PRESENTASI KASUS

Oleh :
Abdirrohman Al-Hamdany
Ana Khurnia Rahmawati
Aprilia Larasati

Pembimbing :
dr. Budi Raharjo, M.Epid

KEPANITERAAN KLINIK ELEKTIF KETERGANTUNGAN OBAT

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2018
 KATA PENGANTAR

Assalmu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat
dan karunia-Nya kepada saya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
presentasi kasus. Shalawat dan salam kami sampaikan kepada junjungan Nabi
Muhammad SAW, beserta keluarga, sahabat, dan pengikutnya.
Terimakasih kami ucapkan kepada dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ, MARS,
yang telah memberikan kesempatan dan waktunya untuk menjadi pembimbing kami
dalam menyelesaikan makalah presentasi kasus ini. Makalah presentasi kasus ini
kami sadari masih terlalu jauh dari kesempurnaan dan masih banyak kekurangan.
Oleh karena itu kami sebagai penulis memohon maaf jika terdapat beberapa
kesalahan dalam makalah presentasi kasus ini, kritik dan saran yang membangun
selalu kami tunggu.
Demikian, semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi
siapapun yang membacanya dan bagi kami, penulis yang sedang menempuh kegiatan
kepaniteraan klinik Elektif NAPZA di Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO)
Jakarta.

Jakarta, Maret 2018

Penulis
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 36 tahun
Tanggal Lahir : 14/03/1982
Agama : Islam
Suku bangsa /Negara : Batak / Indonesia
Status Pernikahan : Bercerai
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Manggarai, Jakarta Pusat
Tanggal Masuk RS : 09 Maret 2018
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
 Bangsal MPE : pada tanggal 13 – 15 Maret 2018

