Nama : No.

RM : Tgl MRS :
Tgl KRS :

PERINCIAN TINDAKAN KELAS III

NO URAIAN JUMLAH Jasa sarana / kali Jasa Pelayanan / kali

1 Injeksi Perkali 4.500 2.500
2 Monitor Infus Perhari 4.500 2.000
3 Vital Sign Perhari 4.500 2.000
4 Pasang Infus Perkali 4.500 6.000
5 Rawat Luka Perkali 4.500 2.500
6 Pasang Spalk Perkali 4.500 3.500
7 Ganti Verban Perkali 4.500 2.500
8 Perawatan Luka Bakar Perkali 4.500 5.000
9 Suction Perkali 4.500 2.500
10 Pasang kateter Perkali 4.500 5.000
11 Mengangkat Jahitan Perkali 4.500 3.000
12 Nebulizer Perkali 20.000 20.000
13 Oksigen RP.6500Liter/Jam
14 Cek GDS Perkali 18.000 3.000
15 Memasang NGT Perkali 4.500 5.000
16 Makan /sonde Perkali 4.500 3.000
17 Persiapan Op Perkali 4.500 6.000
18 Kumbah LambungPerkali 4.500 6.000
19 Periksa ECG 20.000 20.000
20 Debridement/ Nekrotomy (OP) 27.000 27.000
21 Ganti Verban Luka Operasi (OP) 10.000 10.000
22 Pemeriksaan Visus (MATA) 28.000 28.000
23 Rawat Luka (Mata) 30.000 30.000
24 Irigasi mata 60.000 60.000
25 Inj. Peri Bulbar (MATA) 60.000 60.000

CATATAN VISITE DAN KONSUL DOKTER

NO Tanggal Nama Dokter Paraf

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13