PEMERIKSAAN PENDENGARAN

PERIFER DAN SENTRAL

teknik baru dan strategi untuk penilaian fungsi pendengaran pada orang dewasa telah diperkenalkan
dalam beberapa tahun terakhir. -Murni nada Audiometri, pengukuran immittance (timpanometri dan
refleks akustik), dan pengenalan skor clawtion kata terus menjadi penting untuk mendengar
penilaian. dan audiogram tradisional berguna dalam meringkas hasil penilaian audiologi dasar.
audiologi klinis, namun sekarang juga meliputi prosedur tes perilaku dan elektrofisiologi lainnya.
Misalnya, electrocochleography (ECochG) dapat berkontribusi pada diagnosis penyakit Meruere.
respon pendengaran batang otak (ABR) yang menawarkan akses yang lebih mudah, dan relatif lebih
murah, berarti untuk memperkirakan sensitifitas pada bayi dan anak-anak dan untuk identifikasi
disfungsi retrococlear pendengaran. diskusi-Otoacoustic emis- (OAEs), karena kepekaan dan
spesifisitas untuk disfungsi koklear, telah muncul sebagai tambahan yang berharga untuk anak
batteey tes audiologic. Sebuah pendengaran kortikal eral yang menimbulkan tanggapan yang tersedia
untuk penilaian cal klinis ofcentral disfungsi pendengaran sistem saraf dan gangguan proses
pendengaran terkait (APD). Bab ini merangkum teknik saat ini dan strategi untuk mendengar
penilaian di kalangan orang dewasa. Penekanannya adalah pada penggunaan batteey tes yang
memaksimalkan akurasi dan efisiensi diagnostik dan meminimalkan waktu tes dan biaya. Sebuah
daftar istilah audiologic umum dan singkatan yang disediakan secara pada akhir bab ini.

BASIC audiologic UJI BATERAI
Pure - Tone Audiometry

Nada murni Audiometri adalah pengukuran yang paling umum dari kepekaan pendengaran .
Rangsangan yang nada murni ( sinusoid ) pada frekuensi oktaf biasanya dari 250 Hz sampai dengan
8.000 Hz dan sering , dua frekuensi interoctave ( 3.000 Hz dan 6.000 Hz) . gangguan pendengaran
Interoctave merupakan karakteristik dari masalah yang umum ditemui , seperti disfungsi koklea noise
-induced . - Frekuensi tinggi audiometri untuk frekuensi lebih besar dari 8.000 Hz ( hingga 20.000 Hz )
secara teknis layak dan secara klinis berguna untuk penduduk yang berpindah , seperti pada pasien
yang berisiko ototoksisitas . hasil tes di banyak klinik yang digambarkan pada audiogram . Dua
dimensi dari audiogram diilustrasikan pada Gambar 142,1 . Semua audiogram termasuk dalam
minimal grafik untuk merencanakan tingkat ambang pendengaran sebagai fungsi dari frekuensi sinyal
nada murni , meskipun format yang tepat dan simbol bervariasi.

Unit intensitas stimulus adalah decibel ( dB ) , unit logaritmik . Intensitas suara apapun didefinisikan
oleh rasio tekanan suara atau intensitas suara untuk tekanan suara referensi atau suara intensitas .
Tekanan suara referensi adalah jumlah tekanan terhadap gendang telinga, disebabkan oleh molekul
udara saat suara datang , yang bergetar gendang telinga dan hanya dapat dideteksi oleh telinga
manusia normal. Secara singkat , hubungan intensitas suara digambarkan sebagai dB = 10 log10
( terdengar intensitas / referensi ) atau tekanan suara sebagai dB = 20 log10 ( tekanan suara tekanan
/ referensi ) . Tekanan suara referensi didefinisikan sebagai desibel tingkat tekanan suara ( dBSPL )
dan berasal dari salah satu dari dua kuantitas fisik

Secara klinis , intensitas suara yang dijelaskan dalam tingkat desibel pendengaran ( dB HL ) , tingkat
referensi biologis , bukan di tingkat tekanan suara . Pada audiogram ( Gambar . 142,1 ) , skala desibel
memiliki sebagai yang referensi 0 dB , yang digambarkan sebagai audiometri 0. Ini adalah standar
untuk tingkat intensitas yang sesuai dengan rata-rata yang normal ambang batas pendengaran ,
intensitas terdeteksi minimal untuk setiap menguji frekuensi untuk orang dewasa muda dengan
pendengaran normal . Unit lain yang umum untuk mengekspresikan intensitas suara desibel
tingkat sensasi ( dB SL ) , yang merupakan intensitas stimulus dalam desibel di atas ambang
pendengaran individu . Sebagai contoh. tes pengenalan kata dapat diberikan pada tingkat intensitas
40 dB SL ( 40 dB di atas nada -murni rata-rata [ PTA ] orang tersebut ) .
























































Dalam penilaian audiologic anak kooperatif dan dewasa, ambang pendengaran untuk tonal atau
pidato sig- nals diukur secara terpisah untuk masing-masing telinga dengan earphone (stimulasi
konduksi udara ). Masukkan earphone (ER-3A) sekarang transduser pilihan untuk penilaian audiologic
rutin. Mereka menawarkan keuntungan yang berbeda atas tradisi nasional supraaural earphone,
termasuk meningkatkan kenyamanan ,mengurangi kemungkinan saluran telinga runtuh, redaman
interaural lebih besar. dan lebih diterima oleh anak-anak. Sebagai tambahan. masukkan earphone
memiliki kontribusi penting dalam pengendalian infeksi dalam pengaturan klinis, sebagai memasukan
porsi adalah sekali pakai. Pure-Audiometri nada dapat dilakukan dengan rangsangan disajikan dengan
osilator tulang-konduksi atau vibrator ditempatkan pada tulang mastoid. Selama nada murni
audiometri, semua peralatan harus memenuhi spesifikasi the AmericanNational Standards Institute
(ANSI). peralatan periodik dikalibrasi dan divalidasi apabila diperlukan. Pengujian dilakukan sesuai
dengan adaptasi klinis metode akustik psiko . Pasien diinstruksikan untuk mendengarkan secara hati-
hati untuk nada dan merespon, biasanya dengan menekan sebuah tombol yang mengaktifkan lampu
respon pada Audiometer atau dengan mengangkat tangan, setiap kali mereka bahwa mendengar
nada. Untuk meminimalkan gangguan dengan latar belakang kebisingan. Nada murni audiometri
selalu dilakukan dengan pasien di tempat berdinding ganda, ruang suara-diperlakukan yang
memenuhi spesifikasi ANSI.