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat
(RSKO) karena nyeri di seluruh tubuh akibat berhenti minum metadon dan
alprazolam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSKO karena mengeluh seluruh badan terasa
nyeri, menggigil, tidak mampu bangun dari tempat tidur akibat pasien
berhenti mengkonsumsi metadon dan alprazolam sejak 4 hari.
Pasien merasakan nyeri di seluruh tubuh hingga pasien hanya mampu
meringkuk. Pasien mendeskripsikan nyeri yang dirasakan seperti ngilu saat
mendengar suara gesekan. Selain itu, pasien merasa nyeri saat disentuh.
Pasien merasakan nyeri dengan durasi yang menetap dengan intensitas
meningkat setiap hari. Selain nyeri, pasien merasakan badan menggigil ketika
terkena angin dan saat menyentuh lantai.
Pasien mengatakan dirinya sulit bangun dari tempat tidur karena nyeri,
namun tidak bisa tertidur dalam 4 hari terakhir. Pasien mengaku saat malam
beberapa kali sempat bisa tertidur paling lama 15 menit sebelum akhirnya
terbangun kembali. Pasien tidak bisa tertidur saat siang hari nya. Selama 4
hari terakhir, pasien tidak mengonsumsi obat apapun.
Pasien mengaku berhenti mengonsumsi zat tersebut atas kehendak sendiri.
Pasien tidak melakukan konseling dengan dokter penanggungjawab
sebelumnya mengenai rencana nya untuk berhenti karena merasa selama ini
dosis metadon yang dikonsumsi atas arahan dokternya tidak menurun. Pasien
berhenti menggunakan zat tersebut karena lelah dan ingin segera lepas dari
 ketergantungan obat-obatan. Pasien belum pernah mencoba berhenti
mengonsumsi metadon dan alprazolam sebelumnya.
Dalam 30 hari dan 1 tahun terakhir, pasien mengaku mengonsumsi
metadon dengan dosis 165 mg sekali sehari secara rutin setiap hari di RSKO.
Selama mengonsumsi metadon, pasien merasa lebih tenang dan mampu
mengontrol emosi. Pasien juga dapat memenuhi nafkah dengan bekerja
sebagai band panggilan. Selain itu, pasien mengaku lebih nyaman dalam
berkomunikasi dengan keluarga maupun lingkungan sekitar. Pasien nyaman
mengonsumsi metadon karena dapat menutupi rasa ketergantungan akibat
putaw yang pernah dipakai olehnya, namun tidak sampai memberikan efek
seperti putaw yang mengakibatkan dirinya sulit beraktivitas dan
berkomunikasi dengan dunia luar. Pasien mengatakan tidak ada efek
merugikan yang pernah dialami dari penggunaan metadon selama ini.
Sebagai tambahan, pasien mengonsumsi alprazolam 1 mg sebanyak 2 kali
sehari tanpa sepengetahuan dokter. Pasien menambahkan alprazolam karena
mengaku efek yang dirasakan dengan mengonsumsi metadon tidak
“menutup”. Selain itu, pasien juga mengatakan bahwa efek metadon
berkurang karena dosis metadon turun 50% sejak ia mengonsumsi nya
bersama dengan ARV, sehingga alprazolam dibutuhkan untuk menyetarakan
efeknya. Pasien mengatakan bisa tidur nyenyak selama mengonsumsi obat ini.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Berdasarkan hasil autoanamnesis, pasien mengaku sempat menjalani
terapi GAD sejak tahun 2007. Pasien mendapatkan obat alprazolam,
fluoxetin dan serequel. Setelah itu, pasien hanya membeli alprazolam tanpa
resep dokter dan tidak pernah kontrol kembali.
Pasien merasa sulit tidur, nafsu makan terganggu, dan malas
beraktivitas sejak menggunakan NAPZA. Pasien mengaku pernah menjual
barang-barang dan emas milik orangtua nya secara paksa untuk membeli
putaw.
 Pasien merasa bersalah karena sebagai anak tertua namun tidak
bekerja dan lebih banyak menghabiskan uang orangtua untuk membeli zat
narkotika. Pasien sering merasa malu dan tertekan terutama jika berkumpul
dengan keluarga besar sehingga mencetuskan pikiran untuk bunuh diri.
Pasien sudah 3 kali mencoba untuk melakukan bunuh diri dengan minum
obat penenang dalam jumlah besar sekaligus.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien mengaku mengonsumsi metadon sejak tahun 2011 di RS
Fatmawati lalu berlanjut di RSKO sebagai terapi pengganti terhadap
