INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :

Halaman :

UPT PUSKESMAS
dr.Beti Sulistyorini MKM
GRIYA ANTAPANI
NIP.197212182005012005

1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut
2. Tujuan  Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter
yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medic tidak ada dasar
pembenarannya yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.
 Memberi perlindungan hokum kepada dokter terhadap suatu kegagalan
dan bersifat negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko,
dan pada setiap tindakan medic ada melekat suatu resiko
3. Kebijakan
4. Referensi PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan
yang akan dilakukan, tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan
dan resiko dari tindakan tersebut kepada pasien dan keluarga
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga
terhadap informasi yang diberikan,
4. Petugas memberikan kesempatan pada pasien keluarga untuk
menerima atau menolak tindakan yang diberikan
5. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada keluarga / pasien
6. Petugas mengisi inform consent
7. Petugas menyerahkan inform consent yang sudah diisi kepada pasien
/ keluarga
8. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga membaca inform consent,
9. Petugas mempersilahkan pasien / keluarga menanda tangani form
inform consent beserta saksi
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatangani
pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan pada
RM
6. Diagram alir
Petugas kesehatan Petugas memastikan
Petugas menginformasikan tingkat pemahaman
menyiapkan mengenai prosedur pasien dan keluarga
lembar inform tindakan yang akan terhadap informasi yang
consent dilakukan diberikan

Petugas menjelaskan Petugas memberikan

Petugas mengisi isi inform consent kesempatan pada
inform consent kepada keluarga / pasien keluarga untuk
pasien menerima atau
menolak tindakan
yang diberikan

Petugas Petugas Petugas

menyerahkan mempersilahkan mempersilahkan pasien
informconsent yang pasien / keluarga / keluarga
sudah diisi kepad membacai menandatangani form
apasien/keluarga nformconsent inform consent beserta
saksi

Petugas menyimpan
form inform consent
Petugas kesehatan
yang telah di
mencatat kegiatan
tandatangani pasien
atau keluarga di dalam
rekam medis pasien

7. Unit terkait 1.Karyawan yang bersangkutan

2.Kepegawaian puskesmas
8. Rekaman
histori No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
perubahan Diberlakukan
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr. Beti Sulistyorini, MKM
GRIYA ANTAPANI 197212182005012005

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1. Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent?
2. Apakah Petugas kesehatan menginformasikan
mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan?
3. Apakah Petugas memastikan tingkat pemahaman
pasien dan keluarga terhadap informasi yang
diberikan?
4. Apakah Petugas memberikan kesempatan pada pasien
keluarga untuk menerima atau menolak tindakan yang
diberikan?
5. Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent
kepada keluarga / pasien?
6. Apakah Petugas mengisi inform consent?
7. Apakah Petugas menyerahkan inform consent yang
sudah diisi kepada pasien / keluarga?
8. Apakah Petugas mempersilahkan pasien / keluarga
membaca inform consent?
9. Apakah Petugas mempersilahkan pasien / keluarga
menandatangani form inform consent beserta saksi?
10. Apakah Petugas menyimpan form inform consent yang
telah ditandatangani pasien atau keluarga di dalam
rekam medis pasien?
11. Apakah Petugas kesehatan mencatat hasil
pemeriksaan dan tindakan pada RM?
Jumlah

CR: ……………%
Majenang, ………………………
Pelaksana / Auditor

……………….