Kondisi klinis normal pada audiogram adalah 0 sampai 20 dB HL, meskipun untuk anak-anak level
ambang pendengaran melebihi 15 dB harus dianggap abnormal. Ambang batas dalam 20 sampai 40
wilayah dB HL merupakan kehilangan pendengaran ringan, 40 sampai 60 dB HL ambang menentukan
kerugian moderat, dan ambang batas yang lebih besar dari 60 dB HL adalah gangguan pendengaran
berat . Sebagai acuan. tingkat intensitas berbicara dekat telinga adalah kurang dari 25 dB HL. bicara
percakapan dalam 40 sampai 50 wilayah dB HL, dan suara teriakan dalam 1 kaki dari telinga adalah
pada tingkat sekitar 80 dB HL. frekuensi paling penting untuk memahami pembicaraan 500 melalui
4.000 Hz, meskipun frekuensi yang lebih tinggi dapat berkontribusi untuk diskriminasi antara
berbicara tertentu. Mendengar sensitivitas dalam icara daerah frekuensi sering diringkas dengan cara
perhitungan PFA (PTA; mendengar ambang untuk 500, 1.000, dan 2.000 Hz dibagi tiga dan dilaporkan
dalam desibel). A PFA empat frekuensi termasuk 3.000 Hz diperlukan oleh American Academy of
Otolaryngology- Bedah Kepala dan Leher

Hasil audiometri hanya berlaku ketika respon pasien disebabkan oleh rangsangan dari telinga tes . Jika
suara yang lebih besar dari 40 dB HL disajikan untuk satu telinga melalui konduksi udara dengan
earphone supraaural dan bantal ( beristirahat di telinga luar ) , energi akustik bisa menyeberang lebih
dari satu sisi kepala yang lain dan merangsang telinga tidak sedang diuji. Mekanisme utama crossover
diduga menjadi stimulasi tulang-konduksi disebabkan oleh getaran bantalan earphone terhadap
tengkorak di tingkat intensitas stimulus yang tinggi. Besarnya intensitas suara yang dibutuhkan
sebelum Crossover terjadi adalah refleksi dari pelemahan interaural, yaitu, insulasi suara antara dua
telinga yang disediakan oleh kepala. redaman Interaural biasanya sekitar 50 dB untuk frekuensi tes
lebih rendah dan 60 dB untuk frekuensi tes yang lebih tinggi, seperti yang berkontribusi terhadap
ABR. redaman Interaural jauh lebih tinggi untuk ponsel telinganya insert . Dengan stimulasi tulang-
konduksi, redaman interaural kurang dari 10 dB. Dalam keadaan klinis, pemeriksa perlu menganggap
konservatif yang atenuasi interaural untuk sinyal tulang-dilakukan adalah 0 dB. Dengan kata lain,
bahkan suara yang sangat samar disajikan pada tulang mastoid dari satu telinga dengan vibrator
tulang-konduksi dapat ditularkan melalui tengkorak ke salah satu atau kedua telinga bagian dalam.
Persepsi sinyal tulang-yang dilakukan ini tergantung pada sensitivitas pendengaran sensorineural
pasien di setiap telinga

Masking adalah teknik audiometri digunakan untuk melenyapkan partisipasi nate telinga tidak sedang
diuji setiap kali udara dan tulang-konduksi stimulasi melebihi pelemahan interaural. Kebisingan yang
sesuai (sempit-band noise untuk nada murni sinyal dan pidato suara untuk sinyal speech) disajikan
pada telinga tidak sedang diuji ketika stimulus disajikan ke telinga tes. Dengan masking yang
memadai, setiap sinyal menyeberang ke telinga tidak sedang diuji tertutup oleh kebisingan. Tingkat
masking kebisingan disampaikan kepada telinga tidak sedang diuji harus melebihi ambang dengar
pendapat untuk telinga itu. kelebihan kadar masking kebisingan harus dihindari karena kebisingan
dapat menyeberang kembali ke telinga sedang diuji. Pemilihan masking yang tepat dapat ficult-beda,
terutama bila ada gangguan pendengaran bilateral . Memang, pasien dengan gangguan pendengaran
konduktif bilateral berat dapat menyajikan "masking dilema," yaitu, ketika cukup masking ke telinga
yang tidak di uji sebenarnya menyeberang . Otolaryngologist menafsirkan hasil audiologic harus
memverifikasi bahwa masking tepat digunakan jika pengujian tidak dilakukan oleh seorang ahli
audiologi

Konfigurasi mengacu pada gangguan pendengaran sebagai fungsi dari frekuensi uji. Dengan
konfigurasi miring, pendengaran lebih baik untuk frekuensi rendah dan kemudian menjadi miskin
untuk frekuensi yang lebih tinggi. Pola yang paling umum yang terkait dengan gangguan pendengaran
sensorineural adalah defisit ambang untuk frekuensi tes yang lebih tinggi. konfigurasi dapat Gen tilly
miring dari rendah ke frekuensi tinggi, akan drastis menurun diatas cutoff frekuensi tinggi, seperti
2.000 Hz, atau ditandai dengan defisit bentukan dalam suatu wilayah frekuensi tertentu,. seperti
4.000 Hz. Sebuah naik tion configura- dilambangkan dengan pendengaran relatif miskin untuk
rangsangan frekuensi rendah dan pendengaran yang lebih baik untuk frekuensi tinggi. Sebuah
konfigurasi ing membubung dapat disebabkan oleh beragam jenis telinga tengah abnormalities.And
Exceptiontothetypicalassociation Of gangguan pendengaran konduktif dengan meningkatnya
konfigurasi penyakit Meniere (lihat Bab 156). Penyakit Meniere adalah salah satu kelainan koklea
yang dapat menghasilkan konfigurasi meningkat. Sebuah konfigurasi audiometri datar sering dicatat
dari pasien dengan gangguan pendengaran campuran, yaitu, komponen baik sensorineural dan
konduktif yang hadir konfigurasi lainnya, seperti midfrequency "cookie gigitan" pola,. yang yang
ditemui dalam praktek klinis. variabilitas tes-tes ulang dalam murni-nada threshold estimasi klinis
biasanya 5 dB