ketergatungan putaw. Dosis awal pasien adalah 20 mg. Pasien mengatakan
bahwa dosis metadon sempat diturunkan oleh dokter dari 130 mg menjadi 90
mg pada tahun 2013, namun pada akhir tahun 2015 dosis berangsur naik
hingga mencapai 165 mg. Pemicu naiknya dosis metadon adalah pasien
sempat depresi hingga melakukan percobaan bunuh diri akibat tekanan dan
krisis kepercayaan dari keluarga. Selama menjalankan terapi metadon, pasien
menambahkan alprazolam dengan dosis 1 mg sebanyak 2 kali sehari untuk
mencapai efek yang diharapkan.
Pada tahun 2009, pasien mencoba menggunakan terapi pengganti
berupa suboxone dengan dosis 8 mg satu kali sehari selama satu bulan. Pasien
menyatakan minum suboxone dengan meletakkannya di lidah. Namun pasien
mengaku berhenti karena tidak mampu menyetarai efek yang timbul saat
menggunakan putaw, lalu pasien menggunakan putaw kembali hingga tahun
2011. Pasien mengatakan tidak mengalami efek samping yang merugikan
selama mengonsumsi suboxone.
Sebelum menjalan terapi pengganti, pasien merupakan pengguna
putaw sejak tahun 1997. Alasan awal pasien menggunakan putaw karena
penasaran akan ajakan teman-temannya. Pasien menyatakan bahwa informasi
mengenai efek ketergantungan dan bahaya narkoba saat itu masih minim,
sehingga semakin meningkatkan rasa penasaran pasien.
 Pasien menggunakan putaw dengan cara disuntik. Pasien awalnya
menggunakan putaw dengan dosis 0.25 gram sehari sekali. Kemudian
frekuensi penggunaan meningkat hingga 4 kali sehari karena pasien mengaku
efek putaw yang dirasakan hanya bertahan selama 6 jam. Dikarenakan
masalah ekonomi, pasien mengaku membeli paket hemat putaw dengan dosis
0.1 gram sejak tahun 2005, namun frekuensi pemakaiannya meningkat hingga
6 kali sehari. Pasien mengaku jarum suntik yang digunakan seringkali
bersamaan dengan orang lain dengan alasan menghemat biaya.
Pada awalnya, pasien menggunakan putaw dengan tujuan ingin merasa
lebih tenang, nyaman, dan “nge-fly”. Namun setelah satu minggu pemakaian,
pasien mengonsumsi putaw dengan tujuan karena takut sakaw dan gelisah.
Pasien pernah mencoba berhenti di tahun 2009 selama sebulan atas
saran dari istri nya sebelum akhirnya menggunakan putaw kembali hingga
tahun 2012. Alasan pasien menggunakan kembali adalah karena tidak
mendapat efek yang sama seperti saat menggunakan putaw dari terapi
pengganti dengan suboxone. Pasien awalnya menggunakan dosis 0.25 gram
dan turun menjadi 0.1 gram sejak tahun 2011. Pada tahun 2011 pasien mulai
melakukan program terapi metadon namun belum berhenti mengonsumsi
putaw hingga tahun 2012. Pasien berhenti memakai putaw karena
keberadaannya sulit dicari sejak tahun 2012.
Pasien mengatakan sejak menggunakan putaw, ia sering merasa
sensitif dengan orang lain terutama dengan keluarga dan istrinya sehingga
pasien mudah emosi dan sering terjadi pertengkaran dirumah. Pasien juga
sering merasa sulit konsentrasi dan mudah depresi serta merasa bersalah.
Selain itu, pasien merasa sulit tidur, nafsu makan terganggu, dan malas
beraktivitas. Pasien beberapa kali berhenti bekerja dan kuliahnya sempat
tertunda.
Selain putaw, pasien pernah mengonsumsi obat penenang, rokok dan
alkohol. Pasien mengaku mulai mengonsumsi obat penenang berupa
 alprazolam sejak tahun 2007. Dengan mengonsumsi alprazolam, pasien
mengaku bisa tidur nyenyak sampai bermimpi.
Pasien merokok sejak SMP kelas tiga merokok. Pasien merokok satu
bungkus perhari. Pasien juga pernah mencoba sabu, ganja dan alkohol pada
tahun 2001. Namun, pasien mengaku hanya menggunakan zat tersebut secara
rekreasional dengan dosis kecil dan tidak menyukai efeknya. Menurut pasien,
efek dari penggunaan sabu dan ganja adalah lebih bergairah namun melihat
segala sesuatu menjadi berlebihan. Pasien juga mengaku tetap terjaga dan
tidak mengantuk setelah menggunakan zat tersebut, namun setelah efeknya
menghilang pasien menjadi lemas dan tertidur hingga 2-3 hari.

3. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Riwayat penyakit sistemik sebelum penggunaan zat tidak ada. Riwayat
tuberkulosis paru tahun 2017 namun putus obat setelah 5 bulan pengobatan
karena lelah minum obat rutin, selain itu pasien merasa sudah tidak ada
keluhan batuk. Pasien riwayat hepatitis C tahun 2017 pengobatan selama 6
bulan, HIV/AIDS sejak tahun 2007, pengobatan dengan lamivudine,
tenevofir, dan nevirapin hingga saat ini secara rutin. Setelah minum obat
ARV, pada awalnya pasien merasa mual dan nafsu makan menurun. Namun
saat ini pasien sudah tidak ada keluhan dan berat badan naik 10 kg. Keluhan
lemas, pandangan kabur dan berkuang-kunang disangkal. Riwayat diare,
mual dan muntah, sering gatal-gatal di tubuh disangkal. Riwayat infeksi
menular seksual disangkal.

Grafik Perjalanan Penyakit

Keterangan:
 1996 : pasien mulai merokok saat kelas 3 SMP
 1997 : pasien mulai menggunakan putaw dengan dosis 0.25 gram, jarum suntik
digunakan bersamaan dengan temannya
 2001 : pasien menggunakan sabu, ganja, alkohol bersifat rekreasional
 2005 : pasien menurunkan dosis putaw 0.1 gram
 2007 : pasien mengidap HIV/AIDS, namun rutin berobat
 2008: pasien menikah dan memiliki anak namun meninggal pada usia 3 hari
 2009 : pasien berhenti menggunakan putaw dan mengganti nya dengan
suboxone
 2009: pasien menggunakan putaw kembali dengan dosis 0.25 gram
 2010: pasien bercerai dengan istrinya
 2011: pasien menurunkan dosis putaw 0.1 mg dan memulai terapi metadon
 2012: pasien berhenti total dari putaw dan melanjutkan metadon
 2017 : mengidap hepatitis C, berobat tuntas 6 bulan
 2017 : mengidap TB paru, putus berobat setelah 5 bulan

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Pasien
merupakan satu-satunya anak laki-laki. Pasien lahir secara normal, cukup
bulan tidak ada trauma lahir,dan cacat bawaan. Riwayat penggunaan zat saat
hamil tidak ada.
2. Riwayat masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius dan tergolong anak
yang sehat. Pasien tidak pernah mengalami gangguan atau keterlambatan
dalam tumbuh kembangnya. Tumbuh kembang pasien lebih cepat dari anak
seusianya. Usia 12 bulan pasien sudah bisa berjalan. Pasien tidak pernah
mengalami panas tinggi dan kejang. Interaksi anak dengan orang tua baik.
3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Tidak ada keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan selama
pasien bersekolah sampai tamat jenjang sekolah dasar. Selama di sekolah
pasien selalu naik kelas dan memiliki prestasi standard di dalam maupun di
luar kelas. Selama di sekolah pasien tidak pernah mendapat masalah. Pasien
 memiliki banyak teman. Pasien kurang banyak bicara dan berpendapat dalam
keluarga.
4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat dan jarang bersosialisasi.
b. Riwayat Sekolah
Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Pasien mempunyai beberapa teman
sekolah baik laki-laki ataupun perempuan, baik teman dari tetangga
namun hanya sedikit yang dekat dengan pasien. Pasien tinggal sendiri di
kontrakan sejak tahun 2010.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Pasien dapat membaca, menulis, dan berhitung dengan baik.
d. Latar Belakang Agama
Pasien dan kedua orang tua beragama islam. Pasien jarang beribadah.
5. Riwayat masa dewasa.
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai pegawai honorer di pemda DKI, pelayan,
hingga sebagai pengamen. Pekerjaan terakhir pasien sebagai grup musik
panggilan.
b. Aktivitas Sosial
Menurut pasien, pasien adalah anak yang tertutup dengan keluarga.
Hubungannya dengan saudara, teman dan tetangga sekitar rumah kurang
baik. Pasien sering emosional sejak menggunakan obat-obatan.
c. Kehidupan Psikoseksual/Pernikahan
Pasien pernah memiliki pacar dan pernah melakukan hubungan seksual
sebelum menikahi pacarnya tersebut. Pasien menikah karena istri hamil
diluar nikah pada tahun 2009. Pasien mempunyai seorang anak namun
lahir prematur dan meninggal saat usia 3 hari. Pasien bercerai setelah 2
tahun menikah.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
 Pasien beragama islam. Pasien mengaku jarang melakukan ibadah.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah bermasalah dengan hukum sebelumnya. Pasien tidak
pernah masuk penjara karena penyalahgunaan obat ataupun kasus yang
lain.

