PEMBUATAN LAPORAN DATA REKAM MEDIS

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

05.02.05 1 1
RSU. Haji Makassar
Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 Maret 2009
Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

Tujuan :
Sebagai acuan penerapan langka-langkah untuk menyampaikan laporan, data lengkap Rekam
Medis Rumah Sakit Umum Haji Makassar.
Ruang Lingkup :
Seksi Rekam Medis dan Program
Uraian Umum :
Pelaporan data Rekam Medis, adalah suatu upaya yang dilakukan untuk menyampaikan data
pasien di pencatatan medik baik pasien Rawat Jalan maupun pasien Rawat Inap.
Prosedur :
1. Menelusuri laporan data periode sebelumnya
2. Petugas menyusun konsep laporan data Rekam Medis.
3. Kepala Seksi Rekam Medis dan Program meminta persetujuan Direktur.
4. Petugas coding menulis kode-kode tersebut pada lembaran Rekam Medis (MR.1)
5. Petugas coding menyerahkan Rekam Medis yang telah decoding ke bagian indeks.

Dokumen terkait.:
- Laporan periode sebelumnya
- Data pasien Rawat Jalan
- Data pasien Rawat Inap
- Formulir laporan.
 PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

05.02.01 1 1
RSU. Haji Makassar
Ditetapkan
Direktur
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 Maret 2009
Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

Pengertian :
Penyusunan laporan morbiditas Rawat Jalan adalah laporan morbiditas Rawat Jalan berisi jenis
penyakit, kode ICD, kasus baru berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin serta jumlah
kunjungan.
Tujuan :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat laporan morbiditas Rawat Jalan untuk
keperluan manajemen Rumah Sakit dalam pengambilan keputusan Departemen Kesehatan, Dinas
Kesehatan dan menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pelaporan.
Kebijakan :
Laporan morbiditas Rawat Jalan dilaksanakan berdasarkan dengan sistem pelaporan data Rumah
Sakit secara akurat dan tepat waktu.
Prosedur :
1. Petugas Rekam Medis menerima berkas Rekam Medis pasien Rawat Jalan setiap hari setelah
berakhir jam kerja.
2. Petugas Rekam Medis memberi kode ICD X untuk setiap diagnosa dalam berkas Rekam
Medis pasien Rawat Jalan
3. Petugas Rekam Medis memasukkan dalam komputer setiap kode ICD berdasarkan kelompok
umur, jenis kelamin, kunjungan baru dan kunjungan lama.
4. Petugas pelaporan menghitung jumlah pasien untuk setiap kode ICD berdasarkan kelompok
umur dan jenis kelamin dan memasukkannya dalam RL2B (Morbiditas Rawat Jalan)
5. Petugas pelaporan membuat RL2b1 keadaan morbiditas pasien Rawat Jalan survailance
terpadu Rumah Sakit.
6. Petugas pelaporan membuat 10 besar penyakit terbanyak.
7. Petugas pelaporan menyediakan permintaan data-data lainnya berhubungan dengan Rawat
Jalan.
Unit terkait.:
- Prosedur coding.
- Prosedur Analisa
- Prosedur Indexing
 PENYUSUNAN LAPORAN MORBIDITAS RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

05.02.02 1 1
RSU. Haji Makassar
Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 Maret 2009
Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

Pengertian :
Pembuatan laporan kegiatan Rawat Inap adalah laporan kegiatan Rawat Inap yang berisi tentang
kegiatan pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit yang dituangkan dalam
pembuatan/pengumpulan/pengolahan sensus harian.
Tujuan :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk membuat laporan kegiatan Rawat Inap untuk
keperluan manajemen Rumah Sakit dalam pengambilan keputusan Departemen Kesehatan, Dinas
Kesehatan dan menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pelaporan.
Kebijakan :
Laporan kegiatan Rawat Inap dilaksanakan berdasarkan dengan sistem pelaporan data Rumah
Sakit secara akurat dan tepat waktu.
Prosedur :
1. Petugas sensus harian menerima sensus harian dari setiap ruang perawatan
2. Petugas sensus harian membuat rekapitulasi harian berdasarkan data yang ada pada sensus
harian.
3. Petugas sensus harian menghitung jumlah pasien, jumlah hari rawat, lama rawat, jumlah pasien
masuk, pindahan dan pasien meninggal.
4. Petugas sensus menghitung BOR, TOI, LOS, NDR, GDR.
5. Petugas sensus harian memindahkan data-data tersebut ke buku laporan kegiatan Rawat Inap.