Pedoman Evaluasi Mendengar Handicap

Hasil dari nada murni audiometri disahkan dalam audiogram dan dengan syarat hanya didefinisikan,
seperti PIA dan gelar konfigurasi, dan jenis gangguan pendengaran. Hal ini juga memungkinkan untuk
mengukur gangguan pendengaran di unit persentase yang sesuai dengan pedoman yang diterbitkan
dan diterima . Pendekatan ini kadang-kadang diperlukan dalam kasus-kasus medikolegal atau ketika
pasien meminta kompensasi untuk gangguan pendengaran. Menurut pedoman dari American
Academy Komite of Otolaryngology pada Mendengar dan Equilibrium dan American Council Komite
THT di Obat dari Kebisingan , gangguan pendengaran permanen didefinisikan sebagai berikut:
"Sebuah perubahan yang lebih buruk baik struktur atau fungsi , di luar jangkauan normal, adalah
penurunan permanen .penurunan permanen adalah karena kelainan anatomi atau fungsional yang
menghasilkan gangguan pendengaran. " Hal ini dibedakan dari cacat pendengaran permanen, yang
didefinisikan sebagai berikut: "Keuntungan dikenakan oleh penurunan yang cukup untuk
mempengaruhi efisiensi seseorang dalam aktivitas sehari-hari adalah cacat permanen. Pedoman ini
juga detil pendekatan untuk mengkonversi pendengaran cacat untuk satu atau kedua telinga menjadi
persentase. Langkah pertama adalah untuk menentukan tingkat kehilangan pendengaran
sensorineural untuk empat lembaga-tes frequencies (500, 1,000,2,000, dan 3.000 Hz) dari audiogram
(Tabel 142.1). Langkah selanjutnya adalah mengikuti pedoman untuk perhitungan rugi persentase
pendengaran.

Jika Angka mono persen adalah sama untuk kedua telinga, sosok yang mengungkapkan cacat persen
pendengaran. Jika persen mono gangguan pendengaran yang tidak sama, berlaku rumus

(5 x % [better ear]) +(1x % [poorer ear]) /6 = % hearing handicap

pidato Audiometry

Tujuan dari pidato audiometri adalah untuk menentukan seberapa baik seseorang mendengar dan
memahami sinyal pidato. prosedur pidato audiometry biasanya dilakukan untuk mengukur
sensitivitas pendengaran (ambang batas dalam desibel) untuk kata-kata atau untuk memperkirakan
pengenalan kata, seperti diskriminasi pidato, kemampuan. ambang batas penerimaan Spondee, juga
disebut batas pidato, adalah tingkat intensitas paling lembut di mana pasien benar dapat mengulang
kata-kata sekitar 50% dari waktu. kata Spondee, dua kata suku kata dengan stres yang sama pada
setiap suku kata, seperti hot dog, bisbol, dan gendang telinga, disajikan dengan monaurally pasien
melalui earphone. Teknik ini sebanding dengan metode untuk mencegah- pertambangan murni-nada
ambang dijelaskan sebelumnya

Karena PI'A mencerminkan mendengar ambang batas di wilayah frekuensi berbicara dan ambang
pidato diukur dengan sinyal suara, seseorang dapat mengharapkan setuju- pemerintah yang erat
antara PTA dan ambang pidato. Jika perbedaan antara P'D dan ambang pidato melebihi 7 dB, ada
alasan untuk mencurigai bahwa salah satu atau kedua ofthe maka langkah-langkah yang tidak valid.
Ambang pidato yang luar biasa baik relatif terhadap PTA, seperti ambang batas pidato dari 5 dB dan
P'D dari 45 dB, segera memberitahu pemeriksa terhadap kemungkinan gangguan pendengaran non
organik, seperti berpura-pura sakit. Dengan pasien dewasa koperasi, terutama jika nada murni dengar
pendapat ambang berada dalam range yang normal dari 500 ke 4.000 Hz, mungkin ada sedikit atau
tidak ada manfaat klinis dalam mengukur ambang pidato. waktu tes dapat disimpan tanpa kehilangan
informasi diagnostik tidak termasuk pengukuran ambang pidato dari baterai tes untuk pasien
tersebut.

Pidato pengakuan untuk kata-kata fonetis yang seimbang adalah pendekatan klinis yang umum untuk
memperkirakan kemampuan seseorang untuk mendengar dan memahami ucapan . Daftar 25 atau 50
kata-kata tunggal-suku kata biasanya disajikan kepada pasien melalui earphone pada satu atau lebih
tetap tingkat intensitas. Persentase kata dengan benar diulang oleh pasien dihitung oleh pemeriksa.
Satu telinga diuji pada suatu waktu. Dalam daftar kata, suara pidato tertentu (fonem) terjadi sekitar
sesering mereka akan dalam percakapan sehari-hari, yaitu, mereka fonetis balance. Kata-kata ini
secara tradisional diucapkan menjadi telepon mikro oleh pemeriksa sementara tingkat dipantau
dengan satuan volume per meteran. Kata-kata itu diarahkan ke pasien melalui audiometer seleksi
telinga uji dan tingkat intensitas yang diinginkan. Ini adalah praktek klinis usang dan miskin karena
tidak memiliki standarisasi dan konsistensi dan meningkatkan variabilitas hasil tes. Untuk pasien
dewasa, hampir selalu mungkin dan selalu disukai untuk menggunakan diproduksi secara profesional,
bahan pidato yang tersedia secara komersial disajikan dengan tape recorder atau pemutar compact
disk dan audiometer . suara hidup mungkin terus digunakan oleh banyak praktisi, khususnya di
daerah penilaian anak. karena minor keuntungan efisiensi terdistribusikan

persepsi ujaran di hadapan kebisingan juga dinilai secara klinis. Salah satu yang paling populer dan
baik prosedur diteliti adalah sidang di uji kebisingan, disingkat PETUNJUK . kalimat perwakilan dari
panjang standar dan kompleksitas fonetik disajikan dengan tingkat rendah kebisingan latar belakang,
yang lebih mencerminkan pengertian pembicaraan di lingkungan dunia nyata. PETUNJUK adalah
ukuran kunci dari kinerja pendengaran digunakan untuk layar mendengar orang terganggu untuk
calon implan koklea. PETUNJUK ini sekarang tersedia di lebih dari selusin bahasa