E. Riwayat Keluarga
Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibunya sejak lahir. Pasien merupakan
anak pertama dari lima bersaudara. Kedua orang tua pasien masih hidup
sampai dengan saat ini. Hubungan ayah pasien dengan pasien cukup baik,
bahkan ayah membelikan obat alprazolam karena melihat anaknya lebih
tenang jika mengonsumsi alprazolam. Hubungan pasien dengan ibu pasien
kurang baik dan ibu cenderung untuk tidak mau tau tentang pasien. Konflik
dengan keluarga berupa diskriminasi dan krisis kepercayaan sejak pasien
menggunakan NAPZA. Dikeluarga pasien tidak ada yang mengonsumsi
NAPZA.
Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan
= tinggal serumah
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di keluarga dengan perekonomian menengah keatas. Ayah
adalah seorang PNS di Pemda DKI dan ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tinggal di pemukiman kontrakan padat penduduk.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan
1. Impian:
Pasien ingin berhenti dari ketergantungan obat dan bekerja sehingga tidak
menjadi beban bagi keluarga dan tidak didiskriminasi. Pasien menginginkan
krisis kepercayaan dirinya hilang.
2. Sistem nilai:
Pasien mengganggap dirinya sakit dan bermasalah dengan lingkungan sekitar
3. Dorongan kehendak
Pasien ingin segera berhenti dari kecanduan NAPZA dan keluar dari rumah
sakit.
III. STATUS MENTAL
Autoanamnesis di ruang MPE pada tanggal 12 Maret 2018 Pukul 09.00 WIB.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang Laki-laki, berusia 35 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. Status gizi kurang (BB : 50 kg TB : 170 cm IMT : 17.3 kg/m2), kulit
sawo matang dengan tattoo tangan kanan kiri dan leher, needle track tidak
ditemukan, scar (+) rambut berwarna hitam tercukur pendek rapi. Pasien hanya
memakai kaos dan bercelana pendek, menggunakan alas kaki. Kebersihan dan
kerapihan diri cukup.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologik/biologik : Compos mentis
 Kesadaran Psikologi : Tidak terganggu
 Kesadaran Sosial : Tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
 Sebelum wawancara, pasien tersenyum dan menyapa. Saat ditemui, pasien
bersikap kooperatif, kontak mata ada dan adekuat, bicara volume cukup, bicara
spontan, lancar, dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan jelas.
Selama wawancara, pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan dengan baik.
4. Pembicaraan
 Inisiatif : Cukup
 Kuantitas : Pasien banyak bicara dan bercerita ketika ditanya oleh
pemeriksa.
 Kualitas : Pasien berbicara dengan intonasi dan volume sedang,
artikulasi terdengar jelas, intensitas suara tegas.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif, bersahabat

B. Alam Perasa
1. Mood : Euthym
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
 Taraf Pendidikan : S1
 Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan ibukota
Indonesia)
 Taraf Kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan S1
2. Daya konsentrasi : Baik (pasien dapat mengurangi 100 dengan 7
secara berurut)
3. Orientasi :
 Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat mengidentifikasi hari,
tanggal, bulan dan tahun)
 Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di
Rumah Sakit Ketergantungan Obat)
 Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang
memeriksanya)
4. Daya ingat:
 Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (masih ingat memakai jenis NAPZA apa
saja sejak pertama kali mengonsumsi)
 Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat kegiatan terakhir yang dia
lakukan sebelum wawancara)
 Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit)
5. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu (Pasien bisa mengartikan
peribahasa “ Tong kosong, nyaring bunyinya”)
6. Kemampuan membaca dan menulis : Kemampuan membaca dan menulis
pasien baik dimana dapat menuliskan data dirinya dengan rapi dan benar
7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (Pasien mandi dan makan sendiri)

D. Gangguan Persepsi
• Halusinasi auditorik : Tidak ada
• Halusinasi visual : Tidak ada
• Halusinasi taktil : Tidak ada
• Halusinasi olfaktoris : Tidak ada
• Halusinasi gustatoris : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
• Ilusi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
 Produktivitas : Tidak terbatas
 Kontinuitas Pikiran : Relevan
 Hendaya Berbahasa : Tidak ada (Pasien tidak menggunakan kata yang tidak
dapat dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme),
pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa).
2. Isi Pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Waham : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah
mengonsumsi NAPZA itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak
baik).
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa apabila dia melihat orang
kecelakaan, dia akan menolong orang yang kecelakaan )
3. Penilaian realita : tidak terganggu

H. Tilikan
Derajat 6 : Pasien sadar bahwa pasien sakit dan pasien mengetahui
penyebabnya dan pasien menerapkan dalam perilaku nyata

