INSTRUMEN VERIFIKASI

UJIAN NASIONAL BERBASIS KOMPUTER

( UNBK )
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Kode Sekolah :: …….-…..…….…

Nama Sekolah : …………..…….………………………….………………………….

Alamat : …………..…….………………………….………………………….
: …………..…….………………………….………………………….

Kabupaten/Kota …………..…….………………………….………………………….

CATATAN HASIL VERIFIKASI :

Tidak Layak / Layak / Layak dengan catatan *)

 INSTRUMEN VERIFIKASI PENYELENGGARA UJIAN NASIONAL

BERBASIS KOMPUTER TAHUN PELAJARAN 2018/2019

A. DATA SEKOLAH PENYELENGGARA

1. Status Sekolah : Negeri/Swasta*

2. Kode Sekolah : ………-.................
3. NPSN : ………..................................................................................
4. Nama Sekolah : ………..................................................................................
5. Alamat Sekolah : ………..................................................................................
………..................................................................................
6. Provinsi : ………..................................................................................
7. Kabupaten/Kota : ………..................................................................................
8. Email : ………..................................................................................
9. Telp/Fax : .................................................... / ...................................

Kurikulum yang
No Program/Kompetensi Keahlian Jumlah Siswa
digunakan di kelas XII

1 2006/2013*

2 2006/2013*

3 2006/2013*

4 2006/2013*

5 2006/2013*

6 2006/2013*

7 2006/2013*

8 2006/2013*

9 2006/2013*

10 2006/2013*

11 2006/2013*

12 2006/2013*

13 2006/2013*

14 2006/2013*

15 2006/2013*

*coret yang tidak perlu

B. PENANGGUNG JAWAB

1. Nama Kepala Sekolah : ..........................................................................................

2. No HP Kepala Sekolah
3. NIP Kepala Sekolah
4. Email Kepala Sekolah
5. Nama Proktor Utama
6. No HP Proktor Utama
7. Email Proktor Utama
8. Nama Teknisi Utama
9. No HP Teknisi Utama
10. Email Teknisi Utama
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................
: ..........................................................................................

C. FASILITAS

1. Komputer Server (Kondisi Baik)

 Komputer yang dapat difungsikan sebagai Server untuk melayani maksimal 40 client dengan
Spesifikasi minimal :
O Bukan laptop
O Milik sekolah
O Prosesor Intel Core i5 quad-core (2,8 GHz), Xeon E3-12xx atau merk lain yang setara
O RAM minimal 8 GB DDR3
O Harddisk minimal 250 GB 5400 rpm
O 2 unit Ethernet Card
O Monitor
O Keyboard dan Mouse
O Sistem Operasi Windows 64-bit yang mampu diinstal VirtualBox
 Wajib dilengkapi dengan UPS dengan power backup full load minimal 15 menit
 Komputer server cadangan minimal 1

Detil komputer server :

Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi

Prosesor :

RAM :

Kapasitas Harddisk :

1 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**

Monitor :

Keyboard dan Mouse :

Sistem Operasi :

Prosesor :

2 RAM : Ya/Tidak**

Kapasitas Harddisk :
Tipe Spesifikasi Merk/Tipe* Jumlah Memenuhi

Jumlah Ethernet Card :

Monitor :

Keyboard dan Mouse :

Sistem Operasi :

Prosesor :

RAM :

Kapasitas Harddisk :

3 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**

Monitor :

Keyboard dan Mouse :

Sistem Operasi :

Prosesor :

RAM :

Kapasitas Harddisk :

4 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**

Monitor :

Keyboard dan Mouse :

Sistem Operasi :

Prosesor :

RAM :

Kapasitas Harddisk :

5 Jumlah Ethernet Card : Ya/Tidak**

Monitor :

Keyboard dan Mouse :

Sistem Operasi :

Prosesor :

RAM :

Kapasitas Harddisk :
6 Ya/Tidak**
Jumlah Ethernet Card :

Monitor :

Keyboard dan Mouse :

Sistem Operasi :

*tulis rakitan jika tidak bermerk

**coret yang tidak perlu

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah merk dan tipe komputer server
yang dimiliki sekolah

2. Komputer Client (Kondisi Baik)

Komputer yang dapat difungsikan sebagai client memiliki spesifikasi minimal :

 Boleh desktop atau laptop dan milik siswa/sewa

 Prosesor Dual Core
 RAM minimal 512 MB
 Freespace harddisk minimal 10 GB
 Ethernet Card
 Audio card
 Monitor
 Keyboard dan Mouse
 Sistem operasi minimal Windows XP