Akustik (Aural) immittance (Impedansi) Pengukuran

pengantar
Aural immittance (impedansi) pengukuran adalah bagian yang paling penting dari baterai tes
audiometri dasar. Immittance adalah istilah berasal dari istilah untuk dua teknik terkait untuk menilai
telinga tengah fungsi-impedansi dan masuk. Teknik-teknik ini telah digunakan secara klinis sejak
tahun 1970 (6). Saluran telinga eksternal disegel dengan ujung karet lembut probe. Ujung probe
dihubungkan ke perangkat yang menghasilkan nada yang disampaikan ke arah gendang telinga.
impedansi telinga tengah atau masuk dihitung dari intensitas dan sifat physi- kal lainnya, seperti fase,
dari nada dalam saluran telinga. Sebuah telinga tengah (tympanic membrane dan sistem tulang
pendengaran) dengan impedansi rendah (masuk lebih tinggi) lebih mudah menerima energi akustik
nada penyelidikan. Sebuah telinga tengah dengan impedansi tinggi yang tidak normal (masuk lebih
rendah) yang disebabkan oleh. misalnya, cairan di ruang telinga tengah cenderung untuk menolak
aliran energi. Sehingga impedansi (masuk) karakteristik dari sistem telinga tengah dapat disimpulkan
secara objektif dengan teknik ini dan terkait dengan pola terkenal temuan kondisi patologis forvarious
ofthe telinga tengah.

Timpanometri

Timpanometri adalah rekaman dinamis impedansi telinga tengah tekanan udara di saluran telinga
secara sistematis meningkat atau menurun. Teknik ini adalah ukuran sensitif tersebut yang integritas
tersebut yang membran timpani dan fungsi telinga ofmiddle (Gambar. 142,2). Kepatuhan (kebalikan
dari kekakuan) pada telinga tengah, komponen dominan immittance, adalah dimensi vertikal
tympanogram a. Timpanometri secara klinis populer karena memerlukan sedikit keterampilan teknis
dan hanya beberapa detik untuk melakukan. Ini adalah elektropsikologi, sebagai lawan perilaku,
metode yang tidak bergantung pada kerjasama pasien, dan itu adalah indeks yang sangat sensitif
fungsi telinga tengah. pola-pola Tympanometric, dalam kombinasi dengan pola audiographic,
memungkinkan diferensiasi dan klasifikasi gangguan telinga tengah

Pendekatan yang paling luas secara klinis untuk menggambarkan tympanograms digambarkan
pertama oleh Jerger pada tahun 1970 (6). Ada tiga jenis umum tympanogram-A, B, dan C. A normal,
atau tipe A, tympanogram memiliki puncak yang berbeda sesuai dalam 0 sampai 100 mm air (DPA) di
saluran telinga (Gambar. 142,2). Harus diklasifikasikan sebagai normal, lokasi puncak kepatuhan pada
dimensi tekanan dan ketinggian puncak harus berada dalam kisaran normal, yang ditunjukkan pada
Gambar 142,2 oleh daerah bertekstur. Pada gram tipe B tympana-, tidak ada puncak sesuai, tapi ada
sebuah pola datar dengan sedikit atau bahkan tidak ada perubahan jelas dalam kepatuhan sebagai
fungsi dari tekanan di saluran telinga. Pola ini paling sering dikaitkan dengan adanya cairan dalam
ruang telinga dle pertengahan (otitis media), meskipun telinga tengah perintah dis lainnya juga dapat
menghasilkan tympanogram tipe B. Meskipun tympanogram tipe B dapat muncul untuk direkam dari
telinga dengan membran timpani perforasi, secara teknis. Temuan ini tidak valid karena perubahan
tekanan saluran telinga yang diperlukan untuk timpanometri tidak tercapai karena perforasi. Jenis C
tympanograms memiliki puncak yang berbeda sesuai seperti yang dilakukan tipe A rekaman, tapi
puncaknya adalah di wilayah tekanan negatif di luar sekitar 100 air mm (DPA). Pola ini biasanya terjadi
di antara pasien dengan disfungsi eustachius-tabung dan ventilasi tidak memadai
tionofthemiddleearspace.Itoftenprecedesacquisitionof sebuah tympanogram tipe B dalam
pengembangan otitis media

Puncak kepatuhan kurang dari batas normal lebih rendah dari kepatuhan. Artinya, impedansi telinga
tengah adalah abnormal tinggi. pola mon com- antara pasien dengan fiksasi rantai tulang
pendengaran, termasuk beberapa pasien dengan diagnosis otosklerosis. Sebaliknya, dengan biasanya
curam dan tinggi kepatuhan tympanogram (tipe A4 untuk dalam), puncak dapat melebihi batas
kepatuhan atas peralatan Tipe A4 tympanogram terjadi di antara pasien dengan gangguan lar ossicu-
yang daun telinga tengah sangat mobile dan terlalu compliant, yaitu, ada sedikit impedansi. Dengan
tidak adanya gangguan pendengaran serius, tiga barang-pola tympanographic ini biasanya dikaitkan
dengan kelainan membran timpani kecil, seperti atrofi. Pada awal pemeriksaan nometric tympa-,
tekanan positif atau negatif yang tinggi dimasukkan ke dalam liang telinga. Ini pada dasarnya
decouples perangkat sistem telinga tengah mencatat volume normal besar setara dengan udara (2
em atau lebih pada orang dewasa, atau dua kali volume tercatat untuk telinga yang lain) antara ujung
probe dan mungkin gendang telinga pada tahap ini dalam prosedur, integritas gendang telinga adalah
dipertanyakan. Artinya, perangkat immittance merekam tidak hanya volume yang saluran telinga
tetapi juga volume ruang telinga tengah. Temuan tes ini konsisten dengan foration per- dari membran
timpani atau kehadiran terbuka (paten) telinga tengah tabung ventilasi.

