Basahi kedua telapak tangan setinggi pertengahan lengan memakai air yang mengalir,
ambil sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara lembut
Unit : ................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas kesehatan melepas semua aksesoris pada tangan
dan gulung lengan baju sampai siku
2 Apakah petugas kesehatan membasahi kedua telapak tangan
setinggi pertengahan lengan memakai air yang mengalir, ambil
sabun kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan secara
lembut
3 Apakah petugas kesehatan mengusap dan gosok juga kedua
punggung tangan secara bergantian
4 Apakah petugas kesehatan menggosok sela-sela jari hingga bersih
5 Apakah petugas kesehatan membersihkan ujung jari secara
bergantian dengan mengatupkan
6 Apakah petugas kesehatan menggosok dan putar kedua ibu jari
secara bergantian
7 Apakah petugas kesehatan meletakkan ujung jari ke telapak
tangan kemudian gosok perlahan
8 Apakah petugas kesehatan membersihkan kedua pergelangan
tangan secara bergantian dengan cara memutar, kemudian diakhiri
dengan membilas seluruh bagian tangan dengan air bersih yang
mengalir lalu keringkan memakai tisu.
Bandung, ............................2017
Pelaksana / Auditor
---------------------------