168 cm), dan Combitube ™ untuk digunakan dengan individu 5 kaki dan lebih tinggi.
Seperti halnya BIAD lainnya, konfirmasi jangkauan udara paru-paru dan bukan perut adalah
yang terpenting. Pemilihan port yang salah untuk ventilasi pasien akan menghasilkan
ventilasi dan oksigenasi yang tidak memadai. Poin Penting yang harus diingat tentang
Combitube ™ adalah sebagai berikut:

 Gunakan Combitube ™ hanya pada pasien yang tidak responsif dan yang tidak refleks
pelindung jalan nafas.
 Jangan menggunakannya pada pasien yang mengalami cedera pada kerongkongan
(seperti konsumsi kaustik) atau pada anak-anak yang lebih muda dari 15. Perhatikan
ukuran tabung karena penggunaan pada individu yang lebih pendek dari 4 kaki (122 cm)
tidak dianjurkan.
 Perhatikan penempatan yang benar. Penempatan intratrakeal yang tidak dikenali adalah
komplikasi mematikan yang menghasilkan obstruksi jalan napas total, yang tidak selalu
mudah dideteksi. Gunakan kapnografi untuk mengkonfirmasi penempatan jalan napas

9
 dan Posisi monitor perangkat dianjurkan karena auskultasi dan gerakan dinding dada
mungkin tidak dapat diandalkan dalam pengaturan pra-rumah sakit.
 Masukkan tabung dengan lembut dan tanpa paksaan, memanfaatkan pelumasan untuk
memudahkan prosedur.
 Jika pasien sadar kembali, Anda harus mengeluarkan Combitube ™ karena itu akan
menyebabkan muntah dan muntah

Memasukkan Esophageal Tracheal Combitube ™

1. Dengan leher stabil di posisi netral, masukkan tabung secara membabi buta,
perhatikan keduanya cincin hitam pada Combitube ™ yang digunakan untuk
mengukur kedalaman penyisipan. Cincin-cincin harus diposisikan di antara gigi dan
bibir.
2. Gunakan jarum suntik yang lebih besar untuk mengembang faring manset dengan
jumlah udara yang sesuai untuk digunakan ukuran sedang. Jangan pegang Combitube
™ sambil menggembungkan balon faring. Seperti terjadi inflasi, Combitube ™ akan
duduk dengan sendirinya faring posterior di belakang langit-langit keras.
3. Gunakan jarum suntik yang lebih kecil untuk mengisi manset distal jumlah udara
yang sesuai untuk ukuran tersebut dimanfaatkan.
4. Ventilasi awal dicoba melalui port # 1. Lihat dada naik, dengar suara nafas,
merasakan compliance yang baik, dan tidak mendengar suara napas di atas
epigastrium untuk memastikan bahwa memiliki ventilasi paru-paru.
5. Jika tidak melihat dada naik, dengarkan suara nafas, dan rasakan kepatuhan yang
baik, dan jika Anda mendengar napas terdengar di atas epigastrium, tabung telah
ditempatkan di trakea. Pada kasus ini, ubah ventilasi ke port kedua yang ditandai
sebagai # 2. Sekali lagi, periksa untuk melihat dada naik, dengar nafas berbunyi,
rasakan kepatuhan yang baik, dan dengar napas tidak berbunyi di atas epigastrium
untuk memastikan itu adalah ventilasi paru-paru. Gunakan kapnografi untuk
konfirmasi dan pantau penempatan yang benar.

Seperti BIAD lain, jika pasien menjadi sadar, lepaskan Combitube ™. Ekstubasi
kemungkinan menyebabkan muntah, jadi bersiaplah untuk hisap faring pada saat
pengangkatan.

Laryngeal Mask Airway (LMA ™)

10
 Bagian ini menjelaskan penyisipan Laryngeal Mask Airway (LMA ™). Ada berbagai
perangkat lain yang tersedia yang menggunakan pendekatan serupa dengan menempatkan
topeng pembukaan glotis. Pengguna harus mengikuti rekomendasi dari produsen untuk
penyisipan perangkat yang mereka gunakan. LMA ™ dikembangkan untuk digunakan
sebagai alternatif masker wajah untuk mencapai dan mempertahankan kontrol jalan nafas
selama prosedur anestesi rutin di ruang operasi. Karena itu tidak melindungi jalan napas dari
muntah dan aspirasi,

LMA ™ dimaksudkan untuk digunakan pada pasien yang telah berpuasa dan perut
kosong. Kemudian ditemukan berguna dalam situasi darurat ketika intubasi tidak
memungkinkan dan pasien tidak dapat diventilasi dengan bag-valve-mask. Ini dapat
mencegah prosedur bedah untuk membuka jalan napas. LMA ™ adalah jalan nafas
supraglotis lain (BIAD) tetapi berbeda dari Combitube ™ dan King LT-D ™ dalam hal itu
tidak pernah dirancang untuk menutup kerongkongan dan awalnya tidak dimaksudkan untuk
penggunaan darurat.

Poin-Poin Penting:

 Gunakan LMA ™ hanya pada pasien yang tidak responsif dan tanpa refleks
perlindungan. Jika pasien masih memiliki refleks muntah, LMA ™ dapat
menyebabkan laringospasme atau muntah.
 angan menggunakannya pada pasien yang mengalami cedera pada kerongkongan
(seperti konsumsi kaustik)
 Lumasi hanya permukaan posterior LMA ™ untuk menghindari penyumbatan
diafragma atau aspirasi pelumas.
 Pasien harus dimonitor secara memadai (pemantauan visual konstan, monitor jantung,
dan jika mungkin, pulse oximeter) setiap saat selama penggunaan LMA ™.
 Untuk menghindari trauma pada jalan napas, paksaan tidak boleh digunakan selama
insersi LMA ™.
 Jangan sekali-kali menggembungkan manset setelah pemasangan. Inflasi berlebihan
dapat menyebabkan malposisi, kehilangan segel, atau trauma. Tekanan manset harus
diperiksa secara berkala, terutama jika nitrous oxide digunakan.
 Jika masalah jalan nafas bertahan atau ventilasi tidak memadai, LMA ™ seharusnya
dihapus dan dimasukkan kembali atau jalan nafas didirikan dengan cara lain.

11
  LMA ™ tidak mencegah aspirasi jika pasien muntah. Kehadiran tabung nasogastrik
tidak mengesampingkan kemungkinan regurgitasi dan bahkan mungkin membuat
regurgitasi lebih mungkin karena tabung membuat sfingter esofagus tidak kompeten.
 Jika pasien sadar kembali, Anda harus mengeluarkan LMA ™ karena itu akan terjadi
menyebabkan muntah dan muntah.

Memasang Airway Laryngeal Mask (LMA ™)

1. Dengan leher stabil di posisi netral, ventilasi dengan mulut ke masker atau teknik bag-
valve-mask. Hisap faring sebelumnya untuk penyisipan LMA.
2. Lepaskan tab katup dan periksa integritas manset LMA ™ dengan menggembungkan
dengan maksimal volume udara (Tabel 1)
Ukuran LMA Ukuran Pasien Volume Maksimum Cuff
(Udara)
1 Neonatus dan bayi 5 kg atau 11 lb 4 mL
1,5 Bayi 5-10 kg atau 11-22 lb 7 mL
2 Anak 10-20 kg atau 22-44 lb 10 mL
2,5 Anak 20-30 kg atau 22-65 lb 14 mL
3 Anak > 30 kg (65 pounds) dan 20 mL
dewasa muda
4 Normal dan dewasa 30 mL
5 Dewasa tua 40 L

3. Menggunakan jarum suntik yang disertakan dengan LMA ™, manset LMA ™ harus
dikempiskan, sehingga membentuk disk oval datar dengan tepi yang menghadap jauh
dari aperture. Ini bisa dicapai dengan menekan mask dengan lubangnya menghadap
ke bawah pada permukaan datar yang steril. Gunakan jari untuk membimbing manset
ke oval bentuk dan upaya untuk menghilangkan keriput tepi ujung manset.
Sepenuhnya datar terdepan memfasilitasi penyisipan, menghindari kontak dengan
epiglotis, dan ini penting untuk memastikan kesuksesan saat memposisikan perangkat.
4. Lumasi permukaan posterior LMA ™ dengan pelumas yang larut dalam air tepat
sebelum dimasukkan.
5. Preoksigenasi (jangan hiperventilasi) pasien.