Pengukuran akustik stapedial Reflex

Otot stapedial dalam telinga tengah adalah otot terkecil dalam tubuh. Pengukuran kontraksi dari otot
stapedial dalam menanggapi tingkat intensitas suara yang tinggi (biasanya 80 dB atau lebih besar)
adalah dasar dari refleks akustik. pengukuran refleks akustik secara klinis berguna untuk
memperkirakan sensitivitas pendengaran dan untuk membedakan situs gangguan tory audi-,
termasuk telinga tengah, telinga bagian dalam, saraf kranial kedelapan, dan batang otak
pendengaran. Bagian aferen dari lengkung refleks akustik adalah saraf kranial kedelapan. jalur batang
otak yang kompleks memimpin dari inti koklea di sisi dirangsang untuk wilayah inti motor dari
tengkorak (Fadal) saraf ketujuh pada kedua sisi (ipsilateral dan kontralateral terhadap stimulus) dari
batang otak. Bagian eferen dari busur adalah kranial ketujuh saraf. yang menginervasi otot stapedius.
Kontrak otot, menyebabkan peningkatan kekakuan (penurunan kepatuhan) dari sistem telinga
tengah. Perubahan kecil dalam kepatuhan yang mengikuti kontraksi otot stapedius dalam waktu 10
ms terdeteksi dengan probe dan immittance perangkat, seperti perubahan kepatuhan terdeteksi
selama timpanometri.

pengukuran refleks akustik secara klinis berguna karena dengan cepat memberikan informasi yang
obyektif tentang status sistem pendengaran dari telinga tengah ke otak-batang. Khas pola refleks
akustik untuk stimulasi ipsilateral dan kontralateral dan pengukuran kondisi-kondisi ciri telinga
tengah, koklea, saraf kedelapan. batang otak, dan disfungsi saraf bahkan wajah (bagian bawah
Gambar. 142.1A). Perbandingan refleks akustik ambang batas tingkat-tingkat intensitas stimulus
terendah yang mengaktifkan refleks-untuk tonal terhadap sinyal suara memungkinkan estimasi
derajat kehilangan pendengaran koklea. teknik Ini adalah sangat berharga dalam perawatan pasien
anak dan sulit-untuk-test. Catatan, bagaimanapun, bahwa bahkan perubahan sederhana dalam
mekanisme telinga tengah, sering bermanifestasi dengan gangguan pendengaran konduktif ringan
(misalnya, otoscle- Rosis), dapat menyebabkan hilangnya respon refleks akustik. Sebaliknya,
kehadiran refleks utuh dalam kombinasi dengan gangguan pendengaran konduktif yang signifikan
harus dipandang sebagai konsisten dengan patologi sebenarnya dari telinga tengah mekanisme
konduksi suara. Hal ini dapat mengakibatkan dari hasil tes palsu atau dari patologi telinga bagian
dalam; seperti kanal dehiscence.

Auditory Evoked RESPON ABR

Pendengaran membangkitkan tanggapan yang hasil rekaman elektropsikologi tanggapan terhadap
suara. Dengan protokol proper test, tanggapan dapat direkam secara klinis dari aktivasi semua tingkat
sistem pendengaran, dari koklea ke korteks . Di antara tanggapan ini, ABR, yang ahli saraf sering
menyebut pendengaran batang otak membangkitkan respon, digunakan paling sering klinis. Sebuah
rekaman ABR secara skematis diperlihatkan pada Gambar. 142,3. ABR dihasilkan dengan rangsangan
akustik sementara (klik atau semburan nada) dan dideteksi dengan elektroda permukaan (disk)
ditempatkan pada dahi dan dekat telinga (daun telinga atau dalam saluran telinga eksternal). ABR
merupakan kegiatan elektropsikologi minimal (kurang dari 1 mikrovolt) dalam aktivitas
electroencephalographic yang 100 kali lebih besar di amplitudo. Dengan perangkat berbasis komputer
dapat memanfaatkan- komersial. adalah mungkin untuk menyajikan gapi cepat (20 sampai 30 per
detik) ribuan rangsangan suara dan, dengan cara sinyal rata-rata, untuk mendeteksi terpercaya ABR
yang disebabkan oleh gelombang bentuk dalam hitungan menit.

Penelitian yang luas telah menunjukkan bahwa ABR gelombang komponen timbul dari tengkorak
daerah saraf dan pendengaran kedelapan di ekor dan rostral batang otak (Gambar. 142,3).
Gelombang I tidak diragukan lagi merupakan potensial aksi senyawa serentak dirangsang (AP) dari
distal (Koklea) akhir saraf kranial kedelapan. Wave II mungkin timbul dari saraf kedelapan tapi dekat
batang otak (akhir proksimal). Gelombang I dan II yang dihasilkan oleh struktur ipsilateral ke telinga
dirangsang. Semua gelombang ABR kemudian memiliki beberapa generator dalam batang otak
pendengaran. Gelombang III, yang biasanya menonjol, yang dihasilkan dalam pons ekor dengan
kontribusi kemungkinan dari inti koklea, tubuh trapesium, dan olivary superior kompleks . Komponen
yang paling menonjol dan rostral dari gelombang ABR- V -adalah diduga muncul di wilayah tersebut
yang lemniscus lateralis karena mendekati colliculus rendah, mungkin kontralateral ke telinga
distimulasi.

ABR bukan tes pendengaran. Hal ini mencerminkan penembakan nous disinkronkan dari subset
neuron onset dalam sistem tory audi-. Dalam analisis gelombang ABR, tujuan pertama adalah untuk
memastikan bahwa respon yang andal dicatat. Minimal, dua bentuk gelombang direplikasi dirata-
ratakan. Jika respon tidak dapat direplikasi, protokol uji fied memodi-, dan masalah teknis dianggap
dan sistematis dikesampingkan. Ketika keberadaan respon yang dapat direplikasi dikonfirmasi, latency
mutlak direproduksi untuk setiap komponen gelombang dan relatif (interwave) latency antara
komponen dihitung dalam milidetik. Data-data latency untuk setiap telinga dinilai untuk simetri (wave
V dalam 0,4 ms antara telinga) dan dibandingkan dengan data normatif yang sesuai

pola gelombang ABR umum diilustrasikan pada Gambar 142.4. Gelombang I yang terbentuk dan jelas
pada nilai latency tertunda untuk tingkat intensitas stimulus maksimum adalah karakteristik konduktif
atau campuran gangguan pendengaran. Ketika gelombang I adalah kecil dan buruk terbentuk tetapi
nilai-nilai latency interwave berada dalam batas normal (gelombang I sampai nilai V latency kurang
dari 4,60 ms), frekuensi tinggi gangguan sensorik (koklea) pendengaran diduga. Tertunda nilai latency
interwave adalah tanda tangan dari disfungsi pendengaran retrocochlear. penundaan normal antara
komponen gelombang awal (I sampai III) konsisten dengan lesi posterior fossa yang melibatkan saraf
kranial kedelapan atau batang otak yang lebih rendah, sedangkan latency berkepanjangan gelombang
III melalui V menunjukkan disfungsi batang otak pendengaran intraaxial

