PENANGGUNG JAWAB BERKAS

RUANG / POLI

REKAM MEDIK
NAMA LENGKAP PASIEN JENIS KELAMIN : L / P
TANGGAL LAHIR / / . ( Tanggal / Bulan / Tahun )

NOMOR KARTU SEP 1702R002

JENIS RAWAT KELAS RAWAT BERAT LAHIR

JALAN INAP KELAS 1 KELAS 2 KELAS 3

TANGAL MASUK TANGGAL KELUAR

Atas Persetujuan Dokter

DOKTER PENANGGUNG JAWAB Rujuk
CARA PULANG Atas Permintaan Sendiri

Meninggal

TOTAL TARIF RS DIAGNOSA ICD 10

Prosedur Non-Bedah RP
Tarif Prosedur Bedah RP
Konsul/Visit/Dokter Umum RP
Konsul Tenaga Ahli RP
Tindakan Keperawatan RP
Penunjang RP
Radioterapi RP
Laboratorium RP
PROSEDUR ICD 9
Pelayanan Darah RP
Radiologi RP
Rehabilitasi RP
Tarif Akomodasi RP
Akomodasi Rg Intensif RP
Farmasi Obat RP
Farmasi Alkes RP
BMHP RP
Sewa Alat Medis RP

CATATAN ( Diisi oleh Verifikator dan Coder)

Cek No. Kartu Tanggal MRS
Cek No SEP Tanggal KRS
Cek DPJP Cek Cara KRS
REVISI ICD 10 & 9 REVISI ICD 10 & 9
 DEFINISI OPERSAIONAL
tarif untuk tindakan medik non-operatif dan invasif (tidak dilakukan di kamar
Tarif Prosedur Non-Bedah
operasi) seperti contoh : kateterisasi jantung,

Tarif Prosedur Bedah tarif untuk tindakan medik operatif & non-operatif yang dilakukan di kamar operasi

Tarif Konsul/Visit/Pemeriksaan
total tarif untuk konsul,visit atau pemeriksaan dokter selama 1 episode
Dokter
total tarif untuk konsul tenaga ahli selama 1 episode, seperti contoh : nutrisionist,
Tarif Konsul/Visit Tenaga Ahli
fisioterapis
total tarif untuk tindakan keperawatan seperti buka jahitan, perawatan luka, dan
Tarif Tindakan Keperawatan
lainnya selama 1 episode
total tarif untuk tindakan penunjang diluar laboratorium & radiologi selama 1
Tarif Penunjang
episode seperti contoh echocardiogram, EKG, holter

Tarif Radioterapi total tarif untuk tindakan radioterapi selama 1 episode

total tarif untuk pemeriksaan laboratorium selama 1 episode, meliputi diantaranya
Tarif Laboratorium Microbiologi, Anatomy Patologi, Clinical Patology & Hematology,Hemostatis dan
lain-lain
Tarif Pelayanan Darah total tarif pemakaian darah selama 1 episode

total tarif untuk pemeriksaan radiologi selama 1 episode, meliputi diantaranya X-

Tarif Radiologi
ray, USG, MRI, CT-Scan, Angiogram dan lainnya
total tarif untuk tindakan rehabilitasi, meliputi Fisioterapi, Terapi Okupasi,
Tarif Rehabilitasi
Rehabilitasi Psikososial dan lainnya
total tarif akomodasi pasien selama satu episode (termasuk recovery room)
Tarif Akomodasi
termasuk tarif administrasi pasien baik rawat jalan maupun rawat inap

Tarif Akomodasi Ruang Intensif total tarif akomodasi pasien di ruang intensif selama satu episode

Tarif Farmasi Obat total tarif obat-obatan yang diberikan kepada pasien selama satu episode

Tarif Farmasi Alkes total tarif alat kesehatan yang diberikan kepada pasien selama satu episode

total tarif bahan medis habis pakai diluar paket perawatan yang diberikan kepada
Tarif BMHP
pasien selama satu episode perawatan, seperti contoh : pemakaian oksigen
total tarif sewa alat medis yang digunakan dalam tindakan tertentu, seperti contoh :
Tarif Sewa Alat Medis
ventilator, nebulizer, syringe pump