No. .

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut NOC:
berhubungan Konrol nyeri:
dengan agen 1. Tidak pernah
pencedera 2. Jarang
fisiologis 3. Kadang-kadang
(iskemik). 4. Sering
5. Secara Konsisten
Hasil yang diharapkan adalah
indikator 4-5 dibuktikan dengan
kriteri:
1. Mengenali kapan nyeri
terjadi
2. Menggambarkan faktor
penyebab
3. Menggunakan jurnal
harian untuk memonitor
gejala dari waktu ke
waktu
4. Menggunakantindakan
pencegahan
5. Menggunakan analgesik
yang direkomendasikan
6. Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
profesional kesehatan
7. Melaporkan gejala yang
tidak terkontrol pada
profesional kesehatan
8. Menggunakan sumber
daya yang tersedia
9. Mengenali apa yang
terkait dengan gejala
nyeri
10. Melaporkan nyeri yang
terkontrol
Indikator Tingkat Nyeri:
1: Berat
NIC:
Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif .
2. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
3. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Gunakan teknik komunikasi
teraupetik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
5. Manajemen lingkungan:
lingkungan tenang dan batasi
pengunjung (Muttaqin, 2012)
6. Kurangi fktor presipitasi nyeri
7. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi Dengan cara relaksasi
pernapasan dalam dan
ajarkanteknik distraksi pada saat
nyeri(Muttaqin, 2012)
1. Mengetahui perkembangan nyeri dan tanda -
tanda nyeri sehingga dapat menentukan
intervensi selanjutnya
2. Mengetahui respon nyeri
3. Mengetahui respon klien terhadap nyeri
4. Menumbuhkan sikap saling percaya
5. Lingkungan yang tenang akan menurunkan
stimulus nyeri eksternal dan pembatasan
pengunjung akan membantu meningkatkan
kondisi O2 ruangan yang akan berkurang
apabila banyak pengunjung yang berada di
ruangan (Muttaqin, 2012)
6. Dapat menurunkan tingkat nyeri klien
7. Pernapasan dalam meningkatkan asupan O2
sehingga akan menurrunkan nyeri sekunder
dari iskemia jaringan dan distraksi
(pengalihan penglihatan) dapat menurunkan
stimulus internal dengan mekanisme
peningkatan produksi endorfin dan enkefalin
yang dapat memblok reseptor nyeri untuk
tidak dikirimkan ke korteks serebri, sehingga
menurunkan persepsi nyeri (Muttaqin, 2012)
2: Cukup Berat
3: Sedang
4: Ringan 8. Berikan informasi tentang nyeri
5: Tidak ada seperti penyebab nyeri, berapa lama
Dengan kriteria: nyeri akan berkurang dan antisipasi
1. Nyeri yang dilaporkan ketidaknyamanan dari prosedur.
berkurang
2. Durasi episode nyeri tidak Pemberian analgesik
memanjang
3. Mengerang dan menangis 9. Cek instruksi dokter tentang jenis
tidak ada obat, dosis, dan frekuensi
4. Ekspresi nyeri pada wajah
tidak ada atau berkurang 10. Cek riwayat alergi
11. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
12. Kolaborasi pemberian terapi
farmakologis antangina seperti
nitrogliserin, morfin, dan penyekat
beta (Muttaqin, 2012)
13. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
14. Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
8. Klien tidak merasa cemas dan takut
sebabsebab nyeri
9. Sebagai scuan dalam pemberian dosis obat
yang tepat
10. Menghindari adanya kemerahan, gatal-gatal
dan efek lain dari konsumsi obat yang salah
11. Mengurangi nyeri yang dirasakan sehingga
dapat menentukan intervensi selanjutnya
12. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan
efek vasodilatasi koroner, morfin
menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi,
dan mengurangi kerja miokardium,
sedangkan penyekat beta untuk pengontrol
nyeri melalui hambatan rangsangan simpatis.
Dengan demikian, denyut jantung akan
berkurang. Obat ini menurunkan kebutuhan
pemakaian oksigen, sehingga meredakan rasa
nyeri (Muttaqin, 2012)
13. Mengetahui perubahan status kesehatan
setelah pemberian obat
14. Memberikan informasi untuk membantu
dalam menentukan pilihan/keefektifan
 intervensi

15. Dianjurkan diet tinggi serat dan 15. Efek penggunaan narkotika untuk
penggunaan pencahar ringan seperti menghilangkan nyeri yang sering
duoctyl sodium sulfosuksinat (200 mengakibatkan konstipasi
mg/hari) (Sudoyo, 2006)