12
 6. Jika tidak ada bahaya cedera tulang belakang, posisikan pasien dengan leher tertekuk
dan kepala diperpanjang. Jika mekanisme cedera menyarankan potensi cedera tulang
belakang, milik kepala pasien dan leher harus dijaga dalam posisi netral.
7. Pegang LMA ™ seperti pena, dengan jari telunjuk ditempatkan di persimpangan
manset dan tabung di bawah visi langsung, tekan ujung manset ke atas terhadap
langit-langit keras dan ratakan manset menghadapinya. Garis hitam pada saluran
napas harus berorientasi anterior menuju bibir atas.
8. Gunakan jari telunjuk untuk memandu LMA ™, menekan ke atas dan ke belakang ke
arah telinga dalam satu gerakan halus. Tingkatkan LMA ™ ke dalam hipofaring
sampai resistensi yang pasti dirasakan.
9. Sebelum melepas jari telunjuk, tekan dengan lembut turun di tabung dengan tangan
lain untuk mencegah LMA ™ agar tidak ditarik keluar dari tempatnya.
10. Tanpa memegang tabung, kembungkan manset dengan udara yang cukup untuk
mendapatkan segel. Volume maksimum ditunjukkan pada Tabel 1. Saat
menggembung, LMA ™ dapat bergerak sedikit saat duduk. Memegang tabung akan
mencegah gerakan ini dan tidak mengizinkan segel pembukaan glotis.
11. Hubungkan LMA ™ ke masker bag-valve dan gunakan ventilasi manual kurang dari
20 cm H2O. (Ini menghalangi penggunaan FROPVD, kecuali jika menggunakan yang
memungkinkan Anda untuk mengatur tekanan). Seperti halnya saluran udara
supraglottic (BIADs), harus dilihat dada naik, dengar bunyi nafas, rasakan kepatuhan
yang baik, dan tidak mendengar suara nafas atas epigastrium untuk memastikan
bahwa LMA ™ ditempatkan dengan benar. Namun metode konfirmasi ini tidak dapat
diandalkan, sehingga lebih baik menggunakan kapnografi ntuk mengkonfirmasi dan
memantau posisi tabung dianjurkan.
12. Masukkan blok gigitan (bukan jalan napas orofaringeal), dan amankan LMA ™
dengan selotip atau pemegang tabung komersial (Pindai 5-1-8). Ingat bahwa LMA ™
tidak melindungi jalan napas dari aspirasi. Jika pasien menjadi sadar, LMA ™ harus
dihilangkan. Ekstubasi mungkin menyebabkan muntah, jadi siap untuk menyedot
faring dan putar papan belakang.

Pemangasangan Pharmacologically Assisted Laryngeal Mask (PALM)

Manajemen jalan napas adalah intervensi utama untuk memastikan hasil pasien yang
baik.Mengumpulkan informasi dari penelitian menunjukkan bahwa intubasi di lapangan
dapat masuk beberapa populasi memperburuk hasil. Hal ini dirasakan karena hipoksia yang

13
terjadi selama upaya intubasi yang berkepanjangan. Seperti yang disebutkan sebelumnya,
BIAD dapat menyediakan saluran udara efektif pada pasien trauma. Kontraindikasi utama
untuk penggunaannya adalah refleks muntah yang utuh. Dalam teknik PALM, sedasi dan
paralitik diberikan, seperti dalam intubasi dibantu obat (DAI), untuk mencapai kondisi yang
memungkinkan penyisipan sebuah LMA ™ (atau BIAD lainnya).
Penilaian untuk jalan napas sulit sama dengan intubasi seperti persiapan perangkat,
obat-obatan, rencana jalan napas penyelamatan, dan preoksigenasi. Penyedia perawatan
darurat harus benar-benar yakin bahwa jalan nafas dapat dipertahankan dengan masker bag-
valve sebagai alternatif apabila penyisipan BIAD tidak berhasil.
Konfirmasi jalan nafas paling baik dicapai dengan menggunakan kapnografi seperti
yang dijelaskan pada pembahasan berikutnya. Keuntungan utama teknik ini adalah lebih
cepat daripada intubasi endotrakeal sehingga mengurangi risiko hipoksia.

Manajemen Airway Tingkat Lanjut

Persiapan untuk Intubasi

Apapun metode intubasi yang digunakan, baik pasien maupun penyedia perawatan
darurat harus disiapkan untuk prosedur ini. Peralatan berikut dipertimbangkan dasar untuk
semua prosedur intubasi :

• Sarung tangan. Sarung tangan pelindung seperti sarung tangan pemeriksaan lateks
atau nitril (belum tentu steril) harus dipakai untuk semua prosedur intubasi.
• Perlindungan mata. Penyedia harus memakai kacamata atau pelindung wajah.
• Perangkat oksigenasi. Semua pasien harus diberi ventilasi melalui masker bag-valve
atau harus menghirup oksigen aliran tinggi (setidaknya 12 liter per menit) selama
beberapa menit sebelum upaya, menggunakan masker wajah atau melalui kanula
hidung. Hal ini akan "mencuci" sisa nitrogen di paru-paru dan kurangi risiko hipoksia
selama proses intubasi. Oksigenasi apneik dibahas pada bagian yang menggunakan
obat intubasi.

Periksa semua perangkat oksigenasi, dan simpan di tangan dalam kit yang terorganisir.
Untuk intubasi laringoskopi, ETT harus diadakan di “hoki lapangan tongkat "atau buka
bentuk" J "oleh stylet lunak yang pertama kali dilumasi dan dimasukkan sampai ujung distal
hanya proksimal ke lubang sisi ETT. Periksa cuff ETT dengan menggembungkannya dengan

14
10 cc udara. Keluarkan udara sepenuhnya, dan tinggalkan jarum suntik diisi dengan udara
yang menempel pada tabung pilot. Lumasi ujung manset dan ujung dari tabung.

Hidupkan unit kapnografi dan bentuk gelombang terlihat di monitor. Rekam bentuk
gelombang dasar dan kadar CO2 sambil memberi oksigen pada paru-paru sebelum intubasi.
Unit penghisap harus segera siap sedia. Asisten harus tersedia untuk membantu dalam
prosedur. Asisten dapat membantu memegang kepala dan leher dalam posisi netral atau
melakukan manipulasi laring eksternal untuk membantu membuat kabel terlihat oleh
penyedia perawatan darurat.

Intubasi Orotrakeal Laringoskopi

Untuk intubasi orotrakeal laringoskopi, jalan napas atas dan pembukaan glotis
divisualisasikan, dan tabung diselipkan dengan lembut melalui tali. Keuntungan dari metode
ini mencakup kemampuan untuk melihat penghalang dan memvisualisasikan penempatan
tabung yang akurat. Hal ini memiliki kekurangan yang membutuhkan relatif santai pasien
tanpa distorsi anatomi dan dengan perdarahan minimal atau sekresi. Peralatan yang
diperlukan untuk intubasi orotrakeal laringoskopi meliputi berikut:

 Blade lurus (Miller) atau bengkok (Macintosh) dan pegangan laringoskop, semuanya
baik digunakan (diperiksa setiap hari), dalam berbagai ukuran termasuk ukuran anak.
 ETT transparan, panjang 28 hingga 33 cm dan diameter internal 7, 7.5, atau 8 mm
untuk pasien dewasa. Tabung ukuran pediatrik juga harus tersedia.
 Stylet untuk membantu membentuk tabung menjadi konfigurasi untuk mempermudah
pemasangan.
 Pelumas yang larut dalam air. Tidak perlu mengandung anestesi lokal.
 Jarum suntik 10 atau 12 cc untuk menggembungkan balon
 Magill forceps
 Pita dan tingtur benzoin atau tempat ETT
 Peralatan hisap dalam kondisi baik dengan kateter dan pengisap amandel Yankauer.
 Unit oksimeter dan kapnografi nadi
 Seorang bougie (pengantar tabung trakea) untuk intubasi yang sulit

Untuk intubasi yang sulit di mana tidak dapat melihat kabel atau di mana sudutnya
sehingga sulit untuk memajukan tabung melalui kabel, pengantar tabung trakea (juga disebut
bougie atau bougie karet elastis) bisa sangat membantu. Memasukkan bougie melalui tali,

15
dan kemudian menyelipkan tabung di atas bougie dan geser turun melalui tali. Teknik ini
bekerja paling baik ketika keadaan darurat intubasi penyedia perawatan terus memasukkan
pisau dan asisten menyambungkan ETT ke bougie dan memegang ujung bougie. Penyedia
perawatan darurat intubasi kemudian benang ETT turun bougie melalui kabel. Dengan
mempertahankan visualisasi langsung, kemungkinan tabung ET terperangkap di lidah atau
epiglotis berkurang. Kemudian lepaskan bougie dan lakukan prosedurnya langkah 5 dan 6
terdaftar sebelumnya.

