YAYASAN TRANS MEDIKA

KLINIK TRANS MEDIKA

Jl. Bukit Gemuruh Kp. Bandar Sari Kec.Way Tuba – Way Kanan
Kode Pos 34764 Telp : 082306126739 E-mail : transmedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Nomor Kartu : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….

Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter KLINIK TRANS MEDIKA pasien tersebut diatas memerlukan Rawat
Inap dengan Diagnosa sementara : …...............................................................................
Maka di perlukan perawatan selama ................................. hari, dari tanggal ................................. s/d
.................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya.

Bandar Sari, ………………………………

Yang Memeriksa

_____________________________

“Melayani Sepenuh Hati”

YAYASAN TRANS MEDIKA
KLINIK TRANS MEDIKA
Jl. Bukit Gemuruh Kp. Bandar Sari Kec.Way Tuba – Way Kanan
Kode Pos 34764 Telp : 082306126739 E-mail : transmedika@gmail.com

“Melayani Sepenuh Hati”