No urut : RT/RW :

Nama Kepala Keluarga : Desa :

Kebangsaan/ Suku : Kecamatan :
Penduduk Asli/ Pendatang :
Jumlah anggota Keluarga :

I. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Jenis kelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keadaan

dengan saat ini
keluarga
Laki- perempuan
laki
II. Data Kesehatan Keluarga
A. Kesakitan dan Kematian dalam 1 tahun terakhir
No Kesakitan Kematian

Bila ada anggota keluarga yang sakit bawa ke

:
Dukun PKM Tenaga Lain- Alasa Bayi Balita Ibu Lain- Penyeba
kesehata lain n nifas lain b
n Kematia
n
A. Kehamilan Ibu

No Kehamilan
TT
perkawina Anak Frekuens suda Tidak Duku Institus Tenaga Lain2
n ke i periksa h n i kes sebutka
(..x) n
Alasan periksa Alasan tidak Selama Hamil diberikan
periksa
Tablet Fe Garam yodium Lain-lain
() ()
B. Kesehatan Ibu
Nama Persalinan
Persalinan Ditolong
Dukun Instansi Tenaga kes Alasan ditolong oleh
 Kehamilan nifas

Perdarahan p.p Meneteki Lama meneteki

Ya Tidak Alasan 4bl 4-6bl 6bl-1th Lebih Alasan

1th

C. Pola perawatan/ Pemeliharaan Bayi dan Anak (Balita) sampai 5 tahun

 Nama Ana Perawatan Tali Pusat
Alkohol 70% Betadin Ramuan Lain-lain Alasan
k
ke…

Nama Imunisasi Penimbangan Berat Badan

Bayi
/ BCG DPT Poli Campak Hepatitis Alasan Tidak Sering Sekali2 Alasan Berat
Anak o perna badan
h sekarang
 D. Pola perawatan/ Pemeliharaan Bayi dan Anak (Balita) sampai 5 tahun

Tempat penimbangan Pemberian Vit A

Posyand PKM BPS/ Alasan Tiap Tiap 6 bulan 1 th sekali

u Dr.prak. Bula
n

Keikutsertaan Dalam Program

Nam
a

Ya Tida KB yang Digunakan

k
Alasan Cara PI Injek AKD AK MO MO Lain2 Alasan Lama
sederhan L si R BK W P sebutka menjadi
a n akseptor
 Kelompok Peminat KIA Dana Sehat
(PKM)
Ya Tidak Alasan

Kegiatan Yang Diikuti

Nama PKK Sebagai Kader

Ya Tidak Alasan Ditunju Dipilih Dipilih Kemaua Lain2

k masy Per tenaga n Sendiri sebutka
Desa kes. n
 Lama Menjadi Kader

>1 tahun >1-2 tahun >2-3 tahun >4 tahun

>1-2 tahun