Jika masih mengalami kesulitan memvisualisasikan pita suara, penyedia layanan darurat
bisa ambil tangan kanannya dan, menggunakan tekanan lembut, memanipulasi tiroid (laring)
tulang rawan untuk membawa pita suara ke tampilan. Proses ini dikenal sebagai manipulasi
laring eksternal (ELM). Asisten kemudian diinstruksikan untuk mempertahankan posisi
tulang rawan, dan penyedia perawatan darurat melewati tabung.

Intubasi pada pasien trauma berbeda dari intubasi endotrakeal yang biasa dilakukan
pasien leher harus distabilkan pada posisi netral selama prosedur berlangsung. Hal ini
memang membuatnya lebih sulit memvisualisasikan pita suara selama laringoskopi. Setelah
ventilasi dan persiapan awal, berikut ini langkah-langkah harus dilakukan:

1. Seorang asisten menstabilkan kepala dan leher, dan dihitung perlahan-lahan keras hingga
30 (atas permintaan Anda).
2. Pada pasien terlentang, angkat dagu, dan geser pisau ke sisi kanan mulut pasien. Dorong
lidah ke kiri, dan "inci" bilahnya di sepanjang lidah dalam upaya untuk melihat epiglotis.
Manuver yang penting harus dilakukan di sini: Pisau harus menarik ke depan (ke atas)
pada lidah untuk angkat epiglotis dan membawanya ke tampilan.
3. Gunakan bilah laringoskop untuk mengangkat lidah dan epiglotis naik dan maju dalam
garis lurus. "Levering" bilah adalah kesalahan dan dapat menyebabkan rusak gigi dan
trauma lainnya. Laringoskop pada dasarnya "kait" untuk mengangkat lidah dan epiglotis
dan keluar dari jalan sehingga pembukaan glotis bisa diidentifikasi. Ingat bahwa pisau
Miller (lurus) digunakan untuk mengangkat epiglotis secara langsung, sedangkanvpisau
Macintosh (melengkung) dimasukkan ke dalamvvallecula dan mengangkat epiglottis
secara tidak langsung.
4. Majukan tabung di sepanjang sisi kanan orofaringvsetelah epiglotis terlihat. Saat
glotisvpembukaan (atau bahkan hanya kartilago arytenoid)vdiidentifikasi, melewati
tabung ke kedalamanvsekitar 5 cm di luar tali. Tanda pada tabung yang bahkan dengan

16
 gigi harus tiga kali diameter tabung ET. Jadi, tabung 8.0 mm pada orang dewasa harus
pada 24 cm.
5. Saat tabung masih dipegang dengan kuat, lepaskan stilet, mengembang manset, pasang
masker bag-valve, dan periksa tabung untuk penempatan menggunakan segera protokol
konfirmasi yang diberikan dalam paragraf yang mengikuti.
6. Mulailah ventilasi menggunakan konsentrasi oksigen yang memadai dan volume tidal.
Pertahankan level ETCO2 antara 35 dan 45 mm Hg.

Intubasi Nasotrakeal

Rute nasotrakeal dari intubasi endotrakeal di pra-rumah sakit dapat dibenarkan ketika
tidak dapat membuka mulut pasien dewasa karena rahang terkatup dan ketika tidak dapat
memberikan ventilasi pasien dengan cara lain. Kerugiannya metode ini adalah kesulitan yang
relatif, tergantung pada apresiasi intensitas nafas, suara pernapasan pasien spontan, durasi
lebih lama ntuk mencapai intubasi, dan kebutuhan pasien untuk menjadi bernapas sendiri. Ini
adalah prosedur blind dan karenanya membutuhkan keterampilan dan perawatan ekstra untuk
berhasil melakukan penempatan intratrakeal yang tepat. Dengan munculnya tinubasi dengan
bantuan obat, teknik ini kurang digunakan . Fraktur wajah, cedera kepala, dan pasien dengan
konsumsi antikoagulan adalah kontraindikasi relatif menggunakan intubasi nasotrakeal.

Panduan tabung melalui pembukaan glotis adalah pertanyaan yang akan dirasakan
ketika mendengar intensitas suara pasien. Kita dapat, dengan susah payah, mengarahkan
tabung ke titik intensitas maksimum dan selipkan melalui tali. Dan juga dapat mendengar
dan merasakan nafas terdengar lebih baik dengan telinga menempel pada pembukaan tabung
proksimal. Penyedia perawatan darurat harus selalu berhati-hati dan memakai pelindung
pribadi saat melakukan prosedur ini. Adaptor komersial sekarang tersedia untuk melakukan
ini tanpa mencemari diri sendiri atau peralatan.

17
 Keberhasilan metode ini juga akan tergantung pada kurva anterior ke tabung yang
akan mencegahnya lewat ke kerongkongan. Siapkan dua tabung sebelum melakukan upaya
intubasi. Masukkan ujung distal tabung 7 mm ke dalam bukaan proksimalnya, dengan
demikian membentuknya menjadi lingkaran yang terbentuk. Mempersiapkan dua tabung
untuk segera gunakan tabung kedua yang lebih kaku dari tabung plastik pertama dengan
hangat sesuai suhu tubuh, sehingga kehilangan kurva anteriornya. Beberapa ETT komersial
dapat dibuat untuk mengasumsikan bentuk melengkung ini dengan menarik tali nilon yang
tertanam. Mengganti lidah dan rahang ke depan juga dapat membantu mencapai penempatan
karena manuver ini mengangkat epiglotis keluar dari jalan tabung maju. Harap berhati-hati
saat menarik kabel ini karena terlalu bersemangat ketika menarik dapat menyebabkan ujung
tabung meleset atau keluar dari mulut pasien.

Langkah Intubasi Nasotrakeal

1. Lakukan prosedur persiapan rutin.

2. Lumasi ujung manset dan ujung distal 7 mm atau 7,5 mm ETT. Dengan bevel di
lantai atau septum dari rongga hidung, selipkan tabung secara distal melalui naris
terbesar. Masukkan sepanjang lantai rongga hidung pada sudut 90 derajat ke wajah.
3. Ketika ujung tabung mencapai faring posterior dinding, berhati-hatilah pada
"pembulatan tikungan," dan kemudian arahkan tabung ke arah lubang glotis.
4. Dengan melihat leher pada tonjolan laring, kita dapat menilai perkiraan penempatan
tabung. Tenting kulit di kedua sisi yang menonjol menunjukkan bahwa tabung
terjebak dalam fossa pyriform, masalah yang diselesaikan dengan sedikit penarikan
dan rotasi tabung ke garis tengah. Penggusuran laring dan anterior laring keunggulan

18
 biasanya menunjukkan bahwa tabung memiliki memasuki pembukaan glotis dan telah
dengan benar ditempatkan. Pada titik ini pasien, terutama jika tidak sangat koma,
akan batuk, saring, atau keduanya. Ini mungkin mengkhawatirkan penyedia perawatan
darurat pemula, yang mungkin menafsirkan ini sebagai laringospasme atau salah
penempatan tabung. Godaannya mungkin untuk menarik tabung dan ventilasi karena
pasien mungkin tidak bernapas dengan segera. Pegang tanganmu atau telinga di atas
lubang tabung untuk mendeteksi aliran udara dapat meyakinkan Anda bahwa tabung
ditempatkan dengan benar, dan Anda dapat mengembang manset dan mulai ventilasi.
5. Konfirmasikan penempatan tabung menggunakan protokol konfirmasi langsung.