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36.70C
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 170 cm
BMI : 17.3 (Asia Pasifik : underweight)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,
lagoftalmus -/-, hematom periorbita -/-, oedema palpebra-/-, pupil isokhor +/+,
diameter 4mm/4mm, RCL/RTCL +/+
Mulut : Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor (-), oral hygene
kurang baik, karies gigi (+), gusi hitam (+)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri
tekan retroaurikular -/-, sikatriks (-)
Hidung : Deviasi septum (-), saddle nose (-), hump nose (-),
sekret (-), rhinorrhea (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah
Leher : Trakea teraba di tengah, pembesaran tiroid (-), nyeri
tekan (-), massa (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Simetris saat statis dan dinamis, ekspansi dada
normal, vocal fremitus simetris kanan-kiri, perkusi
sonor di seluruh lapang paru, vesikular +/+ , ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Supel, tidak membuncit, massa (-), spider nevy (-),
nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema-/-, CRT < 2 detik, turgor cukup,
sianosis -/-
Kulit : Warna sawo matang, turgor cukup, sianosis (-), needle
track (-), scar (+), tattoo di lengan kanan dan kiri serta
leher
Status Neurologis
GCS : 15 (E4M6V5)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokhor, diameter 4mm/4mm, RCL +/+,
RCTL +/+
Nervus kranialis : Normal
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme
(-), tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik
Stabilitas postur tubuh : Baik
Tremor kedua tangan : (-)

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium dilakukan 9 Maret 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
LED 7 mm/jam < 10 mm/jam
Hemoglobin 13,5 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 5200 sel/uL 3600-10600 sel/uL
Hematokrit 40% 40-52%
Trombosit 249 ribu sel/uL 150-440 ribu sel/uL
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
N. Batang 2% 3-5
N. Segmen 76 % 50-70
Limfosit 18 % 25-40
Monosit 3% 2-8
FUNGSI HATI
SGOT 17
SGPT 21
FUNGSI GINJAL
Ur 21
Cr 1.07
Pada saat pemeriksaan didapatkan hasil:
Benzodiazepin positif Negatif
 Cannabis Negatif Negatif
Opiate Positif Negatif
Cocain Negatif Negatif
Metamfetamin Negatif Negatif
MDMA Negatif Negatif

b. Pemeriksaan foto thorax tanggal 9 Maret 2018

Thorax : Kesan: bronkopneumonia

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn AS, 36 tahun dibawa ke RSKO karena mengalami gejala putus
zat (nyeri seluruh tubuh dan menggigil) berupa metadon dan alprazolam
setelah berhenti mengonsumsi nya sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku
berhenti mengonsumsi atas kehendak sendiri tanpa konseling dengan dokter
penanggungjawab pasien. Pasien baru pertama kali mencoba berhenti
mengonsumsi terapi rumatan.
Pasien adalah mantan pengguna putaw sejak tahun 1997 hingga 2012.
Pasien pernah berhenti selama 2 bulan pada tahun 2009 dan mengonsumsi
suboxone 2 mg sekali sehari, lalu relaps kembali. Selain itu, pasien rutin
menggunakan alprazolam sejak tahun 2007 hingga saat ini. Pasien mengaku
pernah mencoba beberapa zat lain seperti sabu, ganja, alkohol, dan rokok
namun hanya bersifat rekreasional.
Pasien menjalani program terapi rumatan metadon sejak tahun 2011
dengan dosis awal 20 mg dan dosis terakhir 165 mg. Selama satu tahun
pertama, pasien masih menggunakan metadon bersama dengan putaw. Selain
itu, pasien menambahkan alprazolam 1 mg dengan frekuensi sekali sehari
untuk mendapat efek yang lebih maksimal bagi dirinya.
Pasien didiagnosis GAD pada tahun 2007 namun hanya sekali berobat.
Pasien menderita TB paru tahun 2017 dan putus berobat setelah 5 bulan.
Pasien juga menderita Hepatitis C dan sudah berobat selama 6 bulan pada
tahun 2017. Pasien menderita HIV/AIDS sejak tahun 2007 dan rutin minum
ARV.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan scar bekas jarum suntik di lengan
kanan dan kiri pasien, tremor (+), pupil mid-dilatasi dengan ukuran
4mm/4mm.
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil rapid test opiate dan
benzodiazepine (+).