16. Ikuti lima benar obat 16. Menghindari kesalahan dalam pemberian
obat

17. Verifikasi resep atau dolar sebelum 17. Memastikan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan obat pemberian obat

18. Bantu pasien dalam minum obat 18. Memenuhi kebutuhan dengan mendukung
partisipasi dan kemandirian pasien

2. Gangguan NOC NIC

pertukaran gas Status Pernapasan : Manajemen asam basa
berhubungan Pertukaran Gas
dengan ketidak 1. Deviasi berat 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 1. Untuk melihat peningkatan dan penurunan
seimbangan 2. Deviasi cukup berat respiratorik
ventilasi – 3. Deviasi sedang
perfusi 4. Deviasi ringan 2. posisikan klien untuk mendapatkan 2. Memaksimalkan ekspansi paru
(hiperventilas). 5. Tidak ada deviasi ventilasi yang adekuat

Kriteria Hasil : 3. Auskultasi bunyi napas, catat adanya 3. Akumulasi sekret dapat menggangu
1. Menunjukkan hasil tekanan ronkhi oksigenasi organ vital dan jaringan
O2 dan CO2 stabil
2. Frekuensi nadi normal
3. Tidak ditemukan adanya 4. Monitor adanya gejala kegagalan napas 4. Rendahnya PaO2 menandakan berkurangan
bunyi napas tambahan (misalnya, rendahnya PaO2dan pemasukan oksigen dalam darah
meningkatnya PaCO2, kelelahan otot
Hasil yang di harapkan : 4-5 pernapasan

Monitor Pernafasan

5. Kaji pola pernapasan ( irama, frekuensi 5. Mengantisipasi adanya stress pernapasan

dan kedalaman )
 6. Kaji adanya penggunaan otot aksesoris 6. Penggunaan otot aksesoris pernapasan
pernapasan menandakan kerja paru yang sudah berat

7. Awasi penggunaan oksigen ( humidifier 7. Menjaga kelembapan O2 yang masuk

dan kecepatan O2 ) ketubuh dan membrikan O2 sesuai dengan
kebutuhan yang diperlukan tubuh

8. Pertahankan posisi semifowler 8. Memperbaiki masukan oksigen ke paru dan

proses ventilasi
Terapi O2

9. Awasi tanda vital dan irama jantung 9. Takikardi, disritmia dan perubahan tekanan
darah menunjkkan efek hipoksia

10. Pemberian O2 dengan menggunakan 10. Dapat memperbaiki atau mencegah

non rebrhiting memperburuknya hipoksia

11. Pantau nilai AGD 11. PaCO2 meningkat dan PaO2akan menurun.
Meningkatnya PaCO2 menandakan kegagalan
napas

3. Penurunan NOC: NIC :

curah jantung Status sirkulasi : Regulasi hemodinamik
berhubungan
dengan 1. Gangguan ekstrim
perubahan 2. Berat
kontraktilitas 3. Sedang 1. Catat adanya tanda dan gejala 1. Munculnya tanda dan gejala
4. Ringan penurunan cardiac output penurunan cardiac output
5. Tidak ada gangguan menunjukan perlunya intervensi
segera
Hasil yang diharapkan adalah
indikator 4-5 dibuktikan 2. Monitor adanya perubahan 2. Hipotensi dapat terjadi sehubungan
dengan kriteria : tekanan darah dengan disfungsi ventrikel

1. Tekanan darah sistolik,
diastolic dan rerata rentang
tekanan darah dalam
rentang normal
2. Distensi vena jugularis
3. Pantau asupan cairan dan haluaran
urin, secara akurat setiap 1 jam atau
sesuai dengan keadaan pasien
3. Ginjal berespon untuk menurunkan
COP dengan menahan cairan dan
natrium. Haluaran urin biasanya
menurun selama sehari karena
perpindahan cairan kejaringan tetapi
dapat meningkat pada malam hari.
 tidak ada Sehingga cairan berpindah kembali
3. Frekuensi nadi perifer kuat kesirkulasi ketika pasien tidur
dan simetris
4. Tekanan vena sentral dan 4. Monitor respon klien terhadap 4. Antiaritmia dapat diberikan berlanjut
tekanan dalam batas efek pengobatan bila tidak ada komplikasi
normal
5. Status kognitif dalam 5. Menurunkan kerja pompa jantung
batas normal 5. Anjurkan untuk menurunkan
6. Gas darah dalam batas Stress
normal 6. Peningkatan segmen ST elevasi
Hipotesi ortostatik menandakan bahwa terjadi infark
tidak ada miokardium
6. Monitor EKG, dilihat perubahan
segmen ST sebagaimana mestinya
7. Hipotensi dapat terjadi sehubungan
dengan disfungsi ventrikel,hipertensi
Monitor tanda-tanda vital dapat terjadi sehubungan dengan
nyeri, hipertensi dapat terjadi
7. Monitor Tekanan Darah (TD), nadi, sehubungan dengan nyeri, nadi dapat
suhu, dan Respiration Rate (RR) meningkat sehubungan dengan nyei