Unit terkait.:
- Unit Pelayanan/perawatan
- Prosedur Pengumpulan sensus harian Rawat Inap.
 SISTEM PENOMORAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

05.05.02 1 1
RSU. Haji Makassar
Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 Maret 2009
Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

Pengertian :
Sistem penomoran adalah memberikan satu unit No. Rekam Medis baik kepada pasien Rawat
Jalan, pasien Rawat Inap maupun pasien gawat darurat, pada saat seorang pasien berkunjung
pertama kali ke Rumah Sakit, No tersebut dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya
sehingga Rekam Medis pasien tersebut tersimpan dalam satu berkas hanya di bawah satu nomor.
Tujuan :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan satu nomor Rekam Medis kepada
pasien yang akan dipakai selamanya bila berkunjung ke Rumah Sakit untuk keperluan berobat.
Kebijakan :
Pemberian nomor Rekam Medis menggunakan unit Numbering System (satu nomor satu pasien)
yang akan dipakai selamanya bila berkunjung ke Rumah Sakit untuk keperluan berobat)
Prosedur :
1. Petugas penerimaan pasien membuat satu nomor bagi pasien baru berdasarkan nomor yang
keluar.
2. Petugas penerimaan pasien memberikan nomor menggunakan system 6 digit.g ada pada sensus
harian.
3. Petugas sensus harian menghitung jumlah pasien, jumlah hari rawat, lama rawat, jumlah pasien
masuk, pindahan dan pasien meninggal.
4. Petugas sensus menghitung BOR, TOI, LOS, NDR, GDR.
5. Petugas sensus harian memindahkan data-data tersebut ke buku laporan kegiatan Rawat Inap.

Unit terkait.:
- Poliklinik
- Karcis
- Rekam Medis
- Rawat Inap
- Gawat Darurat
- Prosedur pengisian Rekam Medis (RI, RJ dan IRD)
 SISTEM PENAMAAN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

05.05.03 1 1
RSU. Haji Makassar
Ditetapkan
Direktur,
Tanggal Terbit
Prosedur Tetap
02 Maret 2009
Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

Pengertian :
Sistem penamaan adalah memberikan identitas kepada seorang pasien untuk membedakan antara
pasien satu dengan pasien lainnya, sehingga mempermudah pelayanan Rekam Medis kepada
pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit untuk berobat.
Tujuan :
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan identitas kepada seoarang pasien.
Kebijakan :
 Penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru yang disempurnakan.
 Cara penulisan nama pasien sesuai dengan aturan yang diberlakukan.
Prosedur :
1. Petugas penerimaan pasien menulis nama pasien dengan huruf balok dan mengikutu ejaan yang
disempurnakan.
2. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn. Sesuai dengan statusnya.
3. Pencantuman tuan, saudara dan bapak tidak dicantumkan dalam penulisan pasien

Unit terkait.:
- Poliklinik
- Karcis
- Rekam Medis
- Rawat Inap
- Gawat Darurat
- Prosedur pengisian Rekam Medis (RI, RJ dan IRD)

EVALUASI SISTEM PENOMORAN DAN PENAMAAN

1. Sistem penomoran berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Haji Makassar,
telah menggunakan sistem penomoran tunggal 6 digit dan masih tersimpan dalam 1
atau 2 berkas dibawah satu nomor sesuai kunjungan Rawat Inap.

Contoh : 02 20 06

2. Sistem penamaan, sudah ditulis dengan menggunakan huruf balok dan mengikuti
ejaan yang disempurnakan, jika pasien perempuan di tulis Ny/Nn, sesuai dengan
statusnya, sedangkan penulisan gelar masih ditulis didepan nama pasien(sesuai
gelarnya).