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan karena saat ini dari anamnesis tidak
didapatkan gejala-gejala defisit neurologis dan keluhan kejang yang
berulang sampai saat ini. Selain itu pada pemeriksaan status mental juga
tidak didapatkan gangguan dalam ingatan baik ingatan jangka panjang,
jangka pendek, dan sesaat, serta orientasi baik orientasi waktu, tempat,
dan orang.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan pengonsumsi
NAPZA dengan riwayat konsumsi opioid selama 15 tahun dan alprazolam
sejak 11 tahun terakhir.
Berdasarkan PPDGJ III terdapat kriteria penggunaan zat psikoaktif
yang banyak jenisnya, yaitu pada pasien ini didapatkan riwayat pemakaian
putaw, benzodiazepin, ganja, shabu, alkohol dan rokok. Pada pasien zat
dominan yang digunakan adalah putaw dan alprazolam dan terlihat gejala
ketergantungan dari anamnesis. Pada pasien terdapat penggunaan yang
yang berulang sehingga mengakibatkan kegagalan dalam memenuhi
kewajiban sebagai peran utama yaitu sebagai anak laki-laki tertua di
keluarga, serta penggunaan berlanjut meskipun pasien sudah mengalami
masalah sosial atau interpersonal yang bisa disebabkan atau dieksaserbasi
oleh zat-zat yang digunakan, sehingga pasien dapat didiagnosis F19.1
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel dan
psikoaktif lainnya yang merugikan.
 Diagnosis aksis II
Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan
retardasi mental.
Diagnosis aksis III
Dari anamnesis, pemeriksan fisik, dan pemeriksaan penunjang
didapatkan adanya gangguan kondisi medis umum berupa HIV/AIDS dan
bronkopneumonia.
Diagnosis aksis IV
Berdasarkan anamnesis ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa
faktor psikososial.
Diagnosis aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning dalam satu tahun
terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai GAF 80-
71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,
pekerjaan, sekolah). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current)
didapatkan nilai 70-61 (beberapa gejala ringan, disabilitas ringan dalam
fungsi secara umum masih baik).
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F19.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
multipel dan psikoaktif lainnya yang merugikan.
Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut
Aksis III : HIV/AIDS, bronkopneumonia
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain
Aksis V : GAF current = 80-71
GAF HLPY = 70-61

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter dan gangguan organik
2. Psikologi : Daya nilai sosial dan uji daya nilai baik, RTA tidak
terganggu
 3. Sosiobudaya : Terdapat masalah dalam lingkungan yaitu pengaruh
lingkungan sosial dalam penggunaan obat-obatan.

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

 Medikamentosa
- Codein 4x40 mg PO
- Paracetamol 3x500 mg PO
- Lamivudin 2x1 tab PO
- Neviral 2x1 tab PO
- Tenovofir 1x1 tab PO
- Natrium diklofenak 3x500 mg PO

 Psikoterapi
Pemberian terapi psikoterapi suportif direncanakan akan diberikan
pada pasien.

Terhadap Pasien
1. Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah yang
dihadapi dan bagaimana dampaknya terhadap diri pasien serta
mendengarkan setiap keluh kesah yang disampaikan pasien.
2. Memberikan psikoterapi suportif agar pasien mengikuti semua tahap
secara teratur dan mengikuti proses pengobatan sampai selesai serta terus
mendukung pasien atas kemajuan dan hal-hal positif yang sudah dicapai
dan yang dilakukan pasien.
3. Memberikan psikoterapi reedukatif berupa edukasi dan informasi tentang
penyakitnya, yaitu gejala-gejala, dampak-dampak, faktor-faktor pencetus,
cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan.
4. Menentukan orang yang akan menjadi pendamping selama masa
pemulihan
 Terhadap Keluarga
1. Edukasi kepada anggota keluarga yang dipilih pasien untuk menjadi orang
yang benar-benar mendampingi dan peduli serta perhatian kepada pasien
selama masa pemulihan.
2. Keluarga harus berpartisipasi untuk kesembuhan pasien dengan bersikap
sabar dan terbuka terhadap pasien.
3. Keluarga membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien dan
ikut serta terlibat aktif mendampingi pasien dalam kegiatan tersebut.
4. Keluarga dapat menciptakan suasana rumah atau tempat sekitar pasien
nyaman.
5. Memberi arahan dan saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien, juga pendalaman
agama sesuai dengan kepercayaannya.