Intubasi Tatap Muka

Terkadang lokasi korban dapat dicegah akses ke kepala untuk memungkinkan intubasi
dari posisi konvensional. Pendekatan tatap muka (juga disebut metode tomahawk) telah
berhasil digunakan. Menggunakan metode ini, penyedia perawatan darurat darurat
menghadapi pasien dan biasanya menggunakan bilah laringoskop Macintosh (melengkung).
Asisten mempertahankan posisi netral serviks tulang belakang, jika memungkinkan. Penyedia
perawatan darurat memegang laringoskop di tangannya dengan pisau ujung pegangan muncul
dari sisi ibu jari tinju, sehingga bilah bisa "mengaitkan" lidah. Persiapan peralatan seperti
yang disebutkan sebelumnya, termasuk memiliki hisap mekanis segera tersedia. Masuk dari
kanan sisi mulut, lidah disapu ke kiri dari mulut, dan rahang dan lidah ditarik menuju
penyedia perawatan darurat, memungkinkan untuk visualisasi laring dan penyisipan ETT.
Teknik ini sangat efektif untuk pasien dalam posisi duduk, seperti yang terjebak dalam
kendaraan bermotor. Ini juga bisa digunakan dengan pasien obesitas tidak sehat oleh
penyedia perawatan darurat tidak dapat menghasilkan leverage yang memadai untuk
gerakkan rahang ke depan.

Konfirmasi Penempatan Tube

Salah satu tantangan terbesar dari intubasi adalah memastikan penempatan ETT
intratracheal yang benar. Intubasi esofagus yang tidak disengaja adalah komplikasi yang
mematikan prosedur yang bertujuan menyelamatkan jiwa ini. Setiap upaya harus dilakukan
untuk menghindari komplikasi ini, dan protokol yang ketat harus diikuti untuk mengurangi
risiko. Penyedia perawatan darurat harus tetap waspada dalam memperhatikan tanda
kedalaman pada mulut atau hidung dan untuk terus-menerus menilai kembali tabung untuk
memastikan bahwa tabung itu tidak bergerak atau terlepas. Penyedia perawatan darurat harus

19
melakukan konfirmasi penempatan tube yang sedang berlangsung dan juga
mendokumentasikan ini pada formulir yang sesuai.

Metode yang paling dapat diandalkan untuk memastikan penempatan yang tepat
sebenarnya adalah visualisasi tabung melewati celah glotis, walaupun ini tidak 100% pasti.
Tetapi, itu hanya dapat diandalkan ketika melihatnya. Standar emas untuk konfirmasi dan
pemantauan penempatan ETT adalah capnography bentuk gelombang. Jika tidak memiliki
kapnografi yang tersedia, protokol berikut dapat digunakan tetapi tidak 100% andal. Ketika
menggunakan protokol ini, kita harus mengenali yang tidak bisa diandalkan seperti sifat
auskultasi sebagai metode tunggal untuk mengkonfirmasi penempatan intratrakeal.
Penempatan intratrakeal yang benar ditunjukkan oleh tanda-tanda awal berikut:

• Perpindahan anterior dari laring terlihat menonjol atau dirasakan sebagai tabung
dilewatkan secara distal.
• Terjadi peningkatan dada yang cukup pada setiap ventilasi.
• Auskultasi bunyi nafas seperti dijelaskan nanti.
• Ada batuk, bucking, atau mengejan pada bagian pasien yang tidak dibius dan lumpuh.
Catatan: Fonasi — suara apa pun yang dibuat dengan pita suara— adalah bukti mutlak
bahwa tuba ada di kerongkongan, dan tuba seharusnya segera dihapus.
• Ada compliance normal dengan ventilasi bag. (Bagnya tidak tiba-tiba "Runtuh," tetapi
ada beberapa ketahanan terhadapnya dan resistensi terhadap inflasi paru-paru.)
• Tidak ada kebocoran manset terlihat setelah inflasi. (Kebocoran yang persisten
mengindikasikan intubasi esofagus sampai terbukti sebaliknya.)
• Ada kondensasi napas pada tabung dengan masing-masing ventilasi — bukan ventilasi
yang sangat andal metode.

Prosedur berikut harus segera dilakukan untuk membuktikan kebenaran penempatan

tube.
1. Auskultasi tiga tempat seperti yang ditunjukkan pada gambar berikut.

20
 a. Epigastrium — yang paling penting — seharusnya diam, tanpa suara yang
terdengar.
b. Garis midaxillary kanan dan kiri untuk konfirmasi suara napas yang sama dan
untuk memastikan tabung tidak di bronkus andalan kanan.
2. Periksa gerakan dada sepenuhnya dengan ventilasi.
3. Periksa posisi menggunakan salah satu perangkat pendeteksi CO2 atau bola hisap atau
jarum suntik AKA perangkat detektor esofagus (EDD).
4. Perhatikan setiap perubahan dalam pembacaan pulse oximeter atau perubahan warna
kulit pasien. Perhatikan juga monitor EKG.

Lampu suction komersial atau EDD telah digunakan untuk konfirmasi penempatan
tabung. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa EDD kurang dapat diandalkan daripada
kapnografi, yang telah menjadi standar emas untuk mengkonfirmasi penempatan tabung
awal. (Kapnografi adalah metode terbaik untuk mengkonfirmasi penempatan ET dan
memungkinkan untuk pemantauan konstan posisi tabung.)
Untuk menggunakan detektor bohlam, tekan bohlam dan masukkan ujungnya ke adaptor
15 mm di ETT. Lakukan ini sebelum mengembang manset pada ETT. Lepaskan bohlam. Jika
tabungnya di trakea, bohlam akan segera mengembang. Jika tabung ada di kerongkongan,
maka bohlam akan tetap runtuh. Jika Anda menggunakan jarum suntik dengan adaptor ke
ETT, Anda akan dapat menarik plunger jarum suntik EDD dengan mudah ketika tabung
berada di trakea, tetapi tidak akan bisa menarik plunger jika tabung ada di kerongkongan.
Perhatikan bahwa literatur tentang detektor bola dan EDD memperingatkan bahwa
pasien dengan penyakit saluran napas terhambat, gagal jantung kongestif, obesitas,
kehamilan, atau intubasi mainstem mungkin memiliki pembacaan positif-palsu karena
berkurangnya udara yang tersedia. untuk aspirasi. Beberapa penelitian menunjukkan
sensitivitas yang buruk dengan anak di bawah satu tahun dan dengan pasien henti jantung.
Detektor CO2 komersial juga tersedia untuk dipasang secara in-line antara ETT dan
mask bag-valve. Tersedia tiga jenis: Detektor CO2 kualitatif (kolorimetri), monitor CO2
kuantitatif, dan monitor CO2 gelombang kuantitatif. Terapkan protokol untuk konfirmasi
penempatan tabung segera setelah intubasi. Jika Anda menggunakan monitor CO2 kuantitatif
atau monitor CO2 gelombang kuantitatif, maka kita dapat terus memantau posisi tabung ET
dengan perangkat tersebut. Jika tidak menggunakan salah satu perangkat itu, makaulangi
konfirmasi ulang posisi tabung ET protokol setelah beberapa menit ventilasi. Setelah itu,
ulangi konfirmasi ulang protokol setelah perpindahan pasien dari tanah ke tandu, kemudian

21
pasien dibawa ke ambulans, ketika melakukan Survei Sekunder ITLS dan ujian ITLS, dan
segera sebelum datang ke rumah sakit.

Mengkonfirmasi Ulang Posisi ETT

1. Auskultasi
a. Epigastrium — dengar harus diam tanpa suara
b. Garis midaxillary kanan dan kiri
c. Puncak kanan dan kiri
d. Notch sternal— bunyi "trakea" seharusnya mudah didengar di sini.

2. Periksa dada untuk gerakan penuh dada dengan ventilasi.

3. Gunakan tambahan seperti detektor CO2 (atau hisap bohlam, jika bagian dari protokol
lokal) untuk membantu mengkonfirmasi penempatan.
Setiap penempatan masih diragukan meskipun sebelumnya protokol, memvisualisasikan
secara langsung atau menghapus tabung. Jangan pernah berasumsi bahwa tabung ada di
sebelah kanan tempat. Selalu pastikan, dan catat protokolnya telah diikuti dengan cermat.

Menggunakan Kapnometri dan Kapnografi untuk Mengonfirmasi serta Memantau

Posisi ETT

Kapnometri merupakan peningkatan klinis utama dalam penilaian dan pemantauan

status ventilasi pasien. Penting untuk memahami perbedaannya antara deteksi sederhana
ETCO2 yang disebut kolorimetri kolorimetri atau kualitatif, kapnometri kuantitatif (nilai
tanpa bentuk gelombang), dan sebagian besar bentuk yang berguna dan diagnostik dikenal
sebagai kapnografi gelombang kuantitatif.