Tujuan utama dalam evaluasi neurodiagnostic dari ABR adalah untuk merekam komponen gelombang
I yang jelas dan dapat diandalkan. Gelombang I adalah patokan untuk fungsi pendengaran perifer.
latency interwave berikutnya menawarkan indeks retrocochlear (saraf kranial kedelapan dan batang
otak) fungsi yang relatif tidak terpengaruh oleh konduktif atau sensorik gangguan pendengaran.
Kemungkinan bahwa gelombang I tercatat ditingkatkan melalui penggunaan saluran telinga atau
desain elektroda membran timpani dan melalui perubahan dalam tes protokol, seperti tingkat
stimulus lebih lambat. penghalusan stimulus polaritas, dan tingkat intensitas stimulus maksimum

Laporan ABR dating kembali ke 1970-an memiliki dikonfirmasikan bahwa bentuk gelombang
ditimbulkan oleh sinyal-intensitas tinggi menghasilkan informasi neurodiagnostic tentang koklea dan
fungsi pendengaran retrocochlear. Data dapat digunakan dalam identifikasi gangguan retrocochlear,
seperti akustik neuroma, dengan akurasi yang melebihi 95%, setidaknya untuk
tolargetumoiS.With.thedevelopment menengah teknik neuroradiologic canggih, seperti magnetic
resonance imaging (MRI) dengan. peningkatan dan diagnosis awal dari tumoiJ kecil, sensitivitas ABR
telah menurun . Murah berputar cepat MRI gema secara teknis layak dan tersedia secara klinis,
membuat ABR Kendala ini kurang com- digunakan sebagai layar untuk tumor retrocochlear.





































Salah-hasil negatif ABR akan beresiko disfungsi pendengaran retrocochlear, .suatu hasil buruk adalah
bukti dari sensitivitas yang relatif lebih miskin dari ABR daripada MRI untuk lesi massa. Howevet hasil
positif palsu dari MRl juga telah dilaporkan antara pasien dengan. Hasil ABR normal dan tidak ada
bukti bedah tumor . Ini harus diingat bahwa ABR adalah memastikan offunction-langkah, sedangkan
computed tomography dan con- konvensional MRI adalah langkah-langkah o f struktur (lihat Bab 147).
Penilaian ofABR terus menjadi tersedia. relative murah, dan cukup sensitif prosedur untuk evaluasi
diagnostik awal kedelapan saraf dan auditor: Status batang otak y dalam perawatan pasien dengan
tanda retrocochlear dan gejala. ABR ini sangat berguna pada pasien untuk siapa cona! LTlS terbatas
lebih besar tumoiJ, orang tua, orang medis infirln. dan individu yang memiliki kation kontraindikasi
untuk MRI (misalnya, alat pacu jantung). Semua dijelaskan pada Bab 131

Elektrokokleografi

Selama lebih dari 30 tahun, ECochG telah digunakan untuk menilai fungsi pendengaran periph.ernl.
LHE pemeriksaan yang perfunned paling sering untuk pemantauan intraoperatif dari koklea dan
delapan nervestatusandinthediagnosisofMeruerediaease . Optimal ECochG wawfonns dicatat dengan
elektroda jarum kecil ditempatkan melalui membran timpani dan tanjung, meskipun penempatan
electtode pada membmne timpani ke atent lebih rendah, di liang telinga dapat bermanfaat secara
klinis. Stimulus dan akuisisi kriteria untuk ECochG telah didefinisikan dengan baik selama beberapa
dekade. 1HE tiga komponen utama tersebut yang ECochG adalah miaophonic koklea summating
potensial (SP), dan AP. 1 h e koklea mikro phonic (CM) dan SP mencerminkan aktivitas bioeledri.c
koklea. Serabut saraf APisgmaatedbysynchronousfiringofdistalafferenteighth- dan setara dengan ABR
gelombang I (Babi. 142,5).























Teknik analisis ECochG khas di Neurotology memerlukan penentuan ampitudo dari SP dan AP dasar
umum. Rasio SP ke AP (SP / AP) dihitung dan dilaporkan sebagai persentase. rentang normal dan
celana untuk SP rasio / AP telah dilaporkan untuk setiap jenis elektroda. Abnormal SP / nilai rasio AP
didefinisikan sebagai lebih dari 50% untuk telinga jenis saluran elektroda, lebih dari 40% untuk
elektroda membran timpani, dan lebih dari 30% untuk elektroda jarum transtympanic

Di antara pasien dengan penyakit Meniere, yang characteris- tic ECochG temuan abnormal relativitas
antara amplitudo komponen tersebut yang SP dan AP. Dengan teknik elektroda membran timpani,
sensitivitas ECochG dalam diagnosis hydrops endolymphatic adalah 57%; spesifisitas 94% dalam
serangkaian 100 pasien (12). Hanya 3 dari 30 pasien memiliki hasil positif palsu. Jadi sebuah SP rasio /
AP abnormal membesar sangat sugestif hydrops endolymphatic, menurut data tersebut, kemungkinan
rasio ECochG SP / AP normal secara statistik lebih tinggi karena kehilangan pendengaran meningkat
dan ketika gangguan pendengaran berfluktuasi. tions elevasi serupa di SP / rasio AP memiliki, howeve:
t dilaporkan di perilymph fisblla (13-15), penyakit telinga bagian dalam autoimun, dan unggul setengah
lingkaran kanal dehiscence

ECochG juga memainkan peran penting dalam akurasu mendiagnosis gangguan spektrum neuropati
auditori, o r.ANSD bermacam-macam kompleks o gangguan pendengaran f adalah karakter-
sel izedbytheabsenceofanABRdespiteintegrityoftheouter rambut (sebagaimana ditentukan oleh
ECoch.G dan / atau OAEs). Situs disfungsi di .ANSD termasuk sel-sel rambut bagian dalam, sinaps
antara sel-sel dalam rambut dan serabut saraf pendengaran aferen, atau serat saraf pendengaran
(misalnya, spiral ganglion). analisis terdekat dari pola temuan ECochG, membuat spesifikasi
callythepresenceorabsenceofthecochlearmiaophonic CM, SP, dan AP, memungkinkan diferensiasi
antara presynap- disfungsi tic (mempengaruhi sel-sel rambut bagian dalam) dan disfungsi
postsynaptic (mempengaruhi pendengaran ne: rve: serat). Di negara combi- dengan studi MRI dari
Neive pendengaran, ECochG memberikan informasi diagnostik yang penting dalam membuat
keputusan tentang manajemen of.ANSD. hasil ECochG adalah partiallarly berguna dalam menentukan
apakah implantasi koklea merupakan pilihan pengobatan yang tepat