8. Nadi yang inadekuat merujuk pada

ketidakefektifan sirkulasi

9. Bunyi jntungtambahan, S3 biasanya

8. Monitor kualitas dari nadi dihubungkan dengan congestive
heart failure tetapi juga terlihat pada
adanya gagal mitral (regurgitasi) dan
9. Monitor bunyi jantung kelebihan kerja ventrikel kiri yang
disertai infarkberat. S4 mungkin
berhubungan dengan iskemia
miokardia, kekauan ventrikel dan
hipertensi pulmonal atau iskemik.
Adanya murmur/gesekan
menunjunkan gangguan aliran darah
normal dalam jantung, adanya
gesekan dengan infark berhubungan
dengan inflamasi
 10. Penyebab perubahan tanda-tanda
vital ke rentang abnormal perlu
diatasi

11. Vasodilator digunakan untuk

meningkatkan COP.

12. Menurunkan volume sirkulasi

10. Identifikasi penyebab dari
perubahan tanda-tanda vital
Kolaborasi
11. Pemberian vasodilator contoh :
nitrat (isodril)
(vasodilator) dan tahanan vaskular
sistemik (arteriodilator) kerja ventrikel
Karena adanya peningkatan tekanan
ventrikel kiri pasien tidak dapat
mentoleransi peningkatan volume cairan
(preload) menyebabkan retensi cairan
dan meningkatkan kerja miokard

13. Peningkatan BUN dan kreatinin

menunjukkan hipoperfusi atau gagal
12. Pemberian cairan IV, pembatasan ginjal
jumlah total sesuai indikasi.

13. Hindari cairan garam

Pantau pemeriksaan laboratorium,
contoh BUN dan kreatinin setiap hari
atau sesuai instruksi dokter

4. Perfusi perifer NOC : NIC :

tidak efektif Perfusi jaringan perifer: Manajemen sensasi perifer
berhubungan
dengan 1. Gangguan berat
penurunan
 aliran arteri dan 2. Gangguan cukup berat
atau vena.
3. Gangguan sedang
4. Gangguan ringan
5. Tidak ada gangguan
Hasil yang diharapkan
adalah indikator 4-5
dibuktikan dengan kriteria:
1. Pengisian kapiler jari
kaki baik
2. Suhu kulit ujung kaki
dan tangan normal
3. Kekuatan denyut nadi
karotis (kanan)
normal
1. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
pasien 30 derajat atau posisikan bagian
kepala tempat tidur pada tingkat 6
sampai 8 blok (Taylor, 2015)
2. Monitor adanya tanda homan
(nyeri pada betis dengan posisi
dorsofleksi)
3. Observasi kulit terhadap pucat,
sianosis, belang, kulit
dingin/lembab
4. Pertahankan suhu ruangan tetap
nyaman
5. Cek frekuensi nadi perifer pasien
setiap 4 jam. Dokumentasikan ada
atau tidaknya nadi dan intensitas
masing-masing dan gunakan
detektor aliran darah ultrasonik bila
tersedia (Taylor,2015)
6. Pertahankan ekstremitas pasien
tetap hangat
1. Meningkatkan sirkulasi pada
ekstremitas bawah pasien
2. Indikator adanya thrombosis vena
dalam
3. Vasokontriksi sistemik diakibatkan
oleh penurunan curah jantung
4. Temperature dingin menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah
5. Denyut nadi perifer yang dapat
dipalpasi dan kuat mengindikasikan
aliran arteri baik. Dokumentasi
menyatakan perubahan dari satu
pengkajian ke pengkajian berikutnya
6. Jangan gunakan bantalan pemanas
atau botol air panas, karena dengan
botol masalah