22
 Detektor kolorimetri CO2 (kapnometri kualitatif) adalah perangkat sederhana
dirancang untuk mendeteksi ETCO2. Alat ini tidak secara akurat mengukur jumlah CO2.
Biasanya, menggunakan selembar khusus "kertas lakmus" yang berubah warna dari ungu
menjadi kuning karena mendeteksi CO2. Jika alat jenis ini digunakan sebagai perangkat
konfirmasi, ada beberapa hal yang harus diketahui:

• Alat jenis ini mungkin tidak akurat dalam kondisi perfusi yang buruk, seperti syok atau
henti jantung, karena jumlah yang sangat kecil dari CO2 yang kembali ke paru-paru.
Pada kasus tersebut, perangkat konfirmasi lain diperlukan. Dalam kasus henti jantung,
hasil terbaik akan diperoleh jika kompresi yang baik sedang dilakukan di waktu
perangkat digunakan.
• Meskipun alat akan berubah warna setelah terpapar dengan CO2, untuk memastikan
bahwa setiap CO2 yang terperangkap di perut dibersihkan, perlu memberi enam ventilasi
sebelum memastikan bahwa ETT ada di trakea.
• Jika alat ini basah dengan isi lambung, darah, atau sekresi, maka tidak akan ada
berfungsi lebih lama dengan benar.
• Setelah diintubasi, perangkat dapat digunakan sebentar-sebentar sebagai bagian dari
konfirmasi karena akan tetap kuning setelah beberapa menit paparan CO2 terus menerus.
• Karena alat hanya mendeteksi ETCO2 dan tidak memberikan pengukuran kuantitatid,
maka alat ini itu tidak dapat digunakan untuk memantau ventilasi.

Kapnometri kuantitatif sebenarnya mengukur jumlah CO2 di udara kadaluarsa (ETCO2).

Lebih dari sekadar deteksi, alat ini dapat digunakan untuk memantau kecukupan ventilasi
dan membantu penyedia untuk secara akurat "titrasi" tingkat ETCO2 di pasien di mana kadar
CO2 sangat penting, seperti pasien dengan cedera kepala tertutup. Alat ini sering
dikombinasikan dengan oksimeter pulsa. Kapnometri kuantitatif mengacu pada pengukuran
ETCO2 tanpa bentuk gelombang. Jika alat ini digunakan untuk mengkonfirmasi penempatan
tabung, maka perlu untuk mengetahui batasan berikut:

• Pasien henti jantung memiliki ETCO2 rendah yang biasanya <20 mmHg, tergantung
pada berapa lama mereka ditahan dan seberapa efektif upaya resusitasi
• Perangkat kolorimetri dapat mendeteksi CO2 esofagus, sehingga diperlukan enam napas
untuk benar-benar mengkonfirmasi posisi trakea dengan CO2 dari paru-paru.
• Dalam kasus henti jantung, hasil terbaik diperoleh jika kompresi dilakukan dengan baik
saat perangkat sedang digunakan.

23
 Capnography bentuk gelombang kuantitatif adalah perangkat konfirmasi utama dan
merupakan standar perawatan di ruang bedah dan banyak sistem EMS. Perangkat ini tidak
hanya mendeteksi dan mengukur ETCO2 tetapi juga memberi bentuk gelombang diagnostik
yang dapat mengkonfirmasi (dengan bentuk gelombang) penempatan endotrakeal bahkan
dalam keadaan perfusi rendah. Bentuk gelombang akan muncul dalam dua detik dari napas
yang sebenarnya. Selanjutnya, perangkat dapat dibangun ke monitor jantung yang ada, yang
akan memungkinkan untuk terus menerus memantau bentuk gelombang dan nilainya. Alat
ini juga akan mencetak bentuk gelombang waktu nyata yang dicap waktu dan tanggal untuk
dokumentasi absolut penempatan tabung yang benar.

Kapnografi memiliki banyak kegunaan lain pada pasien yang tidak diintubasi, termasuk
monitor perfusi, monitor saluran napas, dan monitor ventilasi. Dalam menggunakan
kapnografi untuk mengkonfirmasi penempatan ETT, berikut hal-halyang perlu diketahui:

• Seperti semua perangkat deteksi CO2, keadaan perfusi rendah akan menghasilkan
pembacaan CO2 yang rendah dan selanjutnya bentuk gelombang kecil. Dalam
penangkapan situasi, kompresi yang baik harus dilakukan sebagaimana bentuk
gelombang sedang dievaluasi. Hal ini akan meningkatkan ukuran gelombang.
• Untuk menggunakan perangkat bersamaan dengan monitor jantung harus mengaktifkan
tampilan gelombang pada layar monitor sebelum intubasi. Penundaan 10 hingga 30 detik
untuk pemanasan (tergantung pada monitor) akan terjadi jika menunggu untuk
mengaktifkan setelah menempatkan tabung. Untuk hasil terbaik, miliki bentuk
gelombang capnografi default saat monitor dihidupkan.

Mengonfirmasi dan Memantau Penempatan ETT dengan Kapnografi

1. Siapkan semua peralatan untuk intubasi. Nyalakan monitor dan tambhkan garis filter
kapnografi atau kabel untuk itu. (Ini akan bervariasi tergantung pada merek
capnograph.) Dianjurkan untuk merekam capnografi awal selama preoksigenasi
sebelum upaya intubasi untuk mencegahhiperventilasi yang tidak disengaja.
2. Tempatkan ETT, dan kembungkan manset. Dalam kasus henti jantung, kompresi
tidak boleh terganggu pada saat dlakukan prosedur ini.
3. Pasang adaptor saluran napas kapnografi pada ETT, dan kemudian pasang masker
bag-valve ke adaptor saluran napas.
4. Beri ventilasi pada pasien, dan amati bentuk gelombangnya. Kehadiran pola "kotak"
mengkonfirmasi tracheal penempatan. Cetak bentuk gelombang, jika memungkinkan

24
 (untuk dokumentasi). Jika bentuk gelombang tidak ada atau muncul dalam gross dan
pola gelombang tidak teratur, tabung mungkin berada di kerongkongan atau
hipofaring. Pada anak, ukuran tabung kecil dapat membatasi pembacaan CO2 karena
beberapa udara bisa mengelilingi tabung dan, dengan demikian, tidak terdeteksi oleh
capnogram. Gunakan cuffed tube dalam kasus-kasus itu, dan pembacaan bentuk
gelombang dan CO2 harus ditingkatkan.
5. Dengarkan suara napas midaxillary di setiap sisi untuk mengesampingkan intubasi
mainstem yang tepat.
6. Amankan tabung, dan terus memantau bentuk gelombang selama dalam perjalanan.
Hati-hati menonton nilai ETCO2 untuk menghindari hipo- atau yang tidak disengaja
hiperventilasi.
7. Setibanya di fasilitas penerima, cetak bentuk gelombang lain (jika tersedia) untuk
membuktikan benar penempatan pada saat pemindahan pasien.
8. Pada laporan, dokumentasikan visualisasi dari pita suara, cetakan pasang bentuk
gelombang atau dokumentasikan keberadaannya, atau unggah data ke catatan
perawatan pasien elektronik, jika layanan EMS Anda menggunakan perangkat
tersebut, dan mendokumentasikan suara nafas yang sama.

Kapnografi juga dapat digunakan pada BIAD seperti King Airway®, LMA®,
Combitubes®, atau perangkat konfirmasi lainnya. Kapnografi juga dibutuhkan untuk
memantau ventilasi melalui perangkat-perangkat tersebut.

Solusi Permasalahan Ketika Memonitor Pasien

• Bentuk gelombang hilang. Apnea, atau tabung terlepas atau terhambat, atau udara
mungkin bocor di sekitar cuff.
• Bentuk gelombang dan nilai semakin kecil. Hiperventilasi (periksa kedalaman dan laju
ventilasi) atau hipoperfusi (syok, atau kehilangan denyut nadi). Ingat bahwa hal ini
sangat mudah hiperventilasi pada pasien yang diintubasi karena kantong ventilasi tidak
diperas secepat atau sedalam itu dengan teknik bag-valve-mask-only. Dan juga tekanan
jalan nafas meningkat di paru-paru setelah intubasi. diperkirakan bahwa hipoperfusi akan
mengalami hipokapnia. Namun, sangat jarang ETCO2 normal atau tinggi pada
hipoperfusi.

25
 Bentuk gelombang dengan "Curare Cleft." Perhatikan undulasi dalam bentuk
gelombang. Ini mewakili diafragma mulai pulih dari efek blokade neuromuskuler. Tanda
ini menandakan bahwa pasien mungkin perlu dibius.