Kortikal Auditory bangkitan Responses

Lebih dari selusin subtipe dari pendengaran membangkitkan tanggapan dapat direkam di luar batang
otak, dan daerah pendengaran om dari thalamus, hippocampus, kapsul internal dan korteks.
Menonjol di antara mereka di ogy audiol- klinis adalah pendengaran respon tengah latency (A.MLR),
pendengaran akhir respon (ALR), dan respon P300 {7). pendengaran kortikal membangkitkan respon
dilaporkan pada awal tahun 1930-an. Faktanya. semua tanggapan di atas dicatat baik dijelaskan
sebelum ABR ditemukan

pendengaran kortikal membangkitkan tanggapan yang charactf! disahkan oleh latency lagi (100
sampai 300 ms) dari bentuk gelombang ECoch.G dan ABR karena mereka muncul dari daerah yang
lebih rostral o f pendengaran sistem nexvous pusat (SSP) dan bergantung pada jalur multisynaptic.
Amplitudo respon kortikal yang considerablyl; uger (2 sampai 20 kali) dibandingkan
oftheearlierresponsesbecausetheyre mereka: fiectactivityevoked & om lebih banyak neuron.
Pengukuran dis- tinctly berbeda untuk kortikal dibandingkan tanggapan batang koklea atau otak-.
Misalnya, tingkat stimulus harus lambat dan pengaturan filter phyaiologic lebih rendah. Sebagai
aturan, intensitas stimulus yang moderat, bukan tinggi. Kortikal membangkitkan tanggapan terbaik
menimbulkan dengan lagi-durasi, dan di sana-kedepan frekuensi tertentu. rangsangan tonal, daripada
kontol rangsangan optimal untuk ECochG dan ABR. Waktu analisis harus melampaui latency yang
diharapkan dari respon (lebih dari 300 ms) untuk respon kortikal. Merekam situs ttode pemilu juga
berbeda untuk respon kortikal. Ada lebih menekankan pada situs kulit kepala belahan dan kurang
perhatian tentang situs elektroda dekat telinga.

1HE AMLR terdiri dari tegangan positif yang menonjol (berlabel Pa) komponen di wilayah 25 sampai
30 ms. Ketika tercatat dengan elektroda dengan CM daerah temporal-parietal, AMLR yang dihasilkan
oleh jalur yang mengarah ke korteks primer dan & om daerah ini dari lobus temporal,kemudian dalam
waktu, dengan puncak utama (N1 andP2) muncul dalam jangka waktu o f 100 sampai 200 ms.
Berbagai jenis dari sinyal dapat digunakan untuk memperoleh ALR. termasuk pidato (misalnya, fonem
"da" dan "ga ) AMLR The dan ALR sekarang penyelidikan yang cukup jauh penilaian elektropsikologi
anak-anak dan orang dewasa, dan untuk dokumentasi efektivitas intervensi (misalnya, pelatihan
pendengaran, alat bantu dengar, dan implan koklea) penurunan komunikasi

Respon P300 dicatat dengan apa yang biasanya disebut paradigma eksentrik. Dua jenis rangsangan
yang digunakan. Satu-stimulus-yang sering disajikan sering dalam cara yang dapat diperkirakan. Yang
lain-yang menstimulasi langka atau menyimpang lus-disajikan jarang dan pseudorandomly.
Rangsangan langka accoWlt kurang dari 20% dari total stimulus disajikan. Pasien diinstruksikan untuk
mengabaikan rangsangan sering dan untuk menghadiri rangsangan langka. Gelombang untuk stimulus
sering dasarnya adalah .ALR terdiri dari puncak positif dari 5 sampai 10 mV dalam wilayah 150 sampai
200 ms. Sebaliknya, gelombang rata-rata dari rangsangan jarang menghadiri ditandai biasanya
dengan puncak positif yang besar di wilayah 300 ms, maka respon jangka P300. generator diduga
respon P300 meliputi daerah medial lobus temporal {nanah hippocam-) yang penting dalam perhatian
auditoty

EMISI otoacoustic

OAEs adalah intensitas rendah yang dihasilkan oleh koklea baik secara spontan, atau lebih umum,
dalam menanggapi suatu stimulus akustik. Sebuah klik intensitas sedang atau gerakan sel kombinasi 2
suara r atau motilitas (2,20). Outer motilitas sel rambut mempengaruhi biomekanik membran basilar;
hasilnya adalah bentuk amplifikasi energi inttacochlear dan tuning koklea untuk resolusi frekuensi
yang tepat. sel rambut luar motil- genemtes ity energi mekanik dalam koklea.

Ada dua kelas yang luas dari OAE - spontan dan membangkitkan. emisi otoacoustic spontan {SOAEs)
terjadi di antara hanya sekitar 60% dari orang dengan pendengaran mal atau-. Mereka diukur dalam
saluran telinga saat tidak ada stimulasi. efek telah dikonfirmasi untuk SOAE. pertanda W memiliki
SOAE dua kali lipat tingkat manusia. OAEs membangkitkan, ditimbulkan oleh tingkat mod- erate (50
sampai 80 dBSPL) stimulasi akustik dalam saluran telinga luar, umumnya diklasifikasikan menurut
chamcteristia rangsangan digunakan untuk memperoleh mereka atau karakteristik dari peristiwa
koklea yang menghasilkan mereka. OAEs stimulus frekuensi, yang secara teknis sulit untuk recoid,
adalah ofthe leaststudied membangkitkan OAE