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

- Pemeriksaan sputum BTA SPS
- Pemeriksaan CD4
- Pemeriksaan HbsAg dan anti-HCV

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad malam

A. Faktor yang mendukung prognosis

a. Keluarga mendukung pengobatan yang akan direncanakan pada pasien
b. Pencetus kondisi pasien diketahui pasti
c. Tilikan pasien derajat 6
B. Faktor yang memperburuk prognosis
a. Pasien riwayat relaps NAPZA berulang kali
 b. Hubungan ibu dengan pasien yang tidak baik serta perbandingan
kondisi ekonomi pasien dengan saudara kandung yang tidak seimbang
menjadi faktor untuk terjadinya pemakain berulang pada pasien.
c. Pasien memiliki komorbid penyerta berupa HIV/AIDS dan TB Paru
putus obat

FOLLOW UP

14/03/2018
S Sulit tidur, nyeri pada punggung
O TD: 120/80 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,8 C
Status generalis : dalam batas normal
Status mentalis :
1. Penampilan umum : pasien tampak sesuai usia, pakaian yang dikenakan
bersih, rambut tampak rapih. Kesan perawatan baik
2. Kesadaran : sadar, compos mentis
3. Perilaku dan aktivitas motorik : tenang
4. Pembicaraan: menjawab pertanyaan dengan sesuai, volume dan intonasi
cukup
5. Sikap terhadap pemeriksa : ramah, kooperatif
6. Afek : luas
7. Mood : eutim
8. Keserasian : serasi antara pembicaraan dengan ekspresi wajah
9. Fungsi intelektual : kesan baik
10. Gangguan persepsi : tidak ada
11. Pikiran : baik, waham (-)
12. Pengendalian impuls : baik
13. Daya nilai : baik
14. Tilikan : derajat 6
15. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
A 1. F19.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel dan
psikoaktif lainnya yang merugikan.
P Codein 4x40 mg PO
Lamivudin 2x1 tab PO
Neviral 2x1 tab PO
Tenovofir 1x1 tab PO
Tramadol 1x100 mg PO
Ibuprofen 4X400 mg PO
Pemeriksaan sputum BTA SPS
15/03/18
S Tidur lebih berkualitas, nyeri berkurang
O TD: 110/70 mmHg, HR : 84x/menit, RR : 18x/menit, Suhu : 36,8 C
Status generalis : dalam batas normal
Status mentalis :
1. Penampilan umum : pasien tampak sesuai usia, pakaian yang dikenakan
bersih, rambut tampak rapih. Kesan perawatan baik
2. Kesadaran : sadar, compos mentis
3. Prilaku dan aktivitas motorik : tenang
4. Pembicaraan: menjawab pertanyaan dengan sesuai, volume dan intonasi
cukup
5. Sikap terhadap pemeriksa : ramah, kooperatif
6. Afek : luas
7. Mood : eutim
8. Keserasian : serasi antara pembicaraan dengan ekspresi wajah
9. Fungsi intelektual : kesan baik
10. Gangguan persepsi : tidak ada
11. Pikiran : baik, waham (-)
12. Pengendalian impuls : baik
13. Daya nilai : baik
14. Tilikan : derajat 6
15. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
A 1. F19.1 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel dan
psikoaktif lainnya yang merugikan.
P Codein 4x30 mg PO
Lamivudin 2x1 tab PO
Neviral 2x1 tab PO
Tenovofir 1x1 tab PO
Tramadol 1x100 mg PO
Ibuprofen 4x400 mg PO
Pemeriksaan HBsAg dan anti-HCV