Menahan Tabung Endotrakeal

Mengaitkan ETT bisa menjadi latihan yang membuat frustrasi. Tidak hanya
membutuhkan gerakan tangan yang baik, tetapi juga sulit melakukan ventilasi, gerakan, atau
pelepasan. Satu hal yang perlu diingat: Tidak ada pengganti untuk jangkar manusia. Petugas
perawatan darurat ditugaskan untuk memastikan bahwa ETT ditahan dengan cepat dan tidak
bermigrasi masuk atau keluar jalan napas. Kehilangan tabung bisa menjadi bencana,
terutama jika pasien tidak dapat diakses atau intubasi sulit dilakukan.
Memperbaiki ETT pada tempatnya sangat penting disebabkan beberapa alasan.
Pertama, gerakan tabung dalam trakea akan menghasilkan lebih banyak kerusakan mukosa
dan dapat meningkatkan risiko komplikasi pasca intubasi. Selain itu, gerakan tabung akan
merangsang penderita batuk, tegang, atau keduanya, menyebabkan tekanan kardiovaskular
dan intrakranial perubahan yang bisa merugikan. Yang terpenting, ada risiko yang lebih
besar di pra-rumah sakit yaitu mencabut tabung dan kehilangan kontrol jalan napas jika tidak
berada dengan kokoh di tempat.
ETT dapat diamankan di tempat dengan salah satu selotip, umbilical tape yang
terbuatdari anyaman kapas, atau pemegang tabung yang tersedia secara komersial. Meskipun
memasang tabung di tempat nyaman dan relatif mudah dilakukan, hal ini tidak selalu efektif.
Sering ada masalah dengan selotip menempel pada kulit yang basah karena hujan, darah,
sekresi jalan napas, atau muntah. Jika kamu menggunakan selotip, terdapat beberapa prinsip
harus diikuti:
• Masukkan oropharyngeal airway untuk mencegah pasien menggigit tabung.
• Keringkan wajah pasien dan oleskan benzoin untuk memastikan adhesi yang baik
dengan selotip.
• Lekatkan selotip tepat di leher pasien tepat pada ujung tabung. Jangan gerakkan leher.
Jangan mengikatnya terlalu kencang karena akan menyumbat vena jugularis eksternal.
Atau dapat juga mengamankan tabung ke rahang atas dengan selotip.
• Fiksasi tabung di sudut mulut, bukan di garis tengah.

26
 Dikarenakan terdapat kesulitan dalam memperbaiki tabung dengan selotip, maka
mungkin lebih baik menggunakan pemegang ETT komersial yang menggunakan tali pasang
tabung yang juga berfungsi sebagai blok gigitan.

Karena fleksi atau ekstensi kepala pasien dapat memindahkan tabung masuk atau keluar
dari saluran udara hingga 2 atau 3 cm, alat ini bagus untuk membatasi pergerakan kepala dan
leher pasien mana pun yang dipasang ETT. (Ini bahkan lebih penting pada anak-anak.) Jika
pada pasien yang dibatasi pergerakan tulang belakangnya karena risiko cedera serviks-tulang
belakang, maka fleksi dan ekstensi leher tidak terlalu diperhatikan.

Induksi dengan Bantuan Obat atau Drug Assisted Intubation (DAI)

Juga dikenal sebagai Medically Assisted Airway Management (MAAM) atau Rapid
Sequence Intubation [RSI]), teknik ini menggunakan obat untuk menenangkan dan
merilekskan pasien sehingga memungkinkan visualisasi jalan nafas yang lebih baik dan
peningkatan keberhasilan dalam intubasi pasien. Namun, karena pasien apnea, penyedia
harus dapat memberikan perawatan darurat jalan napas dan ventilasi untuk pasien. Tidak
semua EMS sistem memungkinkan penggunaan obat pelumpuh dan sebagai gantinya dapat
menggunakan obat penenang hanya untuk membantu intubasi.
Pentingnya mengelola jalan napas pasien trauma dengan tepat tidak bisa terlalu
ditekankan. Hilangnya jalan napas tetap menjadi penyebab utama tidak tercegahnya kematian
dini akibat trauma, dan hipoksia telah terbukti memperburuk hasil untuk trauma pasien,
terutama mereka yang mengalami cedera kepala tertutup. Indikasi untuk manajemen jalan
napas aktif dan opsi pengelolaan jalan nafas dicakup dengan baik di Bab 4. Semua penyedia
perawatan darurat harus terbiasa dengan materi dalam Bab 4 dan bab ini serta dapat
menerapkan perawatan yang dijelaskan.
Ketika EMS pertama kali memperoleh kemampuan untuk melakukan intubasi
endotrakeal, itu pada dasarnya dilakukan pada pasien "mati", pasien yang tidak responsif dan

27
apnea. Tidak semua pasien cocok dengan situasi ini, dan manajemen jalan nafas pasien yang
gelisah, agresif, atau trauma saluran napas harus menunggu sampai memburuk dan menjadi
tidak responsif.
Penting untuk diingat bahwa semua saluran udara yang dikelola di lapangan oleh
American Society of Anesthesiology adalah tentang jalan napas yang sulit. Lalu penyedia
perawatan darurat harus memiliki banyak alat di dalam kotak alat yang tersedia untuk
mengelola jalan napas pada pasien trauma.
Selama bertahun-tahun EMS telah menggunakan DAI untuk mengatasi masalah-
masalah seperti pasien yang agresif dan gelisah yang membutuhkan manajemen jalan napas
aktif. Istilah lama rapid sequence intubation adalah keliru karena prosedurnya tentu tidak
cepat (Gambar 5-38). Karena itu dapat mempengaruhi hasil keluaran pasien dengan
memperpanjang waktu intubasi. Kecuali jika ada kebutuhan kritis, prosedur harus dilakukan
selama pengangkutan. Dalam perkotaan di mana waktu transportasi singkat untuk kebutuhan
jalan nafas definitif/tetap (definitive airway) harus seimbang terhadap penggunaan metode
jalan nafas yang akan digunakan dan dampaknya terhadap waktu transportasi.
Varian dari praktik induksi urutan cepat / rapid sequence intubation (RSI) yang
digunakan oleh ahli anestesi ketika dihadapkan dengan pasien yang tidak berpuasa, teknik
DAI memungkinkan keadaan darurat penyedia layanan untuk mencapai kondisi yang
meningkatkan kemungkinan intubasi pasien, sambil meminimalkan risiko aspirasi dengan
pemberian obat penenang secara cepat dan obat pelumpuh untuk meningkatkan kondisi
intubasi. Di beberapa yurisdiksi, obat pelumpuh tidak digunakan, kombinasi benzodiazepin
dan opiat diberikan untuk mencapai kondisi intubasi.
Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa personel EMS dapat secara efektif
diajarkan untuk menggunakan DAI dan menerapkan dalam pengaturan bidang. Studi lain
menunjukkan terdapat potensi untuk hipoksia yang berkepanjangan selama prosedur ini, jadi
rekaman konstan pembacaan oksimetri nadi harus dilakukan, dan harus ada program
peningkatan kualitas yang ketat untuk memonitor waktu intubasi, oksigenasi pasien, dan
waktu kinerja.
Teknik DAI yang sebenarnya cukup sederhana. Bagian yang sulit bagi personel
EMS adalah untuk mengenali pasien yang tidak boleh menjalani DAI. Hal terburuk yang
dapat Anda lakukan dalam manajemen jalan napas adalah mengambil pasien bernapas
spontan dan menempatkannya ke dalam situasi "tidak bisa diintubasi dan tidak bisa
berventilasi". Semua personel yang menggunakan DAI harus terbiasa dan dapat
menggunakan salah satu dari banyak perangkat jalan napas supraglottic (insersi buta)