Ketika sel-sel rambut luar rusak atau setidaknya nonfungsional, OABs tidak bisa membangkitkan
dengan acous-tic rangsangan. Antara pasien dengan ringan koklea . OAEs dapat recoided tetapi
amplitudo berada di bawah batas normal untuk beberapa atau semua stimulus frekuensi. Beberapa
pasien dengan OAEs abnormal yang menunjukkan disfungsi koklea memiliki normal nada murni
audiogram, dan OAEs memberikan informasi tentang fungsi auditoty pada frekuensi yang jauh lebih
(hingga 20 per oktaf) daripada audio-gram. Contoh keuntungan ini adalah pasien dengan tinnitus tapi
temuan audiologic normal . Abnormal OAEs diharapkan di wilayah frekuensi yang diwakili oleh
tinnitus. Lebih dari 30% rambut sel dapat rusak tanpa mempengaruhi secara substansial audiogram
sederhana . Dalam kasus tersebut, abnormal OAE Temuan ini selalu recoided. Sebaliknya, OAEs
mungkin dicatat pada individu dengan fungsi pendengaran parah. baik sebagai akibat dari lesi massa
pada saraf pendengaran atau auditori neuropati . OAEs umumnya tidak terdeteksi pada pasien
dengan patologi telinga tengah. Howeva;. OAEs dapat juga direkam pada pasien dengan
tympanostomy tabung. OABs normal dalam kasus tersebut mengkonfirmasi bahwa tabung


PENILAIAN gangguan pengelolaan pendengaran

latar belakang
Myklebust pada tahun 1954 menulis, hearing adalah menerima rasa... dan penting untuk normal
bahasa behavior.n... "diagnosa masalah pendengaran pada anak-anak secara tradisional telah
menekankan perifer kerusakan. Sangat diharapkan bahwa ia juga mencakup pertimbangan pusat
damage. Ia juga menjelaskan bahwa "pusat tuli (Pusat APD) adalah kekurangan dalam transmisi
pendengaran impuls ke otak lebih tinggi pusat sementara reseptif apha-sia (bahasa gangguan) adalah
kekurangan dalam penafsiran impuls ini setelah mereka telah delivered. Selama era ini. melaporkan
bahwa pembedahan mengkonfirmasi kelainan pusat sistem pendengaran dapat dideteki dengan
prosedur audiologic cukup sensitif

Pengamatan dan studi perintis ini karena telah divalidasi oleh banyak penyelidikan klinis. Sekarang
ada berbagai perilaku dan elektropsikologi teknik untuk menilai fungsi sistem pendengaran perifer
dan tengah, termasuk APD melibatkan perifer atau pusat sistem pendengaran. Istilah APD digunakan
untuk menggambarkan defisit dalam persepsi atau analisis lengkap informasi pendengaran akibat
disfungsi pusat sistem saraf pendengaran, biasanya pada tingkat korteks cerebral (produksi menjadi
2,26). Pusat proses pendengaran yang terjadi sebelum pemrosesan bahasa atau pemahaman. Hasil
penelitian neurosains pendengaran luas selama 20 tahun, termasuk temuan untuk tujuan penilaian
CNS fungsi seperti pendengaran membangkitkan tanggapan dan MRI, telah memberikan bukti kuat
APD. Diambil bersama-sama, peer-review literatur substansial APD menegaskan bahwa kami
mendengar dengan otak kita


Faktor resiko untuk disfungsi pusat pendengaran sistem saraf

bersama Komite mendengar bayi telah diteliti sejumlah indikator terkait dengan kehilangan
pendengaran sensorineural dan konduktif antara neonatus dan bayi. Beberapa indikator ini, seperti
dalam rahim infeksi, infeksi bacterial, asphyxia hiperbilirubinemia. dan trauma kepala. penghinaan
neurologis lainnya dalam kanak-kanak (intraventrikular perdarahan dan hidrosefalus) dapat dikaitkan
dengan disfungsi sistem pusat serta perifer pendengaran ner-vous. Indikator penting memenuhi
lowon-gan oleh Komite gabungan dan menarik bagi profesional perawatan primer adalah parent
pengasuh keprihatinan mengenai mendengar. pidato, bahasa, dan keterlambatan perkembangan".
Tambahan indikasi untuk evaluasi anak-anak untuk APD adalah guru tentang mendengar. penyakit
berulang telinga tengah, bahasa gangguan, gangguan defisit perhatian dengan atau tanpa hiperaktif,
membaca keterlambatan, dan ketidakmampuan belajar. Pusat sistem saraf pendengaran disfungsi
dapat hidup berdampingan dengan salah satu gangguan ini. Di antara orang dewasa, faktor risiko
untuk disfungsi pusat sistem saraf pendengaran termasuk. tetapi tidak terbatas pada, lanjut usia dan
sejarah atau bukti klinis ofstroke, cedera kepala termasuk cedera otak traumatis. otak Neoplasma,
penyakit Alzheimer. dan gangguan lainnya mempengaruhi SSP . Ini adalah kebijakan klinis yang baik
selalu untuk mempertimbangkan kemungkinan pusat pendengaran disfungsi ketika pasien
menjelaskan masalah pendengaran yang tidak sesuai dengan temuan audiographic.


APD Test baterai

sistem pendengaran pusat terdiri dari pendengaran wilayah dalam batang otak dan otak tengah,
thalamus, dan korteks serebral, khususnya gyrus Heschl pada gyrus unggul lobus temporal.
Membangkitkan tanggapan pendengaran dijelaskan sebelumnya berguna dalam penilaian sistem
saraf pendengaran pusat (2,7). Penilaian untuk APD dilakukan dengan baterai tes perilaku yang telah
terbukti sensitivitas disfungsi pendengaran pusat. Dalam kebanyakan kasus, fungsi pendengaran
perifer normal. Tujuan keseluruhan adalah untuk mengukur kinerja yang handal untuk setiap telinga
pada serangkaian pidato Audiometri prosedur, termasuk tes kata dichotic, seperti dichotic digit, tes
kalimat dichotic. tes pidato di kompetisi (misalnya, petunjuk atau sintetis kalimat identifikasi dengan
pesan bersaing. disingkat SSI-PTT), dan kinerja yang handal dengan binaural stimulasi pada satu atau
lebih nonspeech mea-sures, seperti pitch pola urutannya dan jangka masanya tes. Pendengaran
membangkitkan tanggapan yang tercatat ifspecifically diminta oleh praktisi pengarah atau jika ada
kekhawatiran tentang keandalan atau interpretasi dari behav-ioral tes kinerja. Temuan-temuan dari
evaluasi untuk APD dibandingkan dengan usia-dikoreksi data normatif. Minimal kriteria untuk
konfirmasi APD adalah kurang dari nilai dikoreksi usia normal wilayah (lebih dari 2,5 standar deviasi
bawah mean) untuk salah satu atau kedua telinga untuk setidaknya dua prosedur yang berbeda
dilakukan pada anak dengan normal hasil tes pendengaran perifer.