No Merk* Tipe/Seri Jumlah Memenuhi

1 Ya/Tidak**
2 Ya/Tidak**
3 Ya/Tidak**
4 Ya/Tidak**
5 Ya/Tidak**
6 Ya/Tidak**
7 Ya/Tidak**
8 Ya/Tidak**
9 Ya/Tidak**
10 Ya/Tidak**
Jumlah Total Komputer Client

Jumlah headset/earpho e : …….... unit

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah merk dan tipe komputer client
yang dimiliki sekolah

Sekolah wajib menyediakan komputer client cadangan adalah sejumlah 10% dari total client yang
digunakan untuk UNBK.

*tulis rakitan jika tidak bermerk

**coret yang tidak perlu

3. Switch
1. Jumlah Switch 4 Port : …..... unit
2. Jumlah Switch 8 Port : …..... unit
3. Jumlah Switch 16 Port : …..... unit
4. Jumlah Switch 24 Port : …..... unit
5. Jumlah Switch 48 Port : …..... unit

Kondisi rata-rata : Ada, berfungsi baik/Ada, perlu perbaikan/Tidak ada*

D. INFRASTRUKTUR

Konektivitas

1. Jaringan yang Digunakan : Kabel/Nirkabel*

a. Ada, berfungsi baik

b. Ada, dengan catatan
c. Tidak ada
3. Koneksi internet : …................... MBps
4. Provider Internet :
a. Speedy
b. FirstMedia
c. AstiNet
d. Indosat
e. Lainnya ....
5. Kondisi Koneksi Internet :
a. Ada, terkoneksi dengan baik
b. Ada, bandwidth kecil
c. Ada, jaringan tidak stabil
d. Ada, bandwidth kecil dan jaringan tidak stabil
e. Tidak ada

Jaringan Listrik

1.Genset : Ada/Tidak Ada*

2. Rata-rata kondisi UPS
a. Ada, berfungsi baik
b. Ada, perlu perbaikan
c. Tidak ada
3. Jumlah UPS <500 VA : …..... Unit
4. Jumlah UPS 501-1000 VA : …..... Unit
5. Jumlah UPS 1001-1500 VA : …..... Unit
6. Jumlah UPS 1501-2000 VA : …..... Unit
7. Jumlah UPS >2000 VA : …..... Unit
Calon Ruang Ujian

No Ruang Aspek Kriteria

Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
1
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
2
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
3
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ............
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
4
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
5
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
No Ruang Aspek Kriteria
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
6
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
Nama Ruang
Kapasitas Peserta Uji ...
Kondisi Stop Kontak *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pencahayaan *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Sirkulasi Udara *Baik Sekali/Baik/Cukup/Kurang
Pendingin Ruangan *Ada/Tidak
7
Koneksi Intranet *Kabel/Wi-fi
CCTV (tidak wajib) *Ada/Tidak
Jarak Tempat Duduk *<1 eter/≥1 eter
Model Ruangan *Model kelas(hadap depan)/Model
kelas(berhadapan)/Model kelas(membelakangi)/Model
melingkar
*coret yang tidak perlu

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah ruang

Gambarkan topologi jaringan yang ada di sekolah!
E. CALON PROKTOR DAN TEKNISI

Nominasi calon proktor dan teknisi

- Proktor merupakan guru mata pelajaran yang menguasai ilmu dasar pengoperasian dan
administrasi komputer
- Teknisi merupakan laboran atau guru yang menguasai atau bertanggungjawab terhadap
segala permasalahan yang terjadi pada ruang ujian berbasis komputer
- Bertanggungjawab terhadap segala kerahasiaan

Jabatan di Dicalonkan
No Nama Lulusan Jurusan
Sekolah Sebagai
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
1 S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
2
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
3
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
4
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
5
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
6
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
7
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
8
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
9
S1/S2/S3 Laboran Teknisi
*SMK/D4/ *Guru/Teknisi/ *Proktor/
10
S1/S2/S3 Laboran Teknisi

Keterangan : Lembar ini dapat diperbanyak menyesuaikan jumlah proktor atau teknisi
CATATAN DAN REKOMENDASI PETUGAS

Pemalang, ......................................2019

Mengetahui,

Kepala Sekolah/Mewakili, Petugas Verifikasi,

.................................................. Sutrisno, S.Pd. M.Pd

NIP: 196502121990031012