RESUME KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. W DENGAN KALA II

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP

Disusun oleh :
Alif Rizqi Saputra
P1337420617089

PRODI S1 TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2018
 RESUME KEPERAWATAN INTRANATAL
PADA Ny.W DENGAN KALA II
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP

Nama Mahasiswa : Alif Rizqi Saputra

NIM : P1337420617089
Tanggal Pengkajian : 17 April 2018
Ruang/RS : VK Puskesmas Ngesrep

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien : Ny. W
2. Usia : 26 tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan terakhir : SMP
6. Alamat : Gombel Lama RT 5/4

1. Initial Suami : Tn. L

2. Usia : 25 tahun
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Pendidikan terakhir : SMP

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan: 152 cm ,berat badan: 59 kg, BB sebelum hamil: 57 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang
Pasien mengatakan “saat mengalami masa kehamilan di bulan-bulan awal
memasuki usia 1-2 bulan saya pernah merasa batuk, pilek, tubuh panas, dan saat
ini nyeri
P: terasa nyeri karena kontraksi, Q: rasa nyeri seperti kram, R: nyeri perut bagian
bawah, menyebar ke punggung & paha, S: skala 6, T: hilang timbul
3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang dialami
Pasien mengatakan “tidak mempunyai penyakit komplikasi saat hamil sekarang
ini”.
4. Obat-obatan yang digunakan selama hamil
 - Suplemen makan: Calcifar 1x/hari
- Fertival 1x/hari
- Tablet Fe
5. Jenis alergi yang pernah di alami
Pasien mengatakan “tidak mempunyai alergi makanan”.
6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya
Pasien mengatakan “tidak melakukan diit khusus semasa kehamilannya, saya
makan apa saja yang saya inginkan”.
7. Pola eliminasi
Sebelum hamil Saat hamil
 BAK  BAK
Frekuensi       : 4-6 x/ hari Frekuensi       : 7-9x/hari
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada 
Sebelum hamil Saat hamil
 BAB  BAB
Frekuensi  : 1 x/hari Frekuensi  : 1 x/hari
Warna          : kuning Warna          : kuning
Konsistensi  : lembek         Konsistensi  : lembek        
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
8. Kebiasaan waktu tidur
Sebelum hamil Saat hamil
 Tidur siang              Tidur siang
Lama              : 25 menit/hari                         Lama : 35 menit/hari
Keluhan          : tidak ada                               Keluhan : tidak ada
 Tidur malam                      Tidur malam
Lama             : 5-6 jam/hari                           Lama : 6-7 jam/hari
Keluhan       : tidak ada                               (bangun tidur)
Keluhan : pasien mengatakan
“saat mendekati masa persalinan
tidur saya terganggu karena ada
rasa ingin bangun untuk buang
air kencing”.

C. DATA UMUM OBSTETRIK

1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( ) tidak ( √ )
2. Status obstetrikus
G2P1A0 Usia kehamilan: 37 minggu
3. HPHT: 09 Juli 2017, HPL: 17 April 2018
 4. Jumlah anak di rumah
No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
Kelamin saat ini Anak
1 Laki-laki Spontan 3,2 kg Baik 4 tahun
5. Mengikuti kelas prenatal YA ( ), TIDAK ( √ )
- Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: 12 kali di puskesmas Ngesrep
- Nasehat ANC yang diberikan:
Saat memasuki trimester III pasien disarkan untuk mengurangi aktivitas yang
berat, perbanyak istirahat, dan nutrisi untuk ibu hamil dipenuhi. Menyiapkan
persiapan lahir.
6. Masalah kehamilan sekarang
Pasien mengatakan “saat hamil selama ini tidak terjadi gangguan dalam
kehamilannya”.
- Apakah pernah menggunakan KB?
Pasien mengatakan”pernah memakai KB PIL”.
- KB apa yang akan di pakai setelah melahirkan:
Pasien mengatakan “mau menggunakan jenis KB susuk”.

