BERITA ACARA PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ......................... tanggal .................. bulan ............................................. tahun dua ribu tujuh belas,
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah dari pukul .........................sampai dengan pukul : ........................
Pada Sekolah : ................................................................................
Ruang : ................................................................................
Jumlah peserta seharusnya : ...........................orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ...........................orang, yakni nomor .....................
.......................................................................................................................................
Jumlah peserta yang hadir : ...........................orang, yakni nomor .....................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran .................................................*) di ruang Ujian S
dengan disaksikan oleh peserta, yang berisi Lembar Soal sebanyak .................eksemplar, Lembar Jawab
Komputer sebanyak ..........lembar, daftar hadir ..........lembar, berita acara ..............lembar. Sebelum dibuka,
sampul dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah
...................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................**).
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II
1. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

2. Nama : 2. Nama :
3. NIP. : 3. NIP :

Keterangan : Berita Acara dibuat rangkap ( 2 dua ), masing-masing untuk sekolah

*) diisi dengan mata pelajaran yang diujikan pada waktu itu.

**) diisi apabila terjadi hal-hal seperti : ketidaksesuaian perangkat yang diterima, ketidak sesuaian jumlah
siswa yang hadir/alasan ketidak hadiran, pelanggaran tata tertib oleh peserta, dll.
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN TRY OUT III
TAHUN PELAJARAN 2013/2014

Pada hari ini …………..….……...... tanggal ……….……..……...............…… bulan April tahun Dua ribu
empat belas.
a. Telah dilaksanakan Try Out III dari Pukul …………………… sampai dengan pukul ………………….........
Pada Sekolah : SMP Negeri 3 Palimanan
Ruang : ………………………………………………………………
Jumlah Peserta Seharusnya : …………………. orang.
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ……………….... orang, yakni nomor ……………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Peserta Yang Hadir : …..…………….. orang, yakni nomor ……………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

b. Telah dibuka sampul Try Out untuk Mata Pelajaran ..……………………………………………….... dengan
nomor kode ………………………*) di ruang Try Out dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal sebanyak …….… eksemplar, terdiri dari paket ………. **) sebanyak …..…. eksemplar, dan
paket ………….. **) sebanyak ………….. eksemplar.
Telah dibuka pula sampul Lembar Jawaban Try Out dan sampul Berita Acara/Daftar Hadir yang berisi
Lembar Jawaban Try Out sebanyak …… lembar, Berita Acara sebanyak ...... lembar dan Daftar Hadir
sebanyak ….. lembar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Try Out ***) :

………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I

1. Tanda tangan :

2. Nama :

3. NIP :
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH SMP
TAHUN PELAJARAN 2011/2012

Pada hari ini …………..….…tanggal .....………................ bulan .……………….......... tahun Dua ribu
duabelas.
a. Telah dilaksanakan Ujian Sekolah dari pukul ……………………... sampai dengan pukul …………………
Pada Sekolah/Madrasah : ..............................................Kab/Kota : ...............................
Kode Sekolah/Madrasah : .......................... (kode rayon – kode sekolah)
Ruang : ................ ( ................................................................... )
Jumlah Peserta Seharusnya : ………… ( …….............................................….) orang.
Jumlah Peserta Yang Tidak Hadir : ………… ( ………………………… ) orang, yakni nomor
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Jumlah Peserta Yang Hadir : …..…….. (…………………………. ) orang, yakni nomor
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran ..……………………………………*) dengan
nomor kode ………………**) di ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi
Lembar Soal, Paket : ......... sebanyak ……...… ( ............................................. ) eksemplar, dan paket :
……… sebanyak …..…. ( .................................................. ) eksemplar.
Telah dibuka pula sampul Lembar Jawaban Ujian Sekolah (LJUS) yang berisi LJUS sebanyak …..…
(...................................) lembar, Blanko Berita Acara sebanyak ...... (.........................) lembar, dan Blanko
Daftar Hadir sebanyak …... (............................) lembar. Sebelum dibuka semua sampul dalam keadaan baik.

c. Catatan selama pelaksanaan Ujian Sekolah ***) :

………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I

3. Tanda tangan :
 4. Nama :

3. NIP :

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I Pengawas II

2. Tanda tangan : 1. Tanda tangan :

3. Nama : 2. Nama :
4. NIP : 3. NIP :

Yang membuat Berita Acara,

Pengawas I

1. Tanda tangan :
2. N a m a :
3. N I P :