5. Kelebihan NOC : NIC:

volume cairan Electrolit and acid base Fluid Management :
berhubungan balance
dengan Fluid balance 1. Pertahankan cairan intake dan output 1. Jumlah haluaran urine pekat dengan
mekanisme Hydration yang akurat. peningkatan berat dehidrasi/peningaktan
reegulasi kebutuhan cairan
Kriteria hasil :
1. Terbebas dari 2. Pasang alat bantu kateter bila 2. Guna untuk menghitung jumlah output
edema,efusi,anaskara diperluakan. cairan secara akurat
2. Bunyi nafas bersih, tidak
 ada dyspnea/ortopnea 3. Indikator perfusi dan fungsi obat
3. Terbebas dari distensi vena 3. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan
jugularis,reflek retensi cairan
hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena 4. Indikator tingkat retensi cairan yang dialami
4. Monitor indikasi retensi/kelebihan
sentral,tekanan kapiler pasien.
paru,output jantung dan cairan (Cracles, CVP, edema, distensi
vital sign dalam batas vena jugularis, asites)
normal 5. Mengetahui keadaan umum pasien
5. Terbebas dari 5. Monitor vital sign.
kelelahan,kecemasan,atau
kebingungan.
6. Menjelaskan indikator 6. Kaji lokasi dan luas edema 6. Mengetahui tingkat retensi cairan pada
kelebihan cairan pasien

7. Monitor intake makanan/cairan 7. Mengetahui tingkat keseimbangan intake

setidaknya setiap 4 jam dan output pada pasien secara akurat

8. Kolaborasikan pemberian diuretik 8. Guna untuk mengeluarakan cairan yang

sesuai instruksi. tertimbun di tubuh pasien.

Fluid Monitoring

9. Monitor berat badan (BB)

9. Mengetahui apakah ada peningakatan BB
akibat dari penimbunan cairan dalam tubuh.

10. Monitor serum dan elektrolit urine 10. Mengetahui tingkat dehidrasi yang dialami
pasien.

11. Catat secara akurat intake dan output 11. Mengetahui keseimbangan intake dan output
cairan secara akurat.

6. Intoleransi NOC : NIC :

aktivitas Konservasi energi : Manejemen Energy
berhubungan
dengan 1. Gangguan berat 1. Anjurkan pasien istirahat dalam 2 jam 1. Istirahat akan menurunkan kebutuhan
ketidakseimban Pertama (sudoyo, 2006) O2 jaringan perifer sehingga akan
gan antara menurunkan kebutuhan miokardium dan
suplai dan 2. Gangguan cukup berat
kebutuhan
oksigen. 3. Gangguan sedang
4. Gangguan ringan
5. Tidak ada gangguan
Hasil yang diharapkan adalah
indikator 4-5 dibuktikan
dengan kriteria:
1. Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat
2. Menyadari
keterbatasan energy
3. Mengatur jadwal
aktivitas untuk
menghemat energy
4. Melaporkan kekuatan
yang cukup untuk
beraktivitas
2. Observasi adanya pembatasan klien
dalam melakukan aktivitas
3. Dorong klien untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keterbatasan
4. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
5. Monitor klien akan adanya kelelahan
fisik dan emosi secara berlebihan
6. Tingkatkan tirah baring, istirahat (di
tempat tidur/kursi)
Terapi Aktivitas
7.
7. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan.
8.
8. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
akan meningkatkan suplai darah dan
oksigen ke miokardium yang
membutuhkan O2 untuk menurunkan
iskemia (muttaqin,2012)
2. Aktivitas yang berlebihan
akan meningkatkan kerja
miokard
3. Keterbatasan dalam beraktivitas harus
diketahui gunanya untuk
mengidentifikasi masalah
4. Kelelahan diatasi untuk
meningkatkan kemampuan toleran
terhadap aktivitas
5. Kelelahan dan emosi
berlebihan meningkatkan kerja
jantung
6. Menurunkan kerja miokard dan
konsumsi oksigen, menurunkan resiko
komplikasi
Aktivitas yang memerlukan menahan
napas dan menunduk dapat
mengakibatkan bradikardi, jadi
menurunkan curah jantung
Peningkatan aktivitas dilakukan secara
bertahap untuk menghindari serangan
9. Alat bantu diberikan untuk mobilisasi
 9. Bantu untuk mendapatkan alat tanpa pengeluaran banyak energy

(Modifikasi : Bulechek, dkk, 2016 & Muttaqin, 2012 & Sudoyo, 2006 & Taylor, 2015)