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules-mules/ kontraksi sejak tanggal 16 April 2018, jam 22.00
Mulai mengeluarkan lendir darah pada tanggal 17 April 2018, jam 02.50
2. Keadaan kontraksi:
HIS/Kontraksi : 3-4 x /10 menit
Durasi : 28 detik
3. DJJ : 136 x/memit
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
b. Lingkar lengan : 26 cm
c. Tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg, Nadi: 92 x/menit, Suhu tubuh: 36.90C ,Pernafasan: 22
x/menit
d. Kulit kepala
- Inspeksi : tidak ada luka
- Palpasi : tidak ada benjolan
 e. Rambut
- Inspeksi : pendek, hitam, lurus
f. Muka
- Inspeksi : muka berbentuk bulat
g. Mulut
- Inspeksi : tidak kering, pecah-pecah
h. Telinga
- Inspeksi : bersih, tidak ada serumen
i. Hidung
- Inspeksi : bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret
j. Leher
- Inspeksi : tidak ada pembesaran tiroid
k. Dada
- Paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
l. Payudara
Puting susu bila dipincit keluar kolostrom Ya ( √ )
m. Pemeriksaan abdomen
1) Tinggi fundus uteri 30 cm
2) Leupold ke I : tinggi fundus uteri 30 cm teraba bagian kepala di fundus
3) Leupold ke II: bagian kanan teraba tegang seperti papan (punggung), dan
bagian kiri teraba kecil seperti kaki.
4) Leupold ke III: kepala teraba sudah masuk PAP tidak dapat digerakkan
5) Leupold ke IV: kepala sudah masuk PAP
6) Kesimpulan Leupold:
Letak kepala bayi sudah tidak dapat digerakkan dan sudah masuk PAP,
Punggung sebelah kanan sudah teraba, terdapat bayi tunggal.

n. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki : Oedema, TIDAK (√ )
 Varises pada kaki : TIDAK (√ )
Kekakuan pada sendi kaki : TIDAK (√)
o. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan VT (Vaginal touch) pertama dilakukan jam 00.30 kedua 02.00
Pembukaan: saat pasien masuk terjadi pembukaan I
Ketuban : ketuban pecah jam 03.10

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM:

Tanggal       : 12/04/2018      Pukul     : 09.00 WIB
HB                : 12 gr%
Protein urine : (-)
Golongan darah  : B
Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan
Ny. W, G2P1A0, Hamil atern dengan inpartu kala I,
Fase: laten dengan letak: memanjang
Presentasi: kepala difergen, posisi presentasi kepala bayi sudah masuk PAP bagian,
janin tunggal hidup ( √ ).

F. DATA PSIKO SOSIAL

1. Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp1.500.000,00
2. Setiap bulan menabung Rp 300.000,00
3. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini
Pasien mengatakan “ saat bahagia karena akan mempunyai anak ke 2, tapi saya
juga merasa takut dalam proses persalinan ini walaupun sudah mengalami proses
persalinan sebelumnya”.
4. Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang
Suami pasien mengatakan “saya juga senang karena saya akan memiliki putra
kedua dan menjadi pemimpin di dalam keluarga kecil ini”.
5. Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang di
kehendaki ibu dan suami
Pasien mengatakan “ akan menerima apapun jenis kelamin pada calon anak saya”.
G. Analisa Data
No. Data Fokus Problem Etiologi
1 Data Subyektif: Nyeri Adanya kontraksi
- Pasien mengatakan nyeri
P: kontraksi
Q: rasa nyeri seperti kram
R: nyeri perut bagian bawah, menyebar ke punggung & paha
S: skala 6
T: hilang timbul
Data Obyektif:
- Keadaan kontarksi
HIS/Kontraksi : 3 x/10 menit
Durasi : 26 detik
DJJ : 136 x/memit

2 Data Subyektif: Kecemasan proses persalinan

- Pasien mengatakan merasa cemas dalam proses persalinan ini
Data Obyektif:
- Pasien terlihat tidak nyaman
- Tanda-tanda vital
TD: 120/00 mmHg ,Nadi: 92 x/menit, Suhu tubuh: 36,90C
Pernafasan: 22 x/menit

H. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan adanya kontraksi
2. Kecemasan berhubungan dengan proses persalinan