Contoh : Ny. Hartati

Ir. Rudiansyah

3. Untuk bayi lahir, sistem penomoran sudah menggunakan nomor sendiri, sedangkan
nama memakai nama ibunya ditambah By

Contoh : Diana, By
 PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
Jln. Dg. Ngeppe No. 14 Telp. 856091 – 855934 Fax. (0411) 855894
Makassar 90224

SURAT EDARAN
No : /RM-1/RSH/III/2009

Tentang

Ketentuan Pengisian Rekam Medis

1. Setiap pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum Haji Makassar harus dibuatkan
Rekam Medis surat pengisian data sosial yang lengkap.
2. Setiap bayi yang baru lahir harus diregistrasi (diberi nomor Rekam Medis tersendiri).
3. Setiap lembar berkas Rekam Medis harus ditulis nama, umur, ruangan, nomor Rekam
Medis.
4. Setiap petugas yang melayani pasien harus mencatat semua pelayanan/tindakan yang
diberikan kepada pasien ke dalam lemabaran Rekam Medis sesuai dengan wewenang
dan tanggung jawab selambat-lambatnya 1 x 24 jam.
5. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal dan jam.
6. Penulisan diagnosa harus jelas dan singkatan-singkatan yang digunakan sudah diakui
oleh panitia Rekam Medis (sesuai ICD X)
7. Penulisan diagnosa harus dengan huruf besar (capital) dan terbaca dengan jelas.
8. Kesalahan penulisan yang terjadi dalam pengisian Rekam Medis tidak diperkenankan
dihapus melainkan dicoret (bisa terbaca) dan diganti serta dibubuhi paraf.
9. Dokter yang merawat pasien Rawat Inap mengisi lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik secara tepat dan benar.
10. Dokter yang merawat pasien mengisi format penyebab kematian serta membubuhi
tandatangan dan nama jelas jika pasien yang dirawat meninggal.
11. Dokter yang merawat pasien mengisi resume pada akhir pelayanan.
12. Semua berkas Rekam Medis harus sudah dilengkapi dan diserahkan ke Seksi Rekam
Medis dan Program dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien pulang dan meninggal.
Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

DITETAPKAN DI : MAKASSAR
PADA TANGGAL : 02 Maret 2009
Direktur RSU Haji Makassar
Propinsi Sulawesi Selatan

Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

NIP : 19551215 198410 2 000.-
 PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR
Jln. Dg. Ngeppe No. 14 Telp. 856091 – 855934 Fax. (0411) 855894
Makassar 90224

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HAJI MAKASSAR

Nomor : /MR-1/RSH/III/2009

TENTANG
SISTEM PENOMORAN TUNGGAL REKAM MEDIK

Menimbang : a. bahwa Dalam upaya penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis di

Rumah Sakit Umum Haji Makassar diperlukan adanya Sistem
Penomoran Tunggal Rekam Medis.
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas perlu ditetapkan dengan
surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Haji Makassar.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan.

2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 983 Tahun 1992 tentang
pedoman Organisasi RSU. Khususnya Rekam Medis dalam
organisasi Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No. 540 tahun 1994
4. Surat Keputusan Dirjen Pelayanan Medis No.78/Yanmed/Rumah
Sakit/mdik/YMU/I/91.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Sistem PenomoranTunggal Rawat Jalan, Rawat Inap, dan
Gawat Darurat Rekam Medis Rumah Sakit Umum Haji Makassar.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan akan diperbaikan
sebagaimana mestinya
DITETAPKAN DI : MAKASSAR
PADA TANGGAL : 02 Maret 2009
Direktur RSU Haji Makassar
Propinsi Sulawesi Selatan

Drg. Hj. Nurhasnah Palinrungi, M. Kes

NIP : 19551215 198410 2 000.-
Tembusan Yth. :
1. Ketua-Ketua SMF/Bagian dalam Lingkungan Rumah Sakit Umum Haji
Makassar.
2. Arsip
3. K