28
(BIADs, Blind Insertion Airway Devices) dan juga harus dapat melakukan cricothyroidotomy
jika pasien tidak mampu ventilasi atau intubasi.
Terakhir (tetapi yang paling penting dari semua), semua personel EMS harus dapat
mengelola suatu jalan nafas menggunakan masker bag-valve. Ingat BLS datang sebelum
ALS. Beberapa penyedia EMS keliru melihat penggunaan DAI dan bahkan intubasi sebagai
ukuran gengsi. Ini hanyalah salah satu dari banyak alat yang tersedia untuk mengelola jalan
napas. Trik yang asli adalah memilih yang tepat untuk pasien Anda dan menerapkannya
dengan benar. Kunci yang lain dari manajemen jalan napas adalah memiliki rencana
cadangan yang siap digunakan apabila pendekatan awal tidak berhasil.
Kinerja DAI di lapangan masih kontroversial. Beberapa penelitian telah
menunjukkan hasil yang lebih buruk pada pasien (terutama cedera kepala serius) yang
menjalani DAI di lapangan, dan ini dikaitkan dengan waktu yang lebih lama serta hipoksia
selama intubasi. Studi lain mempertanyakan apakah keterlambatan ini signifikan. Juga ada
masalah terkait waktu transportasi. Waktu singkat untuk perawatan trauma definitif
memungkinkan manajemen jalan nafas yang kurang invasif, selama jalan nafas tetap terbuka
dan ventilasi adekuat (memadai) maka oksigenasi terjamin.
Kekhawatiran lain yang diangkat dengan teknik ini termasuk retensi keterampilan
pada bagian penyedia lapangan, sesuatu yang merupakan masalah bagi banyak prosedur
canggih yang dilakukan oleh EMS.
Keputusan untuk menerapkan penggunaan DAI oleh sistem EMS harus hati-hati
ditinjau, terutama berkenaan dengan masalah retensi keterampilan, waktu transportasi, dan
ketersediaan metode jalan nafas alternatif. Sistem apa pun yang menggunakan DAI harus ada
program pendidikan dan peningkatan kualitas yang kuat.
Pendekatan ideal menggunakan enam P: persiapan, preoksigenasi, premedikasi,
pelumpuh, lewat tabung, dan posisi-konfirmasi (The six Ps: preparation, preoxygenation,
premedicate, paralyze, pass the tube, and confirm position). Mereka adalah sebagai berikut:
1) Persiapan. Pertama, evaluasi kesulitan yang mungkin Anda alami ketika Anda
mencoba intubasi. Lakukan ini dengan menggunakan skor Mallampati. (Lihat Bab 4,
Tabel 4-1.) Jika pasien tampaknya sangat sulit untuk diintubasi, Anda (dan pasien)
akan lebih baik disajikan menggunakan BIAD supraglottic atau bag-valve mask
daripada berjuang dengan pasien lumpuh, apnea, hipoksia. Jika Anda memutuskan
untuk melakukan DAI, Anda harus melakukannya sebuah rencana untuk jalan keluar
harus intubasi tidak berhasil. Semua perlu peralatan, termasuk hisap, harus tersedia
dan diperiksa. Penempatan yang tepat adalah bagian penting dari persiapan. Meskipun

29
 lingkungan EMS sering menghalangi menempatkan pasien pada ketinggian yang baik
di atas tandu
Posisi mengendus, langkah apa pun yang dapat Anda ambil untuk memposisikan diri
Anda dengan lebih baik memiliki pandangan terbaik sangat membantu. Mengingat
bahwa banyak pasien Anda berada di tulang belakang pembatasan gerak, satu langkah
penentuan posisi yang dapat Anda ambil, tepat sebelum intubasi, adalah untuk
lepaskan atau longgarkan kerah serviks dan lakukan in-line stabilization. Ini akan
memungkinkan Anda untuk menggerakkan rahang ke depan dan meningkatkan
visualisasi tali.
Untuk pasien obesitas, angkat kepala tempat tidur sambil mempertahankan in-line
spinal perataan dapat meningkatkan visualisasi jalan napas dan intubasi yang berhasil.
Coba posisikan pasien dengan kepala tempat tidur ditinggikan sehingga suprasternal
takik sternum sejajar dengan pembukaan saluran telinga.
2) Preoksigenasi. Karena pasien akan mengalami apnea, lalu hipoksia akan cepat
mengikuti. Untuk memperpanjang waktu intubasi, nitrogen di paru-paru "dicuci" oleh
meminta pasien menghirup oksigen 100% selama dua hingga tiga menit. Pencucian
nitrogen memungkinkan pasien untuk mentolerir apnea hingga lima menit (hanya dua
sampai tiga menit pada anak-anak) selama intubasi tanpa menjadi hipoksia. Pada
pasien dengan gangguan jalan nafas atau masalah lain, ventilasi dapat dibantu,
meskipun perawatan harus dilakukan untuk tidak berventilasi dengan kekuatan terlalu
banyak, sehingga mengurangi risiko embusan udara ke dalam lambung dan dengan
demikian regurgitasi isi lambung mengarah ke aspirasi. Sebelumnya, penerapan
tekanan krikoid (Sellick's manuver) dianggap membantu mengurangi ini, serta
mengurangi risiko aspirasi sfingter esofagus bagian bawah mengendur setelah
pemberian paralitik. Penelitian terkini telah mempertanyakan kegunaan dari tekanan
krikoid, dan seharusnya tidak digunakan. Semua pasien harus ditempatkan pada
monitor jantung, oksimeter denyut nadi, dan kapnometer saat ini, jika tidak dilakukan
sebelumnya.
Teknik lain yang bermanfaat untuk menambah waktu sampai pasien menjadi kritis
hipoksia adalah oksigenasi apnea. Menanamkan oksigen melalui kanula hidung (> 8
liter per menit) mempertahankan gradien konsentrasi oksigen tinggi dari nasofaring
sampai ke alveoli. Saat oksigen diserap dalam alveoli, lebih banyak oksigen bergerak

30
 turunkan gradien ini ke dalam alveoli, bahkan jika tidak ada ventilasi. Namun, karena
tidak ada ventilasi, kadar karbon dioksida dalam darah memang naik, dan dengan
hypercarbia, pasien menjadi asidosis.
3) Premedikasi. Baik tindakan intubasi dan beberapa paralitik dapat meningkatkan
intrakranial tekanan. Meskipun dianjurkan di masa lalu, penggunaan lidokain IV
sebelum intubasi telah ditemukan tidak bermanfaat dalam pengaturan lapangan.
Pasien anak diberikan suksinilkolin dapat mengembangkan bradikardia. Kebanyakan
ahli merasa bahwa pasien anak-anak dan orang dewasa yang menerima suksinilkolin
dosis berulang harus menerima 0,1 mg / kg atropin. Ingat juga pada pasien anak
bahwa penggunaan sistem berbasis panjang, seperti pita Broselow ™, dapat
mengurangi kesalahan dosis. Agen paralitik depolarisasi seperti suksinilkolin dapat
menyebabkan fasikulasi, yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial
dan juga tekanan intraokular menjadi tidak nyaman bagi pasien. Untuk mencegah
fasikulasi, lakukan nondepolarisasi agen paralitik seperti vecuronium pada 0,01 mg
per kg berat badan dapat diberikan pada tiga menit sebelum pemberian agen paralitik
depolarisasi. Karena itu menambah waktu untuk proses dalam apa yang sering
merupakan situasi kritis waktu, banyak penyedia lapangan hilangkan langkah ini.
Premedikasi terakhir adalah obat penenang. Ini memastikan bahwa pasien tidak
terjaga
saat lumpuh. Benzodiazepin pada 0,1 mg per kg berat badan dapat digunakan,
meskipun etomidat (0,3 mg per kg berat badan) agen penenang lebih umum dan
memiliki keuntungan memiliki efek minimal pada hemodinamik. Beberapa ahli bedah
trauma tidak mendukung penggunaan etomidat karena dilaporkan dapat menekan
adrenal, bahkan dengan dosis tunggal.
Ketamine, agen anestesi disosiatif, adalah agen sedasi lain yang berguna untuk
intubasi.
Diberikan pada 1-2 mg per kg berat badan. Ini sangat efektif dengan pasien gelisah,
memiliki beberapa efek analgesik, dan kecil kemungkinannya untuk menekan
pernapasan pasien dibandingkan dengan obat penenang lainnya. Peningkatan tekanan
intrakranial dipertimbangkan sebagai kontraindikasi relatif untuk penggunaan
ketamin, tetapi sebagaimana dinyatakan dalam Bab 10, hipoksia secara nyata
memperburuk hasil dari cedera otak traumatis.
4) Melumpuhkan (Paralyze). Tersedia dua jenis paralitik. Zat depolarisasi, seperti
suksinilkolin adalah agen yang disukai karena onset aksi yang cepat dan degradasi

31
 yang cepat. Dengan dosis 1 hingga 1,5 mg per kg berat badan (2 mg per kg berat
badan dalam
anak-anak), kondisi intubasi dicapai dalam 90 detik pemberian dan dibersihkan dalam
waktu lima menit. Kontraindikasi untuk penggunaan agen depolarisasi tercantum
dalam Tabel 5-2. Agen nondepolarisasi memiliki onset yang lebih lama dan
kelumpuhan berlangsung lebih lama. Tercepat agen akting adalah rocuronium (0,5 mg
per kg berat badan orang dewasa; 0,75 mg per kg berat badan pada anak).
Vecuronium 0,1 mg per kg berat badan dapat digunakan untuk mempertahankan
kelumpuhan setelah intubasi berhasil. Untuk mengurangi fasikulasi, dosis pra-
administrasi 0,01 mg / kg dapat diberikan sebelum pemberian dari agen depolarisasi.
5) Lewati tabung (Pass the tube). Setelah kondisi intubasi tercapai, berikan tabung.
Bantuan dalam prosesnya meliputi penggunaan stylet, bougie elastic gum, dan
laryngeal eksternal manipulasi.
6) Konfirmasikan posisi. Gunakan teknik yang dijelaskan sebelumnya. Penggunaan
kapnografi adalah wajib agar pelepasan tabung yang tidak disengaja dapat dideteksi.
Lihat yang disarankan garis waktu untuk DAI pada Tabel 5-3.