I. Intervensi
 Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Tanggal Keperawatan
Rabu Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi ekspresi klien dan kaji tingkat
17 April berhubungan 30 menit diharapkan nyeri klien nyeri klien
2018 dengan adanya berkurang dengan kriteria hasil: 2. Anjurkan klien makan/minum
kontraksi 1. Klien dapat menggunakan teknik 3. Anjurkan klien miring kiri
dalam mengontrol nyeri 4. Ajarakan teknik relaksasi
2. Klien tampak rileks diantara
kontraksi
Rabu Kecemasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Orientasikan pasien terhadap lingkungan, staf
17 April berhubungan selama 30 menit diharapakan rasa cemas dan prosedur. Berikan informasi tentang
2018 dengan proses akan berkurang, dengan kriteria hasil: perubahan fisiologis dan psikologis dalam
persalinan 1. Klien mengungkapkan kesadaran akan persalinan sesuai dengan kebutuhan
perasaan dan penyebab Ansietas 2. Kaji tingkat dan penyebab kecemasan,
2. Mengidentfikasi cara untuk ketidksiapan menghadapi kelahiran bayi, latar
menurunkan atau menghilangkan belakang budaya
Ansietas 3. Monitor tekanan darah dan nadi
3. Melaporkan Ansietas berkurang 4. Monitor pada kontraksi uterus: laporkan
4. Terlihat rileks, dan dapat tidur atau kalau ada kesalahan
istirahat dengan benar. 5. Anjurkan pasien untuk mengkomunikasikan
perasaannya, harapnnya dan ketakutannya.
6. Demonstrasikan metode pernapasan dan
rileksasi.

J. Implementasi
Tanggal Jam No.Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
Rabu 01.30 1,2 1. Mengkaji tingkat nyeri klien Data Subyektif:
17 April 2. Mengkaji tingkat dan penyebab kecemasan, ketidksiapan - Pasien mengatakan saya takut
2018 menghadapi kelahiran bayi. dalam proses persalinan ini
3. Mendemostrasikan metode pernapasan (relaksasi nafas - Pasien mengatakan nyeri
dalam). P: kontraksi
Q: rasa nyeri seperti kram
R: nyeri perut bagian bawah,
menyebar ke punggung &
paha
S: skala 6
T: hilang timbul
Data Obyektif:
- Pasien tampak cemas,
gelisah
- Pasien kooperatif, mampu
mengikuti teknik relaksasi
nafas dalam
Rabu 02.10 1,2 1. Monitor tanda-tanda vital Data Subyektif:
17 April 2. Monitor pada kontraksi uterus - Pasien mengatakan perut
2018 berkontraksi
Data Obyektif:
- Keadaan kontraksi:
HIS/Kontraksi: 3 x/10 menit
Durasi : 26 detik
DJJ : 136 x/menit
- Tanda-tanda vital
TD: 120/70 mmHg ,Nadi:
92 x/menit, Suhu tubuh:
36,90C Pernafasan: 22
x/menit.
Rabu 02.20 1,2 1. Menganjurkan klien makan/minum Data Subyektif:-
 Tanggal Jam No.Dx Tindakan Keperawatan Respon Klien Paraf
17 April 2. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Data Obyektif:
2018 - Pasien terlihat mendengarkan
dan memperhatikan
02.45 1 1. Memonitor tanda-tanda vital Data Subyektif:
2. Monitor pada kontraksi uterus - Pasien mengatakan saya masih
merasa takut, lemas
Data Obyektif:
- Pasien terlihat lemas udah
tidak kuat untuk bertenaga
mengedan
- Hasil VT masih pembukaan I
- Tanda-tanda vital
TD: 130/80 mmHg ,Nadi: 97
x/menit, Suhu tubuh: 370C
Pernafasan: 23 x/menit.

K. Evaluasi
Hari, No. Catatan Perkembangan Paraf
tanggal / Dx
Jam
Rabu 1 Subyektif:
17 April - Pasien mengatakan perut saya masih terasa nyeri, dan tidak ada tenaga untuk mengejan
2018 - Kontraksi
11.00 Q: rasa nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri perut bagian bawah, menyebar ke punggung & paha
S: skala 5
T: hilang timbul
Obyektif:
- Keadaan kontraksi:
HIS/Kontraksi: 3 x/10
Durasi : 28 detik
DJJ : 140 x/memit
Hasil VT masih pembukaan II
Assessment : Masalah teratasi sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi

2 Subyektif:
Pasien mengatakan saya merasa lemas
Obyektif:
- Tanda-tanda vital :
TD: 130/80 mmHg, Nadi: 97 x/menit, Suhu tubuh: 370C Pernafasan: 23 x/menit.
Assessment : Masalah teratasi sebagian
Planning : Lanjutkan intervensi