Tabel 5-2: Kontraindikasi untuk Pemakaian Suksinilkolin

 Riwayat hipertermia malignant
 Kebakaran > usia 24 jam
 Luka hancur > usia 24 jam
 Stroke, trauma tulang belakang > 7 hari / < 6 bulan
 Sepsis > 7 hari
 Myopahtles, penyakit denervasi

Tabel 5-3: Garis Waktu Intubasi Bermanfaat Obat yang Disarankan

Waktu Langkah
Identifikasi kebutuhan akan intubasi
Riwayat singkat jika mungkin untuk
menyingkirkan kontraindikasi.
- 7 minutes Mempersiapkan peralatan dan psien
- 5 minutes Preoksigenisasi

32
- 3 minutes Perhatikan bahwa pretreatment dan sedasi.
(perhatikan bahwa retreatment dengan agen
defasikuasi dapat dihilangkan)
0 Paralyze
0,75 – 1, 5 minutes Pass the tube
1,5 – 2 minutes Konfirmasi posisi
2 mininotes Post intubasi care

33
 ABCs
Oksigen 100% Indikasi DAI:
Ventilasi bantuan  Tidak dapat mempertahankan
Evaluasi SpO2>90% pada pasien tidak
Monitor SpO2 dan tidal akhir CO2 sadar dengan cidera kepala
dalam dan gigi terkatup
 Flail chest berat dengan
Persiapan: akses IV, menilai kegagalan napas dan tidak bisa
kesulitan jalan nafas, persiapkan alat intubasi karena refleks muntah
 Kondisi medis lain

Preoksigenasi 3 menit dengan 100%

oksigen

Bradikardi? Atropin 0,01 mg/kg

IV

Tidak?

Etomidate 0,3 mg/kg IV atau

(midazolam0,1 mg/kg IV)

Succinylcholine
Lakukan tekanan krikoid 1.0–1.5 mg/kg IV

Usahakan intubasi Usahakan

intubasi

Gagal
Pastikan posisi tube dan SpO2
ditambah ETCO2

Lakukan BIAD
Paralisis berlanjut: Jika gagal, tindakan pembedahan
Vecuronium0,1 mg/kb

Pertimbangkan langkah pengendalian

Sedasi berlanjut:midazolam 0,1 nyeriv(Morphine IV) jika pasien
mg/kg mengalami rasa sakit

Monitor dengan pulse oximeter Jaga kehangatan pasien

dan kapnografi Pasie paralisis tidak dapat
mempertahankan suhu

34
Intubasi Serat Optik dan Video

Dalam dekade terakhir telah terjadi perkembangan eksponensial dalam jumlah dan
jenis alat yang dirancang untuk meningkatkan visualisasi laring dan tabung selama intubasi.
Misalnya, intubasi endoskopik fiberoptik telah digunakan selama bertahun-tahun di ruang
operasi. Namun ukurannya dan kompleksitas peralatan membatasi penerapannya di lapangan.
Beberapa sistem baru saat ini menggunakan lingkup varian optik, yang memungkinkan
visualisasi langsung dari kabel dan bagian dari tabung ET keluar dari ruang lingkup ke kabel.
Sistem lainnya menggunakan kamera video miniatur yang baru dikembangkan yang memiliki
gambar yang diproyeksikan pada layar yang terpasang pada ruang lingkup atau berdekatan.
Studi telah menunjukkan tingkat keberhasilan yang sangat baik dengan banyak
perangkat, dan mereka telah terbukti sangat membantu dalam intubasi pasien dengan saluran
udara yang sulit. Kelemahan utama dengan banyak sistem miliki adalah biaya peralatan.
Namun, karena semakin banyak produsen pasar masuk, biaya per unit terus menurun, dan
dengan itu, lebih banyak tipe-tipe perangkat tersebut akan digunakan di lapangan.
Pada saat ini, penggunaan perangkat tidak boleh dianggap sebagai standar dalam
pengaturan lapangan atau penulis teks ini tidak mendukung hal tertentu sistem. Untuk
organisasi tanggap darurat yang telah mengadopsi perangkat intubasi, penggunaannya harus
dimasukkan ke dalam protokol manajemen jalan napas. Jika tersedia selama kursus pelatihan,
personil harus dilatih dalam penggunaan perangkat, selama pelatihan tersebut tidak
mengurangi dari instruksi dalam perangkat konvensional yang digunakan untuk manajemen
jalan napas dan stabilisasi.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Davis, D. P., D. B. Hoyt, M. Ochs, D. Fortlage, T. Holbrook, L. K. Marshall, and P.

Rosen. “The Effect of Paramedic Rapid Sequence Intubation on Outcome in Patients
with Severe Traumatic Brain Injury.” Journal of Trauma 54, No. 3 (March 2003): 444–
53.
2. McGill, J. “Airway Management in Trauma: An Update.” Emergency Medicine Clinics
of North America 25, No. 3 (August 2007): 603–22.
3. Moss, R., K. Porter, I. Greaves, and Consensus Group Faculty of Pre-Hospital Care.
“Pharmacologically Assisted Laryngeal Mask Insertion: A Consensus Statement.”
Emergency Medicine Journal 30, No. 12 (December 2013): 1073–75.
4. Orebaugh, S. L., and P. E. Bigeleisen. “Part II: Difficult Airway Management:
Recognition, Training and Management,” Chapters 9–15. In Atlas of Airway
Management: Tools and Techniques. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2012.
5. Robinson, N., and M. Clancy. “In Patients with Head Injury Undergoing Rapid Sequence
Intubation, Does Pretreatment with Intravenous Lignocaine/Lidocaine Lead to an
Improved Neurological Outcome? A Review of the Literature.” Emergency Medicine
Journal 18, No. 6 (November 2001): 453–57.
6. Sivestri, S., G. A. Ralls, B. Krauss, J. Thundiyil, S. G. Rothrock, A. Senn, E. Carter, and
J. Falk. “The Effectiveness of Out-of-Hospital Use of Continuous End-Tidal Carbon
Dioxide Monitoring on the Rate of Unrecognized Misplaced Intubation Within a
Regional Emergency Medical Services System.” Annals of Emergency Medicine 45, No.
5 (May 2005): 497–503.
7. Takeda, T., K. Tanigawa, H. Tanaka, Y. Hayashi, E. Goto, and K. Tanaka. “The
Assessment of Three Methods to Verify Tracheal Tube Placement in the Emergency
Setting.” Resuscitation, 56, no. 2 (February 2003): 153–57.
8. Walls, R. M, and M. F. Murphy. Manual of Emergency Airway Management, 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2012.
9. Wang, H. E., D. F. Kupas, D. Hostler, R. Cooney, D. M. Yealy, and J. R. Lave.
“Procedural Experience with Out-of-Hospital Endotracheal Intubation.” Critical Care
Medicine 33, no. 8 (August 2005): 1718–21.

36
10. Wang, H. E., D. P. Davis, R. E. O’Connor, and R. M. Domeier. “Drug Assisted
Intubation in the Prehospital Setting (Joint Position Statement by NAEMSP and ACEP).”
Prehospital Emergency Care 10, no. 2 (April–June 2006): 261-71.
11. Weingart, S. D., and R. M. Levitan. “Preoxygenation and Prevention of Desaturation
During Emergency Airway Management.” Annals of Emergency Medicine 59, No. 3
(March 2012): 165–75.

37